Раздел:
- Лекция

Горе и тяжелая утрата: что нужно знать психиатрам

S. Zisook, K. Shear ¹

Данный материал охватывает четыре сферы клинической значимости для практикующих психиатров: симптомы и течение неосложненного (нормального) горя; дифференциальную диагностику, клинические характеристики и лечение осложненного горя; дифференциальную диагностику, клинические характеристики и лечение большой депрессии, связанной с горем; реакции психиатров на суициды пациентов. Психиатры обычно плохо подготовлены к распознаванию осложненного горя и связанной с ним большой депрессии, поэтому возможны затруднения в их распознавании и предоставлении пациентам наиболее подходящего лечения. Оба состояния частично совпадают с симптомами обычного, неосложненного горя и часто не принимаются во внимание как «нормальные» с ошибочным предположением, что время, сила характера и естественная поддерживающая система вылечат. Несмотря на то что неосложненное горе может быть крайне болезненным, разрушительным и уничтожающим, оно обычно бывает переносимым и самоограниченным и не требует официального лечения. Однако и осложненное горе, и связанная с ним большая депрессия могут быть постоянными и тяжело инвалидизирующими, могут сильно влиять на функционирование и качество жизни и даже быть угрожающими жизни при отсутствии лечения; оба эти состояния обычно отвечают на целенаправленные психиатрические вмешательства. К тому же о суицидах пациентов сообщается как об одном из наиболее частых и стрессовых кризисов, переживаемых работниками здравоохранения, и психиатры могут быть невосприимчивыми к осложненному горю или связанной с ним большой депрессии. Таким образом, для психиатров очень важно распознавать свои собственные уязвимые места по отношению к личным нападкам, которые часто сопровождают такие потери, не только для их собственного психического здоровья и благополучия, но и для обеспечения своих пациентов самой точной и просвещенной помощью.

К сожалению, горе не является темой глубокой дискуссии в большинстве медицинских школ или программ общемедицинской или психиатрической постдипломной подготовки. Поэтому миф и инсинуации подменяют благоразумие, основанное на доказательствах, когда приходят к пониманию и рассмотрению этого универсального, иногда ослабляющего, человеческого переживания.

Когда Engel [1] поднял вопрос «Является ли горе болезнью?» в заголовке своего, ставшего уже классическим, труда на эту тему, он убедительно доказал, что для горя присущи многие характеристики соматических болезней, такие как известная этиология (в данном случае – смерть любимого человека), дистресс, относительно предсказуемая симптоматология, течение и функциональное ухудшение. И хотя обычно наступает исцеление, оно не всегда бывает полным. У некоторых индивидуумов, перенесших тяжелую утрату, с предсуществующей уязвимостью, к примеру, интенсивная боль и муки изза дистресса могут длиться бесконечно (как «осложненное горе»), и утрата может спровоцировать психиатрические осложнения, такие как большая депрессия.

Работа Engel, за которой последовало несколько эмпирических исследований по феноменологии и течению горя, его осложнениям и лечению, узаконила изучение горя для практикующих врачей в сфере психического здоровья. До сих пор основная часть того, что известно о горе и его биомедицинских осложнениях, широко не распространена среди клиницистов. Данная статья призвана восполнить этот пробел.

Для того чтобы оценить, как горе может протекать искаженно и переходить от нормальной реакции к инвалидизирующему состоянию, оправдывающему медицинское внимание, клиницисты должны в первую очередь знать характеристики нормального горя и как отличать его от осложненного и/или связанного с горем большой депрессии. Следовательно, данный материал начинается с определения «нормального» горя, за ним следуют феноменология, дифференциальный диагноз, течение и лечение «осложненного» горя и большой депрессии, связанной с горем. Поскольку сами психиатры невосприимчивы к возможным разрушительным действиям горя, далее внимание сфокусировано на личностных и эмоциональных последствиях одного из наших самых тревожных профессиональных рисков – суицидах пациентов.

Что такое неосложненное (нормальное) горе?

