Клинические характеристики коморбидных ОКР и БПР у детей и подростков

На сегодняшний день в литературе недостаточно информации о проблемах коморбидности обсессивнокомпульсивного (ОКР) и биполярного расстройств (БПР) у детей и подростков. Хотя диагноз БПР вызывает некоторые разногласия у детского психиатрического сообщества, последние данные свидетельствуют о том, что это – нередкое явление в клинической практике. В статье «Clinical characteristics of comorbid obsessivecompulsive disorder and bipolar disorder in children and adolescents», опубликованной в журнале Bipolar Disorders (2010; 12: 185195), T. Harpold, J. Wozniak и A. Kwon et al. приводят результаты исследования, в котором они изучали уровень коморбидности ОКР и БПР в детской популяции.

В исследовании были проанализированы данные о детях и подростках с установленными одновременно БПР и ОКР. Целью испытания являлось сравнение клинических характеристик ОКР и БПР в молодом возрасте с/без взаимной (реципрокной) коморбидности и с таковой, установленной посредством диагноза ОКР, по сравнению со взаимной коморбидностью, определенной с помощью диагноза БПР.

Методы исследования

Субьектами испытания были пробанды, которые принимали участие в семейном генетическом исследовании детского ОКР (n = 125) и таковом детского БПР (n = 82) с использованием идентичных методологических деталей. У этих детей в возрасте от 6 до 17 лет впервые был установлен диагноз БПР и ОКР, во время педиатрической психофармакологической программы в Massachusetts General Hospital (Бостон, Массачусетс, США).

В рамках исследования проводили прямой (направленный) клинический опрос всех детей/подростков и их родителей, а также применяли алгоритмизированные программы диагностики аффективных расстройств и шизофрении для детей школьного возраста (для родителей и детей в возрасте 12 и старше лет). Данные программы осуществляли обученные оценщики под наблюдением исследователей. Для установления каждого диагноза была собрана информация о возрасте, в котором возникли и исчезли симптомы, количестве эпизодов и истории лечения.

Кроме того, рассчитывали коэффициент каппа, отражающий степень диагностического согласия путем постановки диагноза ребенку вслепую тремя опытными, сертифицированными специалистами, детскими/подростковыми психиатрами, после прослушивания ими аудиозаписей интервью родителей и ребенка (в возрасте 12 и старше лет), которые были сделаны медицинским персоналом. Средний коэффициент каппа был основан на 500 оценках и составил 0,98 (для OКР – 1,0, для мании – 0,95).

Результаты исследования

В анализ были включены 82 пациента, страдавшие БПР, из семейного генетического исследования детского БПР и 125 больных ОКР из такового испытания детского OКР. Участников разделили на четыре группы, основываясь на первичном установленном источнике и коморбидном статусе: БПР без коморбидного OКР (БПР, n = 65), ОКР без коморбидного БПР (OКР, n = 106), БПР с коморбидным ОКР (БПР + ОКР, n = 17) и OКР с коморбидным БПР (ОКР + БПР, n = 19). Уровни коморбидности БПР и ОКР в когорте БПР и OКР были сопоставимы (20,7 по сравнению с 15,2%; р = 0,30).

Началу БПР обычно предшествовало OКР у детей с установленным диагнозом БПР (53 против 5%; р < 0,001), в то время как перед OКР имело место БПР у пациентов с диагнозом ОКР (74 против 12%; р = 0,002). Все группы БПР (БПР, БПР + ОКР и ОКР + БПР) были связаны со значительно более низкими уровнями функционирования по шкале общей функциональной оценки по сравнению с группой без БПР (OКР). Значительно более высокую степень тяжести при ОКР отметили у детей/подростков с установленным диагнозом ОКР по сравнению с таковой, определенной при БПР (68 по сравнению с 6%; р = 0,003). При сопоставлении с группой без БПР (ОКР), уровни госпитализации в психиатрический стационар были значительно выше у детей/подростков с диагнозом БПР (группы БПР и БПР + OКР).

У больных, страдавших БПР и ОКР, расстройство, которое возникло первым, ассоциировалось с более высокой степенью тяжести (р = 0,047).

