Разделы:
Зарубежный опыт
Лечение депрессии у взрослых
Со времени введения в практику в конце 50х годов ингибиторов моноаминоксидазы (ИМАО) и трициклического антидепрессанта (ТЦА) имипрамина прошло немало времени, появилось много других антидепрессивных средств. В настоящее время насчитывается около 35 препаратов разных классов, доступных по всему миру. Интенсивно исследовались действия всех этих медикаментов на течение депрессии, и каким образом они могут изменить естественное протекание данного расстройства. Нижеприведенный материал представляет обзор дополнений к практическому руководству по лечению депрессии у взрослых(«Depression: the treatment and management of depression in adults»), опубликованных Национальным центром сотрудничества в сфере охраны психического здоровья (NICE) в октябре 2009 г., в которых представлены последние данные по этим вопросам.
Фармакотерапия депрессии у взрослых
Степень тяжести депрессии, при которой антидепрессивные препараты всегда эффективнее плацебо, еще плохо изучена. Однако чем тяжелее симптомы, тем больше польза антидепрессантов (Anderson et al., 2008; Kirsch et al., 2008). Их обычно рекомендуют в качестве первой линии лечения для пациентов, у которых депрессия имеет умеренную тяжесть. Приблизительно у 20% пациентов этой группы отмечается положительный результат при отсутствии терапии, у 30% – ответ на плацебо, 50% отвечают на лечение антидепрессантами (Anderson et al., 2008).
Систематические обзоры, в которых использованы метаанализы, указывают на то, что антидепрессанты, рассматриваемые по отдельности или по классам, более эффективны, чем плацебо, или одинаково эффективны (Gartlehner et al., 2008; Cochrane Database of Systematic Reviews; NICE, 2004a). Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) при передозировке значительно безопаснее, чем ТЦА, лучше переносятся больными, чем антидепрессанты других классов, их генерические препараты наиболее доступны. В первой редакции данного руководства СИОЗС рекомендованы в качестве первой линии лечения депрессии умеренно тяжелой степени тяжести.
Однако существует обеспокоенность по поводу побочных эффектов при кратковременном и длительном лечении антидепресантами, что ограничивает терапию депрессии. Большинство побочных эффектов антидепрессантов зависят от дозы. Класс СИОЗС ассоциируется с головной болью, желудочнокишечными нарушениями, относительно большей способностью, чем другие антидепрессанты, вызывать сексуальные дисфункции, гипонатрийемию и желудочнокишечные кровотечения. ТЦА оказывают антихолинергическое действие, чаще, чем другие антидепрессанты, приводят к сердечнососудистым побочным эффектам, в том числе, гипотензии, тахикардии и пролонгации интервала QT. Венлафаксин переносится лучше, чем ТЦА, но не лучше, чем СИОЗС. Некоторые общие побочные эффекты антидепрессантов включают тошноту, которая обычно проходит в первую неделю лечения, хотя у некоторых пациентов такие эффекты, как антихолинергическое действие и сексуальные дисфункции, имеют стойкую тенденцию.
Лечение антидепрессантами связано с повышенным риском суицидальных идей и действий, в частности, у лиц молодого возраста, поэтому рекомендуется обязательно предупреждать таких пациентов о данном побочном действии в первые недели лечения, уведомлять их о том, как искать помощь, если таковая потребуется. Хотя относительный риск суицидальных идей и действий при приеме антидепрессантов может превышать уровни, которые наблюдаются в группе больных, принимающих плацебо, их абсолютный риск остается очень низким. Наилучшим способом профилактики суицидальных идей является лечение депрессии.
В настоящее время существует большая доказательная база разнообразных стратегий повышения эффективности терапии пациентов, у которых отсутствует эффект от начатого лечения. Стратегии включают в себя повышение дозы, переход на другой антидепрессант, его комбинацию, например, с литием или другим антидепрессивным препаратом, антипсихотиком II поколения или гормонами щитовидной железы.
Дополнительное использование психологических видов терапии, например, когнитивноповеденческой, также поддерживает доказательная база.
Продолжительность нелеченного депрессивного эпизода составляет около 6 месяцев (Angst & Preisig, 1995; Solomon et al., 1997). С учетом высоких уровней рецидивов после прекращения приема антидепрессанта в настоящее время рекомендуется продолжать его прием, как минимум, в течение 6 месяцев (12 месяцев – у лиц пожилого возраста) и дольше, если присутствуют факторы высокого риска рецидива.
