Разделы:
Лекция
Современные аспекты хирургического лечения эпилепсии
Освещая современную проблему хирургического лечения эпилепсии, необходимо акцентировать внимание на алгоритме проведения диагностических процедур больным, которые являются потенциальными кандидатами для такого вида терапии. Цель хирургических вмешательств – полное прекращение эпилептических припадков или значительное снижение их частоты и выраженности, улучшение качества жизни больных, создание условий для социальной и педагогической их адаптации. Данные современной литературы указывают, что чем раньше от момента установления фармакорезистентности проведено хирургическое вмешательство, тем лучше результаты лечения. Такое положение объясняется тем, что на раннем этапе болезни удается более эффективно остановить его прогрессирующее течение, нивелировать или затормозить воздействие эпилептического процесса на формирование когнитивных, моторных и других нарушений [10]. В настоящее время рекомендуемым сроком рассмотрения вопроса относительно хирургического лечения при эпилепсии являются 1,52 года адекватной, но безуспешной специфической медикаментозной терапии. В случаях диагностирования симптоматической фармакорезистентной эпилепсии вследствие локального очагового поражения головного мозга (малодифференцированные опухоли, артериовенозные мальформации, каверномы, медианный височный склероз, арахноидальные кисты и др.) хирургические вмешательства рекомендовано проводить в более ранние сроки. Следует отметить, что длительное течение заболевания значительно повышает риск внезапной непредвиденной смерти, которая отмечается в 110 случаях на 1 тыс. больных эпилепсией. Особенно высоки эти показатели у пациентов с фармакорезистентной формой эпилепсии [42].
Перед операцией проводят детальное инструментальное обследование с использованием современных нейрофизиологических и нейровизуализационных методик, которые позволяют наиболее четко локализовать очаг эпилептической активности и пути распространения патологической электрической импульсации. Среди электрофизиологических методов ведущим в планировании хирургической тактики является видеоэлектроэнцефалография, которая может длиться от нескольких дней до нескольких недель в зависимости от частоты эпилептических припадков, их однотипности. Если у пациента все припадки одинаковые, достаточно зафиксировать несколько эпиприступов, чтобы определиться с синдромологическим диагнозом и дальнейшей лечебной тактикой. При наличии полиморфных припадков необходимо, чтобы каждый случай был зафиксирован несколько раз [6, 38].
Для диагностики эпилепсии разработаны и используются инвазивные электрофизиологические методики регистрации электрической активности с помощью сфеноидальных электродов и электродов овального отверстия, а также субдуральных и глубинных внутримозговых электродов. В некоторых случаях применяют интраоперационную кортикографию. Инвазивные электрофизиологические методики позволяют установить локализацию эпилептического очага в пределах одного полушария. В большинстве случаев инвазивные методики используют у больных с вневисочной эпилепсией [25, 41].
Базовый нейрорентгенологический метод при эпилепсии – магнитнорезонансная томография (МРТ). Этот метод позволяет выявить и локализовать структурные повреждения головного мозга, которые могут быть причиной эпилептических припадков. В каждом случае дооперационное обследование должно включать проведение МРТ головного мозга, при этом особое внимание необходимо обращать на исследование медиальных отделов височной доли, которая чаще других поражается при эпилепсии. МРТобследование больных эпилепсией необходимо проводить по специальному протоколу, который включает проведение сканирования перпендикулярно к оси гиппокампа толщиной срезов не более 2,0 мм. Исследование проводится в Т2WIрежиме и режиме подавления сигнала от жидкости (FLAIR), а также изображения протонной плотности. При подозрении на опухолевый характер патологического процесса необходимо проводить МРТисследование с контрастным усилением. Следует отметить, что при увеличении мощности МРТаппарата вероятность выявления патологических изменений возрастает. Недавние испытания показали, что использование МРТаппарата мощностью 3 Тесла позволило выявить очаговые структурные поражения у 65% больных, у которых ранее при проведении МРТ на аппарате меньшей мощности никаких патологических изменений не выявлено [19].