Некоторые исследователи попытались определить отдельные стадии горя, такие, например, как начальный период онемения, приводящий к депрессии и, в конечном итоге, к восстановлению и выздоровлению. Однако большинство современных специалистов выделяют варианты и переменчивость переживаний горя, которые значительно отличаются по интенсивности и продолжительности среди культуральных групп и у разных людей [2, 3]. На сегодняшний день ни одна теория стадий горя не в состоянии рассчитать, как люди справляются с утратами, почему они переживают меняющиеся степени и типы дистресса в различные периоды времени, как и когда они через какоето время приспосабливаются к жизни без любимых людей.

Термины «тяжелая утрата» и «горе» противоречиво используются в литературе при упоминании состояния, которое возникает при смерти коголибо, или ответа на такую утрату. Исследователи предположили, что термин «тяжелая утрата» употребляется при упоминании факта утраты. Термин «горе» в таком случае должен употребляться для описания эмоциональных, когнитивных и поведенческих реакций на смерть; также более широко он часто используется при упоминании ответной реакции на другие виды утрат, – люди горюют о своей утраченной молодости, утрате возможностей, функциональных способностей. Скорбь также иногда используется взаимозаменяемо с тяжелой утратой и горем, обычно более специфично при упоминании поведенческих проявлений горя, на которые влияют социальные и культуральные ритуалы, такие как похороны, официальные посещения или другие обычаи. Осложненное горе, иногда упоминаемое по отношению к неразрешимому или травмирующему горю, является употребительным обозначением для синдрома пролонгированного (протяженного) и интенсивного горя, который связан со значительным ухудшением в работе, здоровье, социальном функционировании.

Что представляет собой «нормальное» горе? На это нет простого ответа. Горе различно для каждого человека и каждой утраты, и это может исказить оценку или обозначение горя человека, особенно в течение ранней тяжелой утраты. Тем не менее, клиницисту нужно составить мнение о том, развивается ли горе человека адаптивно или нет, чтобы принять однозначное решение о вмешательстве. Клиницист, который не представляет диапазон симптомов горя, рискует вмешаться в нормальный процесс и, возможно, расстроить его. В то же время знание о границах неосложненного, адаптивного горя может защитить от неспособности распознать осложненное горе и/или депрессию, возникающую вслед за смертью любимого человека. Если осложненное горе или депрессия ошибочно оценены как «нормальные», лица, понесшие тяжелую утрату, могут остаться без внимания или получить неэффективное лечение, клинически значимые проблемы. Из практических соображений предпочтителен термин «неосложненное» термину «нормальное», так как легче группировать осложнения горя, такие, как синдром осложненного горя или депрессия, связанная с тяжелой утратой, чем решать бесконечные споры, что является или не является нормальным.

Как долго длится горе? Интенсивность и длительность горя очень изменчивы не только у одного и того же человека в течение времени или после разных утрат, но также у разных людей, справляющихся с внешне похожими утратами. Интенсивность и продолжительность определяются множественными факторами, включающими, среди прочих, предсуществующие личностные особенности индидуума, стиль привязанности, генетический тип и индивидуальные уязвимые места; возраст и состояние здоровья; духовную природу и культуральную идентичность; поддержку и ресурсы; количество утрат; характер взаимоотношений (например, взаимозависимые или дальние, нежные или амбивалентные); связь (родитель vs. ребенок vs. супруг vs. родные брат или сестра vs. друг и т. д.); тип утраты (внезапная и непредсказуемая vs. постепенная и ожидаемая или вследствие естественных причин vs. суицид, несчастный случай vs. убийство) [4]. Определено, что многие из этих факторов также способствуют склонности к осложненному горю, большой депрессии и другим нежелательным последствиям. Тем не менее, есть основные руководства в помощь клиницисту для определения ожидаемой феноменологии, течения и длительности неосложненного горя.