Уровень рецидивов ниже, если поддерживающее лечение продолжается в той же дозе, которую применяли в активной фазе заболевания. Поддерживающая медикаментозная терапия рекомендуется также пациентам с рецидивом депрессии (NICE, 2004a). Доказано, что высокий риск рецидива депрессии наблюдается у лиц с резидуальными депрессивными симптомами, и современная практика состоит в дальнейшем продолжении лечения таких больных.
Все антидепрессанты могут вызывать рикошет симптомов, наиболее проблематичны в этом отношении препараты с коротким периодом полужизни, что необходимо учитывать в клинической практике.
Распространенность назначения антидепрессантов
Чтобы повысить информированность населения и улучшить лечение, в 1992 г. Королевский колледж психиатров начал кампанию «Ликвидация депрессии» (Vize & Priest, 1993). За год было выписано 9,9 млн рецептов на антидепрессанты общей стоимостью 18,1 млн фунтов стерлингов. Однако проведенное в 1995 г. эпидемиологическое исследование выявило, что лечение оставалось субоптимальным (Lepine et al., 1997). Лишь трети лиц с рекуррентным депрессивным расстройством назначали медикаменты, но не всегда антидепрессанты.
На протяжении последних 15 лет в Англии постепенно увеличивался отпуск антидепрессантов по рецептам. В 2008 г. за три месяца (апрель – июнь) было выписано 4,5 млн рецептов на СИОЗС (почти половина из них – на циталопрам), более 2,5 млн рецептов на ТЦА (больше половины – на амитриптилин) и более 1 млн рецептов на другие антидепрессанты (в подавляющем большинстве – на венлафаксин и миртазапин). Хотя число выписанных рецептов растет, затраты на приобретение антидепрессантов падают, что обусловлено большой доступностью генерических препаратов.
Доза
Для сравнения за эффективную дозу ТЦА (за исключением лофепрамина) обычно принимают 125 мг и выше, а также лицензированные дозы СИОЗС. Принято считать, что ответ при приеме ТЦА отчасти зависит от дозы, но это не было продемонстрировано для СИОЗС. СИОЗС обычно рекомендуют в эффективной дозе. Лишь 13,1% назначений ТЦА находятся в пределах эффективных доз по сравнению с 99,9% назначений СИОЗС (Donoghue et al., 1996). Дальнейшее изучение показало, что 78% принимавших ТЦА пациентов никогда не использовали их в эффективной дозе по сравнению с 8% применявших СИОЗС (MacDonald et al., 1996). Подобная практика назначений ТЦА наблюдалась в различных странах мира (Donoghue, 2000; Donoghue & Hylan, 2001).
Продолжительность лечения
Исследование, в котором изучали назначение ТЦА и СИОЗС врачами общей практики 16 204 пациентам, показало, что лишь треть из тех, кому были назначены СИОЗС, и 6% принимавших ТЦА использовали препараты адекватный период лечения (Dunn et al., 1999). Авторы адекватным периодом терапии считали 20 дней на протяжении 6 месяцев после постановки диагноза.
Проблемы интерпретации результатов рандомизированных клинических исследований
В рандомизированные клинические исследования (РКИ) пациенты распределяются случайным образом для того, чтобы контролировать систематичность изменений. Первичная эффективность устанавливается на основании контролируемых плацебо РКИ. В настоящее время ответ на плацебо не рассматривается как естественное течение расстройства без лечения, поскольку пациент регулярно посещает своего врача, получает поддержку и заинтересован в собственном благополучии. В некоторых испытаниях больным позволено обращаться к врачу в любое время, чтобы сообщать о проблемах. Это и является своего рода лечением, и почти 30% пациентов отвечают на плацебо в течение 6 недель (Walsh et al., 2002).
Лица с тяжелой депрессией – наименее подходящие для РКИ, несмотря на то, что у них можно отметить настоящий ответ на медикаментозную терапию (Angst, 1993; Khan et al., 2002). Клиницисты ставят под сомнение то, что можно позволить пациенту с суицидальными идеями или тяжелыми проявлениями депрессии находиться в неактивной фазе лечения.