К новейшим дополнительным диагностическим методикам относятся позитронная эмиссионная компьютерная томография (ПЭТ), однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ), субтракция иктальной ОФЭКТ с МРТ (SISСOM), а также МРТ, МРТспектроскопия, функциональная МРТ и магнитная электроэнцефалограмма [24, 27, 44]. Эти методики используются в случаях, когда нет возможности установить латерализацию эпилептического фокуса и его локализацию в пределах одного полушария с помощью неинвазивных электрофизиологических методик. В определенных случаях эти технологии позволяют ограничить применение инвазивных диагностических процедур [11, 49].
Хирургическое лечение эпилепсии развивается по двум основным направлениям. Первое – классические резекционные операции, второе – функциональные или паллиативные вмешательства. К резекционным операциям относятся передняя височная лобэктомия, селективная амигдалогиппокампэктомия, топэктомия, гемисферэктомия.
Целью резекционных операций является, вопервых, удаление первичного эпилептогенного фокуса, включая зону морфологического поражения, вовторых – отключение эпилептогенного фокуса от других структур мозга, которые принимают активное участие в распространении эпилептической активности, даже при неполном удалении первичного фокуса, а втретьих – уменьшение общего числа нейронов с измененной биоэлектрической активностью.
Передняя височная лобэктомия является наиболее частым хирургическим вмешательством при эпилепсии. При этой операции резекция распространяется на 4,05,5 см кзади от височного полюса. Во время операции проводится резекция миндалины, переднего гиппокампа и коры передних отделов височной части. Многочисленные публикации указывают, что прекращение эпилептических припадков наблюдалось в среднем у 50% больных, а из оставшихся у 80% пациентов частота эпиприступов уменьшалась на 50% [43, 48]. Только в 57% случаев передняя височная лобэктомия не улучшает состояние больных. Осложнения после передней височной лобэктомии наблюдаются у 56% пациентов, зачастую они возникают, когда операция проводится на доминантной гемисфере. Осложнения можно разделить на две группы: хирургические и неврологические. К первой группе относятся кровоизлияние и послеоперационные инфекционные осложнения, ко второй – контралатеральная верхняя квадрианопсия, дисфазия, дислексия/дисграфия, расстройства памяти, гемипарез, парез глазодвигательного нерва [21, 46].
Селективную амигдалогиппокампэктомию проводят больным эпилепсией с очаговым поражением медиобазальных отделов височной доли, чаще вследствие медианного височного склероза или опухоли данной локализации. При таких операциях значительно ниже риск возникновения дефицита полей зрения, дисфазии, расстройств памяти в сравнении с передней височной лобэктомией [13, 16, 28]. В случаях сохранения эпилептических припадков селективная амигдалогиппокампэктомия может быть дополнена резекцией височной доли [9].
Топэктомия представляет собой удаление эпилептогенного очага, локализованного в височной или других областях головного мозга. В большинстве случаев основой структурных изменений являются малодифференцированные глиомы (ганглиомы, кавернозные ангиомы, дисэмбриопластические нейроэктодермальные опухоли), постравматические рубцы, локальные энцефалиты, кортикальная дисплазия, нарушение нейрональной миграции [4, 18, 34]. При локализации эпилептогенного очага в функционально важной зоне мозга или вблизи ее топэктомию проводят под «wake up» анестезией.
Гемисферэктомию проводят в детском возрасте, в случаях быстрого прогрессирующего течения эпилепсии. В большинстве случаев гемисферэктомию применяют при диагностировании катастрофической эпилепсии новорожденных и у детей раннего возраста. Детей с такой формой заболевания необходимо оперировать на протяжении 210 месяцев с момента дебюта болезни при условии неэффективности противоэпилептической терапии [51]. Обоснованием раннего применения хирургического вмешательства является то, что катастрофическая эпилепсия новорожденных быстро вызывает эпилептическую энцефалопатию, которая характеризуется когнитивными нарушениями. Характерная для новорожденных кортикальная пластичность и возможность формировать нейрональные связи после операции обусловливает низкий риск развития неврологического дефицита, несмотря на большой объем операции. Вопрос о проведении такой операции должен ставиться при наличии ряда факторов: одностороннего очагового структурного поражения мозга, наличии гемипареза, локализации эпилептического очага в одной гемисфере, гемиатрофии, а также прогрессирующих психоинтеллектуальных расстройствах [14].