Вопервых, горе – это не состояние, а, точнее, процесс. Вовторых, этот процесс протекает обычно урывками с колеблющимся вниманием к болезненной реальности смерти. Втретьих, спектр эмоциональных, когнитивных, социальных и поведенческих срывов горя широк – от едва заметных изменений до глубоких мук и дисфункции. Иногда клиницисты ошибочно расценивают наблюдаемые горе или скорбь как патологические, предполагая уязвимость по отношению к задержанному интенсивному горю или медицинским осложнениям. Однако имеется незначительное эмпирическое подтверждение этого предположения и существенные данные для его опровержения [5, 6]. С другой стороны спектра, тяжелая утрата может быть одним из наиболее опустошающе тоскливых и болезненных переживаний, с которыми когдалибо сталкивался человек. Шок, мука, утрата, гнев, вина, сожаление, тревога, страх, одиночество, несчастье, депрессия, навязчивые образы, деперсонализация, чувство сокрушенности являются лишь несколькими, часто описываемыми чувственными состояниями скорбящих людей. Вопервых, эти острые чувства муки и отчаяния могут казаться повсеместными, но вскоре они развиваются в волны вспышек, первоначально неспровоцированные и позже вызываемые конкретными напоминаниями о покойном. Здоровые, в целом адаптированные люди, вероятно, не переживают такие эмоциональные «американские горки» и обычно считают интенсивную неконтролируемую эмоциональность острого горя волнующей или даже постыдной, или пугающей. Если эти реакции выраженные, человек может пытаться избегать напоминаний или чрезмерно контролировать стимулы, которые могут вмешиваться в развитие нормального горя. Однако горе – это не только боль. В процессе неосложненного горя болезненные переживания смешиваются с положительными чувствами, такими, как облегчение, радость, спокойствие, счастье, которые появляются и после потери важного человека. Часто эти положительные чувства вызывают негативные эмоции неверности и вины у понесшего утрату. Следует заметить, что, по крайней мере, один исследователь обнаружил, что позитивные чувства через следующие после смерти 6 месяцев являются признаком жизнеспособности и связаны с хорошими долгосрочными исходами.

Четвертое: для большинства людей горе никогда полностью не проходит. Тем не менее, есть две легко различимые формы горя [8]. Первая – это острое горе, которое возникает сразу после смерти, может быть очень болезненным и часто характеризуется поведением и эмоциями, которые могут рассматриваться как необычные в нормальной повседневной жизни. Они включают выраженную печаль и плач, другие непривычные дисфорические эмоции, озабоченность мыслями и воспоминаниями об ушедшем человеке, нарушенные нейровегетативные функции, сложности концентрации внимания и относительное отсутствие интереса к другим людям и активности в повседневной жизни (не считая их роли в скорби по ушедшему). Эта форма горя отличается от более поздней формы горя, интегрированного или постоянного горя, при котором умерший легко возникает в воспоминаниях, обычно связанных с печалью и сильной тоской. Во время перехода от острого горя к интегрированному, обычно в первые несколько месяцев после смерти, раны начинают заживать, и человек, переживший утрату, находит путь возврата к полноценной жизни. Реальность и смысл смерти ассимилируются, и понесшие утрату снова способны вовлекаться в приятные отношения и заниматься деятельностью, доставляющей удовольствие. Даже несмотря на то что горе стало интегрированным, они не забывают людей, которых потеряли, не отказываются от своей печали и не прекращают скучать по своим любимым. Утрата становится интегрированной в автобиографическую память, мысли и воспоминания о покойном более не поглощают все внимание и не лишают трудоспособности. В отличие от острого горя, интегрированное горе не занимает постоянно мысли и не нарушает другие виды деятельности. Тем не менее, могут быть периоды, когда острое горе снова пробуждается. Это может случиться во время важных событий, таких, как праздники, дни рождения, юбилеи, другая утрата или особенно в стрессовое время.

Пятое: горе в отношении не только расставания с умершим человеком, но и поиска новых и конструктивных способов продолжать отношения с умершим [9, 10]. Столкнувшись с дилеммой сбалансировать внутренние и внешние реалии, скорбящие постепенно учатся снова воспринимать в своей жизни любимого человека как умершего.

То, что происходит для оставшихся в живых, является трансформацией отношений, которые до сих пор работали на нескольких уровнях фактической, символической, усвоенной и воображенной связанности в одну, в которой актуальные (реальные и дышащие полной жизнью) отношения потеряны. Тем не менее, другие формы взаимоотношений остаются и продолжают развиваться и меняться. Таким образом, для скорбящих не является необычным грезить о своих любимых, видеть их в толпе, чувствовать их присутствие, как они следят за ними или защищают их, спорить вслух или «говорить» с ними. Слуховые или зрительные галлюцинации в образе умершего часто бывают в период острого горя. Иногда люди сохраняют чувство связи через какието объекты, такие, как одежда, записи, любимые вещи, кольца, которые могут храниться бесконечно. Некоторые продолжают отношения с умершим через живые наследия, такие как феномен идентификации, осуществление миссии умершего, мемориальные пожертвования или способность видеть их живущими в других людях через генетическое наследие. Для других периодическое посещение могилы или зажигание свеч могут помочь сохранить воспоминания живыми. Скорбящие могут утешиться в познании, что отношения не нуждаются в том, чтобы быть полностью разорванными, но это вполне приемлемо и даже нормально для отношений, чтобы длиться бесконечно.