Обычно 2035% пациентов, зачисленных в РКИ, не завершают исследование, либо потому что сами прекращают лечение, либо изза предосторожности клинициста (Stassen et al., 1993). Таким образом, представляются данные лишь тех, кто закончил терапию, а не всех, кто имел намерение лечиться.
Пациенты в РКИ могут быть нерепрезентативны для всех больных в клинической практике, поскольку их набирают через рекламные объявления, оплачивают участие в испытаниях (Greist et al., 2002; Thase, 2002). В натуралистическом исследовании STAR*D только 22% пациентов соответствовали обычным критериям отбора для III фазы клинических испытаний (Wisniewski et al., 2009). Зачисленные в испытания больные часто мотивированы бесплатным получением препарата.
Большинство испытаний находятся под влиянием производителей препаратов. Было показано, что уровни положительных эффектов спонсорского препарата могут быть в четыре раза выше по сравнению с независимыми исследованиями (Lexchin et al., 2003). Кроме того, в журналах есть тенденция публиковать исследования с позитивными результатами (Kirsch & Scoboria, 2001; Melander et al., 2003); серьезным предубеждением при этом может быть тот факт, что одни и те же пациенты появляются в нескольких публикациях.
Несмотря на недостатки РКИ, других альтернатив использованию их данных немного, поскольку другие методы оценки эффективности не разработаны. Большинство рекомендаций основаны на данных РКИ, поэтому их следует внимательно рассматривать для применения в повседневной практике.
Сравнение антидепрессантов с плацебо
Убедительны доказательства того, что СИОЗС намного эффективнее, чем плацебо, в достижении 50%ного снижения оценок депрессии при умеренной и тяжелой депрессии. Есть ряд доказательств подобного эффекта при легкой депрессии. Подобное наблюдалось и в более продолжительных испытаниях. Эти результаты следует принимать с осторожностью по причине публикационной предубежденности (исследования со статистически значимыми данными имеют большую вероятность публикации, чем те, в которых данные незначимы).
СИОЗС вызывают больше побочных эффектов, чем плацебо, поэтому на ранних стадиях испытания пациенты завершают лечение. ТЦА превосходят плацебо по эффективности и схожи по уровням завершения испытаний. Однако они чаще приводят к прекращению лечения изза вызываемых ими побочных эффектов.
Доказано, что антидепрессанты более эффективны, чем плацебо, однако хуже воспринимаются пациентами и вызывают больше побочных эффектов. Существует ряд доказательств, что СИОЗС менее эффективны у лиц с легкими симптомами. Предыдущее руководство рекомендовало не назначать антидепрессанты при легких депрессиях, что было основано на низком отношении показателя польза – риск, однако их использование следует рассматривать, если симптомы остаются стойкими после применения других интервенций, и у тех пациентов, у которых в анамнезе была умеренная или тяжелая депрессия. С учетом этих доказательств рекомендации были пересмотрены, и антидепрессанты, которые не превосходят плацебо при подпороговых симптомах депрессии, могут быть эффективны при стойких (хронических) подпороговых симптомах (дистимии). Эта рекомендация также касается ТЦА.
Фармакологические вмешательства
В данном разделе проведен анализ использования определенных антидепрессантов при лечении депрессии.
Трициклические антидепрессанты
ТЦА используют для лечения депрессии более 40 лет. В настоящее время в Великобритании доступны девять ТЦА. Полагают, что их терапевтическое воздействие обусловлено торможением обратного захвата трансмиттеровмоноаминов в пресинаптическом нейроне, что таким образом увеличивает норадренергическую и серотонинергическую нейротрансмиссию. Хотя ТЦА блокируют обратный захват обоих аминов, они различаются по своей избирательности, например, кломипрамин является серотонинергическим препаратом, имипрамин – норадренергическим.
В различной степени все ТЦА способствуют развитию антихолинергических побочных эффектов (сухости во рту, нечеткости зрения, запорам, задержке мочи, повышению потоотделения), седации и ортостатической гипотензии. В связи с данными побочными явлениями начинать лечение следует с малых дозировок и медленно их повышать. У многих пациентов не удается достичь терапевтической дозы, поскольку они не переносят побочных эффектов или клиницисты недостаточно повышают дозу препарата.