Наиболее частые причины очагового поражения головного мозга, при котором проводят гемисферэктомию, – врожденные мальформации, энцефалит Расмуссена, болезнь Штурге – Вебера, а также вторичные изменения в результате сосудистой патологии [17]. В настоящее время применяют функциональную гемисферэктомию, которая в 7080% случаев приводит к полному прекращению эпилептических припадков, еще у 1520% больных частота припадков уменьшается более чем на 80% [7, 8, 35]. Прекращение припадков или снижение их частоты приводит к улучшению интеллектуальномнестических функций пациентов. Инфекция, гидроцефалия, интраоперационные гемодинамические расстройства являются наиболее частыми осложнениями такой операции [15, 20].
Паллиативные операции применяют в тех случаях, когда невозможно выполнить резекцию эпилептического очага, поскольку он располагается в функционально значимой зоне мозга. Другие показания к проведению паллиативных операций – наличие нескольких эпилептических фокусов, мультифокальное поражение головного мозга, а также двухсторонние изменения электрической активности мозга. К паллиативным операциям относятся: каллозотомия, множественная субпиальная транссекция, разнообразные стереотаксические операции, включая радиохирургические, а также электростимулирующие (стимуляция блуждающего нерва, хроническая внутримозговая, корковая, мозжечковая стимуляция).
Цель каллозотомии – предупреждение распространения эпилептической активности с одного полушария в другое за счет прерывания нервных связей, задействованных в генерализации эпилептической активности. Каллозотомия прерывает билатеральную синхронизацию, однако оставляет эпилептический фокус неизмененным. На сегодняшний день не существует однозначных показаний к проведению каллозотомии. Большинство авторов считают, что каллозотомия показана больным с криптогенными или симптоматическими первично генерализоваными тоникоклоническими и атоническими припадками, которые возникают за счет билатеральной синхронизованной эпилептической активности.
Сегодня наиболее часто применяют переднюю каллозотомию, при которой проводят рассечение мозолистого тела от колена до задней трети ствола [39]. Если эффект от операции незначительный, через 23 месяца выполняют вторую операцию, во время которой рассекают оставшуюся заднюю часть мозолистого тела [3, 32]. Такая операция редко приводит к полному прекращению припадков, но результаты довольно позитивные, учитывая разнообразие приступов и отсутствие очага эпилептической активности. В среднем у 510% больных припадки прекращаются, в 6575% наблюдается значительное улучшение с уменьшением их частоты минимум на 50%. У 20% прооперированных больных частота припадков не меняется [50]. Осложнения, которые наблюдаются после каллозотомии, делятся на хирургические и функциональные. К хирургическим осложнениям относятся гидроцефалия, асептический менингит, отек и ишемия лобных долей, геморрагии и инфекционные осложнения, к функциональным – межгемисферные сенсорные диссоциации, а также острый синдром рассечения, проявляющийся снижением спонтанной речи, недоминантной апраксией, двухсторонним симптомом Бабинского, недержанием мочи, невнимательностью [12, 30, 33]. Современный подход в методике каллозотомии – внедрение эндоскопических, стереотаксических, радиохирургических технологий.
Цель субпиальной транссекции – предупреждение распространения эпилептической активности при локализации эпилептического очага в функционально важной зоне мозга, которые являются ведущими в генерализации парциальных припадков. В большинстве таких случаев эпилептический фокус размещается в лобной и теменной долях мозга. Субпиальная транссекция показана при мультифокальной эпилепсии и в случаях отсутствия очагового структурного поражения головного мозга, которое наблюдается при синдроме Ландау – Клеффнера [40].