Не существует никаких доказательств того, что неосложненное горе требует официального лечения или профессионального вмешательства [11]. Для большинства перенесших тяжелую утрату тяжкий путь через горе, в конечном итоге, приведет к приемлемому уровню приспособления к жизни без любимых. Таким образом, большинство перенесших тяжелую утрату обходятся без лечения. Конечно, если ктото, борющийся с горем, ищет помощи, то он должен иметь доступ к эмоциональной поддержке и информации, которая подтверждает, что его ответ является типичным после утраты. В случаях, когда поддержка, уверенность и информация, обычно предоставляемая семьей, друзьями и иногда духовенством, недоступны или недостаточны, этот пробел могут восполнить группы взаимной поддержки. Они особенно полезны после травматической утраты, такой как смерть ребенка, смерть после суицида [12] или от других «неестественных» причин [13].

Осложненное горе

Осложненное горе – синдром, который возникает примерно у 10% людей, понесших утрату, происходит в результате неспособности перейти от острого горя к интегрированному. В результате острое горе длится, возможно, бесконечно. Симптомы включают дистресс расставания (повторяющиеся укоры мучительных эмоций, с сильной тоской по умершему, озабоченность мыслями об умершем) и травматический дистресс (чувство неверия в смерть, гнев и горечь, тревога, навязчивые мысли, связанные со смертью, выраженное уклонение от напоминаний о тяжелой утрате) [10]. Характерно, что лица, переживающие осложненное горе, испытывают трудности в принятии смерти; тяжелое расставание и травматический дистресс могут длиться гораздо дольше 6 месяцев [1, 4]. Лица, перенесшие тяжелую утрату, обнаруживают себя в повторяющемся цикле сильной тоски, которая становится основным средоточием их жизни, хотя и сопровождается неизбежной печалью, разочарованием и тревогой. Люди с осложненным горем могут воспринимать его как устрашающее, постыдное и странное. Они могут верить в то, что их жизнь закончилась, и сильная боль, которую они терпят, никогда не исчезнет. С другой стороны, есть скорбящие, которые не хотят, чтобы горе закончилось, так как они чувствуют, что это все, что им осталось от отношений с их любимыми. Иногда люди думают, что, наслаждаясь жизнью, они предают ушедших любимых. Плохое адаптивное поведение состоит в сверхвовлеченности в деятельность, связанную с умершим, с одной стороны, и чрезмерным уклонением от другой активности. Тоска по умершему может включать мечты скорбящего во время посещения кладбища или перераспределения имущества. В то же время скорбящий может избегать деятельности или ситуаций, которые напоминают о том, что любимого человека больше нет, или о хороших временах, которые они провели с умершим. Часто люди с осложненным горем чувствуют себя отчужденными от других, включая ранее близких им.

Факторы риска осложненного горя недостаточно хорошо изучены. Но лица, имеющие историю сложных ранних взаимоотношений и утраты человека, с которым они имели глубоко удовлетворяющие их отношения, как представляется, имеют такой риск. К тому же лица с историей тревожных расстройств и расстройств настроения, пережившие многочисленные важные утраты, имеющие историю нежелательных жизненных событий с плохим состоянием здоровья, отсутствием социальной поддержки или сопутствующими жизненными стрессами, способности справляться с проблемами перегрузки могут быть в группе риска в отношении развития осложненного горя [8, 10]. Интересно, что остается без ответа вопрос, почему у одного человека развивается осложненное горе, в то время как другой страдает от большой депрессии или посттравматического стрессового расстройства в связи с утратой.