Все ТЦА, за исключением лофепрамина, при передозировке могут вызывать судороги или аритмии. Эти токсические эффекты плохо переносятся пациентами, что за последнее десятилетие привело к снижению их применения в Великобритании. ТЦА одинаково эффективны в сравнении с другими антидепрессантами, однако хуже переносятся, в частности, амбулаторными пациентами.
Хотя амитриптилин не был первым ТЦА и имеет побочные эффекты, он является наиболее часто назначаемым препаратом, стандартом, с которым сравнивается эффективность и переносимость новых антидепрессантов. Амитриптилин не намного эффективнее, чем другие антидепрессанты, его потенциальная польза лишь незначительно превышает неудовлетворительную переносимость (Barbui & Hotopf, 2001). Эффективность амитриптилина более заметна у стационарных пациентов (Anderson et al., 2000).
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
СИОЗС блокируют обратный захват серотонина пресинаптическим нейроном, повышая таким образом нейротрансмиссию. Они избирательно тормозят захват серотонина, но не являются серотонинспецифическими. Ряд препаратов этого класса в некоторой степени тормозят захват норадреналина и/или дофамина.
Как класс они ассоциируются с менее выраженными антихолинергическими эффектами и редко приводят к ортостатической гипотензии или седации. Обычно при их назначении не требуется постепенного повышения доз, менее вероятно, что они будут назначены в подпороговых терапевтических дозах. СИОЗС относительно хорошо переносятся, одинаково эффективны по сравнению с другими антидепрессантами. Они рекомендованы лицам с суицидальными намерениями, что обусловлено их безопасностью при передозировке. У СИОЗС меньше выражены кардиотоксические эффекты. Эти преимущества привели к тому, что их стали использовать в качестве антидепрессантов первой линии, которые хорошо переносятся.
Самым проблематичными побочными действиями этого класса препаратов являются тошнота, диарея и головная боль. Флувоксамин, флуоксетин и пароксетин считаются мощными ингибиторами различных цитохромов – метаболических ферментов печени (Mitchell, 1997), что значительно проявляется при взаимодействии со многими лекарственными средствами. Сертралин менее проблематичен в этом отношении, хотя влияние на ингибирование ферментов зависит от дозы, циталопрам и эсциталопрам сравнительно безопасны.
Между СИОЗС существуют важные отличия (Anderson & Edwards, 2001), которые перечислены ниже.
Циталопрам. До появления эсциталопрама, циталопрам считался наиболее селективным из СИОЗС. У животных один из его метаболитов был кардиотоксичным (Van der Burght, 1994), в высоких дозах вызывал судороги (Boeck et al., 1982).
Эсциталопрам. Циталопрам – рацемическая смесь s и rциталопрама. По силе торможения обратного захвата серотонина эсциталопрам (sциталопрам) в 100 раз превосходит rциталопрам. Сведения о том, что эсциталопрам в дозе 10 мг одинаково приемлем, как и циталопрам по 20 мг, подтверждают: эсциталопрам в значительной, возможно, в полной степени отвечает за антидепрессивный эффект циталопрама (Waugh & Goa, 2003). При лечении депрессии эсциталопрам превосходит плацебо, в дозе 20 мг он более эффективен, чем в дозе 10 мг. Он несколько лучше переносится по сравнению с другими СИОЗС, за исключением сертралина. Эсциталопрам более эффективен, чем другие антидепрессанты со статистически значимыми отличиями, при сравнении с другими СИОЗС, но не с антидепрессантами (дулоксетином, венлафаксином, бупропионом). Однако значимость этих отличий не столь велика, чтобы быть клинически важной. Многие пациенты жалуются на высокую цену препарата, которая сравнительно высока по сравнению с доступными генериками антидепрессантов.
Флуоксетин. Этот препарат меньше ассоциируется с возникновением тошноты, чем флувоксамин, но характеризуется более высокой частотой высыпаний. У флуоксетина более продолжительный период полужизни, что может вызывать проблемы при переходе на другой антидепрессант, однако его преимуществом является то, что он редко вызывает рикошет симптомов.
Флувоксамин. Это первый из доступных сегодня СИОЗС на рынке Великобритании. При его приеме более высокая частота возникновения тошноты, чем у других СИОЗС, поэтому его назначение не так широко распространено.
Пароксетин. Данный перепарат вызывает повышенное потоотделение, седацию, сексуальные дисфункции и более серьезные проблемы при отмене, чем другие СИОЗС.