На современном этапе развития нейрохирургии в клиническую практику внедряются методики миниинвазивных, малотравматических хирургических вмешательств. В сравнении с классическими резекционными операциями миниинвазивные вмешательства не требуют интенсивного анестезиологического обеспечения, они непродолжительны, имеют меньший риск развития операционных осложнений, не требуют длительной госпитализации и продолжительного восстановительного периода. Наиболее распространенный миниинвазивный метод хирургического лечения эпилепсии – стереотаксические операции, целью которых является предотвращение распространения патологических электрических разрядов путем деструкции афферентных и эфферентных путей определенной области головного мозга. При стереотаксических операциях проводят деструкцию только заданных глубинных структур мозга, что приводит к блокированию функционирования сложной патологической системы эпилептического очага. В настоящее время метод стереотаксической электролитической деструкции успешно применяют у лиц с височной эпилепсией, вызванной медианным височным склерозом. Таким больным проводят стереотаксическую амигдалогиппокампэктомию, а также изолированную гиппокампэктомию [1, 22, 29]. В некоторых случаях применяют стереотаксическую деструкцию гамартомы гипоталамуса при геластической эпилепсии. Другими мишенями стереотаксических операций при эпилепсии являются вентральнооральные и вентральнопередние ядра таламуса, поля Фореля, заднемедиальный гипоталамус.
Одно из новейших направлений стереотаксической хирургии – радиохирургические операции. Наибольший опыт радиохирургического лечения эпилепсии накоплен при использовании установки гамманож. В последних публикациях показана эффективность операций с помощью гамманожа при лечении височной эпилепсии, вызванной медиальным височным склерозом. У 7080% больных после проведения подобных радиохирургических вмешательств удается достичь стойкой ремиссии заболевания [31]. Стереотаксическая радиохирургия зарекомендовала себя как эффективный метод лечения геластической эпилепсии в сочетании с гамартомой гипоталамуса [36, 45].
Цель всех электростимулирующих хирургических вмешательств – усиление тормозных процессов в отдельных мозговых структурах, которые вызывают ингибирующее влияние на межпароксизмальную деятельность эпилептического очага, возникновение, распространение и генерализацию эпилептических разрядов. Среди электростимулирующих хирургических вмешательств ведущая роль принадлежит стимуляции блуждающего нерва. Наилучшими кандидатами для стимуляции блуждающего нерва являются пациенты с резистентными к медикаментозной терапии парциальными изолированными и с вторичной генерализацией припадками. Проведено несколько рандомизированных многоцентровых исследований, эффективности стимуляции блуждающего нерва. Согласно полученным данным, после данного вмешательства частота эпилептических припадков снижается в среднем на 2345%. Уменьшение частоты припадков после операции на 75 и 50% наблюдалось в среднем в 415% и 2227% случаев соответственно. Лишь у отдельных больных удается добиться полного прекращения припадков [2, 37].
В последнее время появились публикации о применении хронической внутримозговой стимуляции при лечении эпилепсии. Глубинные внутримозговые электроды чаще всего имплантируют в переднее и центральномедианное ядро таламуса, головку хвостатого ядра, мозжечок (зубчатое ядро, передние отделы коры), субталамическое ядро, гиппокамп [5, 26, 47]. Исследуется также эффективность корковой стимуляции у больных эпилепсией. Однако данные методики находятся на этапе изучения и усовершенствования, поскольку количество проведенных операций невелико, эффективность низка, а стоимость стимулирующих систем достаточно высока.