Кроме того, результаты исследований свидетельствовали о том, что дети и подростки с БПР (с/без коморбидного ОКР) имели значительно худшие уровни общего функционирования и более высокий уровень госпитализаций, чем пациенты с ОКР без сопутствующего БПР.

Обсуждение

Систематическая оценка структурированных данных, полученных вследствие интервью, из двух больших выборок клинически соответствовавших детей и подростков, у которых был установлен диагноз БПР и OКР, показала значительное симметричное перекрытие симптомов БПР и ОКР. При наличии БПР у детей, страдавших ОКР, наблюдались большая заболеваемость (более сниженное функционирование и частые госпитализации), повышенная распространенность других коморбидных расстройств и частое проявление ОКР в виде симптома накопления/собирания. С другой стороны, при наличии ОКР у детей/подростков с БПР чаще встечалось коморбидное генерализованное тревожное расстройство. Коморбидность с различными тревожными нарушениями была выше у детей/подростков с сопутствующими БПР и ОКР, чем с любым из этих расстройств без взаимной коморбидности. Кроме того, в коморбидных состояниях первично установленное расстройство было связано с более ранним началом и высокой степенью тяжести. Взаимная коморбидность наблюдалась у 21% пациентов молодого возраста с диагнозом БПР и у 15% – OКР.

В данном исследовании наличие взаимной коморбидности не влияло на возраст, в котором возникли БПР и ОКР. Кроме того, было установлено, что болем чем у половины (61%) участников молодого возраста вместе с коморбидностью также наблюдались симптомы как мании, так и ОКР. Это наложение симптомов указывало на то, что при коморбидных расстройствах зачастую клинические проявления БПР и OКР возникали одновременно. Единственным исключением было наличие обсессий и компульсий накопления/собирания, которые достоверно чаще встречались при наличии коморбидного БПР.

По сравнению с пациентами молодого возраста с OКР без коморбидного БПР, знанительно большее количество сопутствующих заболеваний, в том числе оппозиционновызывающее, большое депрессивное расстройство и психоз, были связаны с БПР у детей/подростков, независимо от коморбидного статуса с ОКР (БПР, БПР + OКР, OКР + БПР). Это позволяет предположить, что при наличии БПР у детей/подростков, страдающих OКР, повышается риск возникновения определенных сопутствующих патологий, связанных с БПР.

Несмотря на то что в данном исследовании ожидалось выявить большую ассоциацию различных тревожных расстройств с ОКР, а не БПР, отмечались одинаково высокие уровни показателей тревожных нарушений у детей/подростков, страдавших как БПР, так и ОКР. Тем не менее, наблюдалась значительно более высокая частота различных тревожных расстройств, особенно генерализованного тревожного и социальной фобии, при наличии коморбидных БПР и OКР.

Результаты исследования следует оценивать, учитывая некоторые методологические ограничения, например, вторичный анализ данных, собранных для семейных генетических исследований БПР и ОКР у детей/подростков, а также относительно небольшой размер выборки пациентов с сопутствующими БПР и ОКР (n = 36).

Выводы

Несмотря на указанные выше ограничения, результаты исследования свидетельствуют о том, что коморбидность БПР и OКР можно определить у детей/подростков, страдающих OКР или БПР, и в коморбидном состоянии симптомы БПР и ОКР часто присутствуют одновременно. Существует повышенный риск коморбидности с различными тревожными расстройствами, особенно генерализованным тревожным и социальной фобией. Учитывая крайнюю тяжесть детской мании, ее появление у детей с ОКР серьезно осложняет терапию, поскольку препараты для лечения ОКР повышают риск обострения симптомов нарушения настроения и вызывают манию, а применяющиеся для лечения мании средства показывают минимальную эффективность при симптомах OКР. Таким образом, детей и подростков, страдающих ОКР, необходимо тщательно проверять и мониторировать на случай возникновения гипомании и мании, поскольку наличие БПР обусловливает серьезные последствия для психофармакологического ведения обоих расстройств.

Подготовила Станислава Матюха