Осложненное горе можно достоверно определить с помощью Перечня осложненного горя (Inventory of Complicated Grief) [14]. Оно определяется при 30 баллов в течение хотя бы 6 месяцев после смерти. Это связано со значительным дистрессом, нарушениями и негативными последствиями для здоровья [14, 15]. Исследования подтвердили наличие хронических нарушений сна [16, 17] и нарушений в привычном укладе жизни [18]. Люди с осложненным горем подвержены повышенному риску развития рака, сердечных заболеваний, гипертензии, зависимости от лекарств и суицидальности [19]. Среди скорбящих супругов старше 50 лет 57% с осложненным горем имели суицидальные мысли в сравнении с оставшимися 24%, которые их не одобряли. Среди друзейподростков суицидентовподростков молодые люди с осложненным горем в 4,12 раза чаще, вероятнее, одобряли суицидальные мысли, наблюдаемые при синдромальной депрессии, чем лица, которые не имели синдромального уровня осложненного горя [20]. В исследованиях клинической популяции осложненное горе было связано с высокой частотой суицидальной идеации, которая не объясняется сосуществующей большой депрессией [19], и с повышенной частотой суицидальных попыток в течение жизни у пациентов с биполярным расстройством [21]. После установления осложненного горя оно, как правило, становится хроническим и непрекращающимся. Очевидно, что осложненное горе должно восприниматься серьезно и страдающие от него должны соответственно лечиться.

Психотропные препараты и стандартная, фокусированная на горе, поддерживающая психотерапия, как представляется, оказывает незначительное влияние на этот синдром. В отличие от этого, целенаправленное вмешательство, лечение лиц с осложненным горем (complicated grief treatment, [CGT]) демонстрируют лучшие исходы, чем стандартная психотерапия [21]. CGT сочетает в себе когнитивные бихевиоральные техники с аспектами межличностной психотерапии и мотивационное интервьюирование. Это лечение включает двойной фокус на предстоящем примирении с утратой и нахождении пути к восстановлению. В него входят структурированное упражнение, сфокусированное на неоднократном мысленном возвращении к моменту смерти, а также постепенное восстановление деятельности и ситуаций, которые ранее избегались. Рассматриваются и обсуждаются личностные цели. Рандомизированное контролируемое исследование, в котором сравнивались CGT и стандартная межличностная психотерапии, показало, что первое лечение лучше [22]. Участники были вовлечены в исследование по препаратам, выписанным более чем на 3 месяца, и при соответствии критериям осложненного горя. В сравнении с теми, кто уже не принимает лекарственные средства, ранее леченые лица, очевидно, получали умеренные преимущества от добавления психотерапии и доказали наиболее вероятное завершение полного курса CGT. Учитывая эти результаты и частое возникновение расстройств настроения и тревожных расстройств в течение жизни у лиц с осложненным горем, вполне вероятно, что комбинированное лечение, в том числе антидепрессанты и целенаправленная психотерапия, могут быть наиболее эффективным лечебным подходом [23]. Указаны проспективные контролируемые исследования, изучающие роль фармакотерапии для лечения осложненного горя с/без сопутствующей психотерапии.

Большая депрессия, связанная с горем

Большинство многочисленных продольных катамнестических исследований лиц, недавно перенесших тяжелую утрату, сфокусировано на овдовевших, хотя существуют прекрасные исследования детей, которые потеряли родителя, или родителей, потерявших ребенка. Исследования, в основном, показали примерно аналогичные результаты: высокую частоту депрессивных симптомов, которые уменьшаются по частоте и выраженности с течением времени, но могут вновь появляться с большей частотой через годы после смерти, чем в контрольной группе лиц, не перенесших тяжелую утрату [24]. В классических исследованиях Clayton [2527] значительное большинство лиц из выборки испытывали депрессивное настроение; потерю аппетита и начало снижения массы тела; начальную, среднюю и позднюю бессонницу; явный плач; некоторую усталость и потерю интереса к своему окружению (но не обязательно к людям вокруг них); беспокойство и вину. Обычной была раздражительность, в то время как явный гнев – редкостью. Суицидальные мысли и идеи отмечались реже, галлюцинации были редкими. Большинство овдовевших – и мужчины, и женщины – сообщили, что они чувствовали, как к ним прикасался покойный супруг (а), слышали голос, видели или ощущали присутствие. Ложное узнавание покойных супругов в толпе происходило часто. К концу первого года соматические симптомы депрессии были значительно лучше, хотя сниженное настроение (обычно связанное со специфическими событиями или праздниками), беспокойство и плохой сон продолжались. Исследования показали, что симптомы согласовывались среди следующих переменных: мужчины и женщины, внезапная смерть против ожидаемой, хорошие и плохие браки, религиозные и нерелигиозные лица. В течение одного года большинство овдовевших были в состоянии с самообладанием обсуждать умершего человека. Эти выводы в значительной степени воспроизведены Grimby в продольном исследовании пожилой популяции [28]. Он выявил, что пониженное настроение, одиночество и плач были основными симптомами тяжелой утраты, дольше всех сохранялось одиночество.