После проведения любого вида хирургического лечения пациенту c эпилепсией необходимо длительное время принимать противоэпилептические препараты. В случае отсутствия припадков в течение 23 лет после операции можно ставить вопрос о постепенном снижении дозы препарата и дальнейшей его отмене. Учитывая, что большинство больных с фармакорезистентной формой эпилепсии имеют полиморфные припадки, им необходимо назначать противоэпилептические средства широкого спектра действия. Вальпроаты обладают наиболее широким спектром терапевтического воздействия и показаны при большинстве типов эпиприступов. Существенным положительным моментом является то, что препараты вальпроевой кислоты, непосредственно оригинальный препарат депакин, обладают хорошей переносимостью и не вызывают провокацию других эпилептических припадков, что очень важно в практике нейрохирурга для оценки эффективности лечения (нейрохирургическое вмешательство + фармакотерапия антиконвульсантами). Депакин хроно, благодаря длительному периоду выведения – 1517 часов, позволяет суточную дозу принимать в 12 приема, что увеличивает приверженность пациента лечению.
В заключение необходимо отметить, что раннее выявление фармакорезистентных форм эпилепсии, детальное клиникоинструментальное обследование и, при необходимости, применение дифференцированных хирургических методик позволяет добиться стойкого контроля над эпилептическими припадками, корригировать психические расстройства и улучшать качество жизни пациентов.
Литература
1. Лапоногов О.О., Костюк К.Р. Стереотаксичні операції у комплексному лікуванні хворих на епілепсію // Український Медичний Альманах. – 1999. – Т. 3. – С.4346.
2. Amar A.P., Heck C.N., Levy M.L. et al. An Institutional Experience with Cervical Vagus Nerve Trunk Stimulation for Medically Refractory Epilepsy: Rational, Technique, and Outcome // Neurosurgery. – 1998. – Vol. 73, № 6. – P. 12651280.
3. Awad I.A. Sectioning of the corpus callosum for epilepsy. In: Rengachary S.S., Wilkins R.H., eds. Neurosurgical Operative Atlas. – Chicago, IL: American Association of Neurological Surgeons, 1995. – P. 107124.
4. AykutBingol C., Bronen R.A., Kim J.H., Spencer D.D., Spencer S.S. Surgical outcome in occipital lobe epilepsy: implications for pathophysiology // Ann Neurol. – 1998. – Vol. 44. – P.6069.
5. Benabid A.L., Koudsie A., Chabardes S. et al. Subthalamic nucleus and substantia nigra pars reticulata stimulation: the Grenoble experience. In: Luders H, ed. Deep Brain Stimulation and Epilepsy. – London: Martin Dunitz, 2004. – P.337350.
6. Cendes F., Li L.M., Watson C. et al. Is ictal recording mandatory in temporal lobe epilepsy? Not when the interictal electroencephalogram and hippocampal atrophy coincide // Arch Neurol. – 2000. – Vol. 57. – P. 497500.
7. Delalande O., Fohlen M., Jalin C., Pinard JM. From hemispherectomy to hemispherotomy. In: Lu ders H, Comair YG, eds. Epilepsy Surgery. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins, 2001. – P.741746.
8. Devlin A.M., Cross JH., et al. Clinical outcomes of hemispherectomy for epilepsy in childhood and adolescence // Brain. – 2003. – Vol. 126 (pt 3). – P.556566.
9. Foldvary N., Bingaman W.E., Wyllie E. Surgical treatment of epilepsy // Neurol.= Clin. – 2001. – Vol. 19 (2). – P. 491515.
10. French J. A., Delanty N. Therapeutic Strategies in Epilepsy. – Oxford: Clinical Publishing. – 2009. – 341 p.
11. Gaillard W.D. Metabolic and functional neuroimaging. In: Wyllie E (ed.) The Treatment of Epilepsy: Principles and Practice. 4th edition. – Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2006. – P. 10471048, 1053.
12. Gazzaniga M.S. Some contributions of splitbrain studies to the study of human cognition. In: Reeves AG, ed. Epilepsy and the Corpus Callosum. – New York: Plenum Press, 1985. – P.341348.