Сертралин. Данный СИОЗС хорошо переносится пациентами. Прием этого препарата, в отличие от других СИОЗС, требует постепенного повышения дозы во время лечения (Gregor et al., 1994).
Ингибиторы моноаминоксидазы
Терапевтический эффект ИМАО обусловлен тем, что они необратимо связываются с МАО – ферментом, который отвечает за распад трансмиттеровмоноаминов (норадреналина и серотонина). В результате этого увеличивается нейротрансмиссия. Первый необратимый ИМАО стал доступен в Великобритании около 50 лет назад.
Все ИМАО способны вызывать гипертонический криз при употреблении с пищей тирамина, который метаболизируется МАО (Merriman, 1999), или приеме препаратов, увеличивающих трансмиссию моноаминов (Livingstone & Livingstone, 1996). Такая пища и медикаменты должны быть исключены, по крайней мере, на 14 дней после окончания приема ИМАО. Обратимые ИМАО, вероятно, реже приводят к гипертоническим кризам, и ограничений в диете не требуется. В Великобритании лицензирован лишь один обратимый ИМАО – моклобемид.
Ограничения в диете, возможность серьезных лекарственных взаимодействий и доступность безопасных антидепрессантов привели к тому, что ИМАО назначают редко, даже пациентам стационаров. Однако ИМАО часто упоминаются в литературе как антидепрессанты, эффективные при лечении атипичных депрессий.
Моклобемид. Это обратимый селективный ингибитор МАОА. Он превосходит другие традиционные ИМАО (которые необратимо блокируют МАОА и МАОВ), так как не требует ограничений в диете, у него короче период выведения из организма при необходимости перехода к приему другого антидепрессанта. Моклобемид хорошо переносится пациентами, при его приеме редко возникают антихолинергические побочные эффекты, увеличение массы тела и ортостатическая гипотензия. Ряд доказательств указывает на большую эффективность моклобемида в сравнении с плацебо, но переносимость его хуже. Доказано, что он обладает той же эффективностью, что и другие антидепрессанты (ТЦА и СИОЗС). Пациенты одинаково переносят и принимают его, как и СИОЗС. Имеются серьезные доказательства того, что при приеме моклобемида больные реже прекращают исследования по причине побочных эффектов, чем пациенты, принимающие ТЦА.
Фенелзин. Это один из наиболее хорошо переносимых ИМАО. Его побочные эффекты включают гипотензию, сонливость, головокружение, сухость во рту и запор, с его приемом связана гепатотоксичность. Есть ряд доказательств, что эффективность терапевтического ответа этого препарата превосходит таковую других антидепрессантов. Такие данные, возможно, объясняются тем, что препарат испытывали на пациентах, которые страдали атипичной депрессией. К окончанию исследований оценки не имели отличий в двух группах участников испытаний с атипичной депрессией. Эти результаты получены только при сравнении с ТЦА, сравнения с СИОЗС малочисленны и недостаточны для того, чтобы сделать определенные выводы.
Антидепрессанты III поколения
Антидепрессанты III поколения появились на рынке после СИОЗС. Они разработаны с целью расширения механизма действия (влияния не только на серотонин), чтобы повысить эффективность без побочных эффектов, характерных для ТЦА.
Дулоксетин. Данный препарат схож с венлафаксином, он блокирует обратный захват как серотонина, так и норадреналина, а также слабо тормозит обратный захват дофамина. Прием дулоксетина вызывает головную боль, может повышать артериальное давление. Это один из немногих антидепрессантов, который проверяли в испытаниях при участии лиц пожилого возраста. Он доступен на рынке под двумя торговыми названиями одного производителя: первый лицензирован, прежде всего, для лечения депрессий, второй – острого недержания мочи. Вероятно, дулоксетин не имеет преимуществ перед другими антидепрессантами. К окончанию исследований при сравнении этого препарата с плацебо оценки мало отличались. Не отмечено различий при испытании лицензированной (60 мг) и более высоких доз, не выявлено преимуществ повышения дозы у тех, у кого наблюдали парциальный ответ. Общее качество доказательств было низким в некоторых популяциях пациентов в связи с малым количеством проведенных испытаний. С тех пор, как препарат появился на рынке, больные предъявляют жалобы на его стоимость, поскольку она более высокая, чем у доступных генериков других антидепрессантов.
Миртазапин. Это норадреналиновый и специфический серотониновый антидепрессант, который блокирует пресинаптические 2рецепторы норадреналина и серотонина, а также постсинаптические рецепторы серотонина – рецепторы 5HT2 (реже вызывает сексуальные дисфункции, но может усиливать симптомы обсессивнокомпульсивного расстройства) и 5HT3 (реже вызывает тошноту). С его приемом могут быть связаны увеличение массы тела и седация. Миртазапин не отличается от других антидепрессантов по методикам измерения эффективности, хотя в категориях достижения ремиссии статистически, но не клинически, имеет преимущества. Кроме того, миртазапин статистически превосходит СИОЗС в снижении выраженности депрессивных симптомов, но эти отличия клинически не значимы. Однако есть доказательства того, что пациенты принимают его лучше, реже прекращают лечение в ранние сроки по причине побочных эффектов, но не в случае, если такие эффекты уже возникали.
Ребоксетин. Это селективный ингибитор обратного захвата серотонина. Его побочные эффекты включают бессонницу, повышенное потоотделение, головокружение, сухость во рту, запор (Holm & Spencer, 1999). Ребоксетин снижает уровень калия в крови (ABPI, 2003). Для использования у лиц пожилого возраста не лицензирован. Ребоксетин превосходит плацебо и одинаково эффективен по сравнению с другими антидепрессантами при лечении депрессии. Однако доказательств, которые объясняют переносимость ребоксетина при сравнении с плацебо и другими антидепрессантами, недостаточно.
Венлафаксин. Это первый антидепрессант нового поколения с двойным действием. Он тормозит обратный захват как серотонина, так и норадреналина, подобно ТЦА. В стандартной дозировке 75 мг действует как СИОЗС, двойное действие проявляется в дозах 150 мг и выше. В более высоких дозах он блокирует обратный захват дофамина. Венлафаксин имеет спектр побочных эффектов, схожий с таковым у ТЦА и СИОЗС, повышает артериальное давление, характеризуется большой частотой рикошета симптомов, более токсичен, чем СИОЗС, при передозировке. Клинически эффективность венлафаксина (в любой дозе) особо не отличается от других антидепрессантов. Это же касается переносимости и приемлемости препарата у пациентов. Однако есть ряд доказательств, что больные, принимающие венлафаксин, прекращают лечение в ранние сроки по причине побочных эффектов, в частности, в дозе 150 мг (при сравнении с флуоксетином). При анализе условий лечения в небольшом исследовании у стационарных пациентов было показано превосходство эффективности венлафаксина над СИОЗС. В некоторых амбулаторных испытаниях продемонстрирована большая эффективность венлафаксина, но лишь в скорости ответа на лечение.
Экстракты травы зверобоя
В медицинской практике, в том числе для лечения депрессии, экстракты травы зверобоя используют на протяжении нескольких столетий. Эти нелицензированные средства в Великобритании можно приобрести в любом количестве в магазинах здорового питания и аптеках. Доступны несколько препаратов с различными брендовыми названиями. В Германии экстракты травы зверобоя лицензированы для лечения депрессии.
Известно, что в состав экстракта травы зверобоя входит около десяти компонентов, которые обусловливают его фармакологическое действие (Linde & Mulrow, 2004), но точный механизм его неизвестен. Из побочных эффектов описана способность вызывать фотосенсибилизацию. Экстракты травы зверобоя превосходят по эффективности плацебо как при умеренных, так и при тяжелых депрессиях. Отмечается, что отсутствуют отличия между экстрактами травы зверобоя и другими антидепрессантами при умеренных депрессиях и наблюдается меньший ответ при лечении тяжелых депрессий.
Хотя эффективность экстрактов зверобоя сравнима с плацебо и уступает антидепрессантам, в частности трициклическим, они лучше воспринимаются пациентами, а именно, при сравнении с ТЦА; на ранних этапах испытаний больные реже прекращают их прием и реже завершают исследование.
Изменения в лечении при отсутствии улучшений
Следует учесть, что начало действия антидепрессантов приходится на 24ю неделю. В настоящее время признаны некорректными данные некоторых клинических испытаний, указывавших на немедленное улучшение, которое может наступить сразу после начала лечения.