13. Gleissner U., Helmstaeder C., Schramm J., Elger C.E.. Memory Outcome after selective amygdalohippocampectomy: a study in 140 patients with temporal lobe epilepsy // Epilepsia. – 2002. – Vol. 43. – P. 8795.
14. Graveline C., Jay V., Hoffman H.J. The hemispheric epileptic disorders: indications for hemispherectomy. In: Lu Ё ders H, Comair YG, eds. Epilepsy Surgery. 2nd ed. – Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins, 2001. – P.157163.
15. Holthausen H., Pieper T. Complications of hemispherectomy. In: Luders H., Comair Y.G., eds. Epilepsy Surgery. 2nd ed. – Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2001. – P. 879883.
16. Hori T., Tabuchi S., Kurosake M. et al. Subtemporal Amygdalohippocampectomy for treating medically intractable temporal lobe epilepsy: technique and application // Neurosurgery. – 1993. – Vol. 33. – P.5057.
17. Hwang P.A., Graveline C., Jay V., Hoffman H.J. The hemispheric epileptic disorders: indications for hemispherectomy. In: Lu ders H., Comair Y.G., eds. Epilepsy Surgery. 2nd ed. – Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins, 2001. – P.157163.
18. Jobst B.C., Siegel A.M., Thadani V.M. et al. Intractable seizures of frontal lobe origin: clinical characteristics localizing signs and results of surgery // Epilepsia. – 2000. – Vol. 41. – P.11391152.
19. Knake S., Triantafyllou C., Wald L.L. et al. 3T phased array MRI improves the presurgical evaluation in focal epilepsies: a prospective study // Neurology. – 2005. – 65. – 10261031.
20. Kossoff E.H., Vining E.P. et al. The postoperative course and management of 106 hemidecortications // Pediatr Neurosurg. – 2002. – Vol. 37 (6). – P. 298303.
21. LoGalbo A., Sawrie S., Roth D.L. et al. Verbal memory outcome in patients with normal preoperative verbal memory and left mesial temporal sclerosis // Epilepsy Behav. – 2005. – Vol. 6. – P. 337341.
22. Malikova H., Vojtech Z., Liscak R. et all. Stereotactic radiofrequency amygdalohippocampectomy for the treatment of mesial temporal lobe epilepsy: Correlation of MRI with clinical seizure outcome // Epilepsy Research. – 2009. – Vol. 83. – P. 235242.
23. Morrell F., Whisler W.W., Smith M.C. et al. Landau–Kleffner syndrome. Treatment with subpial intracortical transaction // Brain. – 1995. – Vol. 118. – P.15291546.
24. Mueller S.G., Laxer K.D., Cashdollar N. et al. Identification of abnormal neuronal metabolism outside the seizure focus in temporal lobe epilepsy // Epilepsia. – 2004. – Vol. 45. – P. 355366.
Полный список литературы, включающий 51 пункт, находится в редакции.
* * *
/thumbs/widget_no2010_8-27_3bb20cdc1c441d9148384b59b6ee44ad.jpg)
/thumbs/widget_no2010_7-26_faae3116d45c492222300c94a57c1098.jpg)
/thumbs/widget_no2010_6-25_33e23821c0a971c3d1e6fff455d81e98.jpg)
/thumbs/widget_no2010_5-24_adcffa97822b970874e697f370624d8c.jpg)
/thumbs/widget_no2010_4-23_1a1c4469fc1e679d65d2fa1121f64e36.jpg)
/thumbs/widget_no2010_3-22_ac4bec41eaea0d24d2cdf2358078b028.jpg)
/thumbs/widget_no2010_2-21_26a67a3843e3b3c9462fb5df2f48e1f1.jpg)
/thumbs/widget_no2010_1-20_c225e73586ff1de7e45ba870654495e0.jpg)
/thumbs/widget_nn24_8-153_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_7-152_titul-1.jpg)
/thumbs/widget_nn24_5-6-151_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_4-150_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_3-149_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_2-148_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_1-147_titul-1.jpg)