В большинстве исследований выявлено, что улучшение (на 20% и более по шкалам Гамильтона или Монтгомери – Асберга) в первые две недели является предиктором хорошего ответа к окончанию исследования, что соответствует обычной клинической практике (Szegedi et al., 2009; Szegedi et al., 2003; Nierenberg et al., 1995; Nierenberg et al., 2000).
На уровень и степень улучшений может влиять частота наблюдений. Posternak и Zimmerman (2007) в систематическом обзоре 41 РКИ выявили, что еженедельное наблюдение на 26й неделе снижало оценки по шкале Гамильтона, менее частая оценка зависела от дозы. Это относилось к обеим частям исследований – как к группам пациентов, принимавших препарат, так и плацебо.
Таким образом, на ранних стадиях лечения большая роль принадлежит мониторингу. Ранний переход к другому медикаменту нередко приводит к тому, что улучшение не наступает, а препараты меняются по кругу. Преждевременное повышение дозы антидепрессанта связано с побочными эффектами и прекращением терапии (Bollini et al., 1999; Furukawa et al., 2002b). Запоздалое изменение лечения может увеличивать продолжительность депрессии и ее последствия.
Некоторые доказательства указывают, что повышение дозы СИОЗС у пациентов, которые не отвечают на лечение после 3 недель, не улучшает результаты к 6й неделе (Adli et al., 2005). Однако такой строгий критерий не позволяет судить о том, что улучшение не наступит вообще.
От доказательств к рекомендациям
Общий вывод состоит в том, что антидепрессанты имеют схожую эффективность, и выбор в большинстве случаев зависит от профиля побочных эффектов, предпочтений пациента и опыта предыдущего лечения, способности препарата вызывать симптомы рикошета и безопасности при передозировке. Не обнаружено преимуществ у антидепрессантов с двойным действием при сравнении с другими препаратами вообще и у дулоксетина и венлафаксина в частности. Растет число доступных генериков антидепрессантов, им пациенты отдают предпочтение изза более низкой стоимости.
Назначая антидепрессанты, клиницисты должны учитывать взаимодействия с другими препаратами у лиц, которые используют другие медикаменты.
Принимая во внимание то, что в исследованиях оценивали эффект на протяжении 8 недель, разработчики руководства считают, что клинически это реалистичная ситуация. Более частая оценка пациентов между 26й неделей лечения улучшает результат. Если после 2 недель эффект отсутствует, больного следует оценивать каждую неделю, рассмотреть изменение терапии на 34й неделе. Если ответ на лечение отсутствует к 6й неделе, следует изменить его.
Рекомендации по фармакотерапии депрессии у взрослых
1. Нельзя использовать антидепрессанты рутинным образом при лечении пациентов с подпороговыми депрессивными симптомами или легкими депрессиями изза неудовлетворительного соотношения риск – польза, но можно рассмотреть их применение у лиц с:
• умеренными или тяжелыми депрессиями в прошлом;
• проявлениями подпороговых симптомов, которые присутствуют продолжительное время (по крайней мере, 2 года);
• сохраняющимися подпороговыми депрессивными симптомами или легкой депрессией после проведения других вмешательств.
2. Существуют доказательства пользы приема экстракта травы зверобоя при легких и умеренных депрессиях, поэтому клиницисту следует:
• не рекомендовать их прием лицам, страдающим депрессиями, поскольку неизвестны адекватные дозировки, стойкость эффекта, вариации в составе препаратов и возможность взаимодействия с другими медикаментами (в том числе, с оральными контрацептивами, антикоагулянтами и антиконвульсантами);
• рассказать пациенту, страдающему депрессией, о свойствах различных препаратов и возможных взаимодействиях экстрактов травы зверобоя с другими лекарсвенными средствами.
3. Рассмотреть с пациентом, страдающим депрессией, варианты лечения:
• выбор антидепрессанта, в том числе любые его нежелательные побочные эффекты, например, возможные побочные действия и рикошет симптомов при прекращении приема, взаимодействие с другими медикаментами, соматические проблемы;
• эффективность и переносимость антидепрессантов, если пациент принимал их в прошлом.
4. Если приходится назначать антидепрессант, обычно следует начинать с генериков группы СИОЗС, поскольку они одинаково эффективны, как и другие антидепрессанты, имеют более предпочтительное соотношение риск – польза. Также следует принять во внимание следующее:
• СИОЗС ассоциируются с повышенным риском кровотечений, особенно у лиц пожилого возраста, принимающих другие препараты, которые разрушают слизистую оболочку кишечника или нарушают свертывание крови; в частности, рассмотреть назначение гастропротективных препаратов у лиц пожилого возраста, использующих нестероидные противовоспалительные средства или аспирин;
• способность взаимодействия с другими препаратами выше у флуоксетина, флувоксамина и пароксетина, чем у других СИОЗС;
• пароксетин в большей степени ассоциируется с рикошетом симптомов при прекращении приема, чем другие СИОЗС.
5. Назначая другие антидепрессанты, помимо СИОЗС, следует принимать во внимание:
• большую вероятность того, что пациент прекратит лечение по причине побочных эффектов, поэтому дозу венлафаксина, дулоксетина и ТЦА необходимо повышать постепенно;
• особые предостережения, противопоказания и мониторинг требуются для ряда препаратов: вероятность обострения сердечных аритмий и необходимость контроля артериального давления при приеме венлафаксина, гипертензии – венлафаксина и дулоксетина, ортостатической гипотензии и аритмий – ТЦА, необходимость гематологического мониторинга при приеме миансерина лицами пожилого возраста;
• необратимые ИМАО, например, фенелзин должен назначать только психиатр;
• не следует назначать дозулептин.
6. Лиц, начавших лечение антидепрессантами, у которых не наблюдается высокий риск суицида, следует осматривать с интервалом в 24 недели в первые три месяца и более длительными интервалами, если ответ на лечение удовлетворительный.
7. Если у пациента в начале терапии антидепрессантами развились побочные эффекты, необходимо собрать соответствующую информацию и рассмотреть одну из следующих стратегий:
• внимательно наблюдать за симптомами, чтобы определить, являются ли побочные эффекты легкими и приемлемыми для пациента;
• прекратить прием антидепрессанта или заменить другим препаратом, если это предпочитает больной;
• обсудить с пациентом кратковременное параллельное лечение бензодиазепинами в случае тревоги, ажитации и/или когда бессонница является проблематичной (за исключением лиц с хроническими симптомами тревоги); лечение бензодиазепинами не должно продолжаться более 2 недель, чтобы избежать развития зависимости.
8. Если депрессия не купируется после 24 недель лечения первым антидепрессантом, необходимо проконтролировать, принимает ли пациент препарат регулярно и в предписанной дозе.
9. Если ответ на лечение отсутствует или он минимален после 34 недель приема антидепрессанта в терапевтической дозе, усилить поддержку больного (например, еженедельные визиты или контакты по телефону), а также:
• повысить дозу, если в соответствии с инструкцией производителя препарата нет значительных побочных эффектов;
• перейти к другому медикаменту с учетом побочных эффектов и предпочтений пациента.
10. В случае некоторого улучшения к 4й неделе, продолжать лечение еще 24 недели, затем перейти на другой антидепрессант, если:
• ответ недостаточно адекватный;
• присутствуют побочные эффекты;
• пациент предпочитает изменить лечение.
Подготовил Станислав Костюченко
Окончание читайте в следующем номере.
Оригинальный текст документа читайте на сайте www. nice.org.uk
Окончание читайте в следующем номере.
Оригинальный текст документа читайте на сайте www. nice.org.uk
/thumbs/widget_no2010_8-27_3bb20cdc1c441d9148384b59b6ee44ad.jpg)
/thumbs/widget_no2010_7-26_faae3116d45c492222300c94a57c1098.jpg)
/thumbs/widget_no2010_6-25_33e23821c0a971c3d1e6fff455d81e98.jpg)
/thumbs/widget_no2010_5-24_adcffa97822b970874e697f370624d8c.jpg)
/thumbs/widget_no2010_4-23_1a1c4469fc1e679d65d2fa1121f64e36.jpg)
/thumbs/widget_no2010_3-22_ac4bec41eaea0d24d2cdf2358078b028.jpg)
/thumbs/widget_no2010_2-21_26a67a3843e3b3c9462fb5df2f48e1f1.jpg)
/thumbs/widget_no2010_1-20_c225e73586ff1de7e45ba870654495e0.jpg)
/thumbs/widget_nn24_8-153_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_7-152_titul-1.jpg)
/thumbs/widget_nn24_5-6-151_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_4-150_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_3-149_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_2-148_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_1-147_titul-1.jpg)