В исследовании Clayton, описанном выше, 42% мужчин соответствовали критериям большой депрессии около одного месяца и 16% – спустя один год. У 47% была большая депрессия в какойто период в течение года в сравнении с 8% контроля и 11% – за весь год [25]. Эти результаты удивительно аналогичны тем, о которых сообщили Zisook и Shuchter, – 24% их выборки были депрессивными на протяжении 2 месяцев, 23% – 7 месяцев, 16% – 13 месяцев и 1% – 25 месяцев. Постоянно находились в депрессии 7%. Во всех этих исследованиях лучшим предиктором большой депрессии в течение 13 месяцев была депрессия в течение одного или двух месяцев.

Согласно исследованию Zisook и Shuchter, прошлая история большой депрессии также предсказывала большую депрессию в течение одного года. К тому же скорбящие люди были в группе риска не только большой депрессии, но и затяжных субсиндромальных депрессивных симптомов. Такие симптомы, даже в отсутствие полного депрессивного расстройства, могут быть связаны с пролонгированным (затяжным) личностным страданием, ролевой дисфункцией и беспомощностью [32].

Многие клиницисты бывают озадачены взаимоотношением между горем и депрессией и считают клиническую депрессию сложной для диагностики в контексте тяжелой утраты. Тяжелая утрата – это большой стрессор; установлено, что ускоряются эпизоды большой депрессии, приводящие к диагностическому затруднению, которое может иметь глубокие клинические последствия [24, 33]. Хотя это частично перекрещивающиеся симптомы, горе может отличаться от полного депрессивного эпизода. Большинство перенесших тяжелую утрату испытывают сильную печаль, но только меньшинство соответствуют критериям большой депрессии по DSMIVTR. Основным источником затруднения является частое возникновение пониженного настроения, печали и социального ухода и при тяжелой утрате, и при большой депрессии. Тем не менее, имеются также четкие различия между этими двумя состояниями. Горе – это комплексное переживание, при котором позитивные эмоции переживаются наряду с негативными. Как только проходит время, выраженность, печальные эмоции, которые обычно протекают волнообразно, начинают распространяться в отдельности. Обычно эти волны горя являются связанными со стимулом, коррелируют с внутренними и внешними напоминаниями об умершем. Кроме того, горе является изменяющимся состоянием с индивидуальным разнообразием, при котором постепенно происходят когнитивные и поведенческие приспособления; пока скорбящие могут удерживать умершего в удобном уголке своей памяти, удовлетворенность жизнью может быть возобновлена. В отличие от этого, большая депрессия, как правило, более глубокая и характеризуется значительными трудностями в переживании самоутверждающих и позитивных чувств. Большая депрессия состоит из распознаваемой и устойчивой группы истощающих симптомов, сопровождающихся затяжным, стойким пониженным настроением. Если ее не лечить, она, как правило, становится постоянной и сопровождается плохой работой и социальным функционированием, патологическими иммунологическими функциями и другими нейробиологическими изменениями. Это относится также к большой депрессии после смерти любимого человека, как и к людям без тяжелой утраты, но с большой депрессией [3438]. Более того, без лечения большая депрессия после тяжелой утраты несет дополнительное бремя продолжающейся боли и страдания, связанного с горем.

Последствия, клинические характеристики и течение большой депрессии, связанной с тяжелой утратой, сходны с таковыми при большой депрессии иного генеза. Выявленные нежелательные последствия большой депрессии, связанной с утратой, включают: нарушенное психосоциальное функционирование; коморбидность с рядом тревожных расстройств; симптомы ухудшения, психомоторных изменений и суицидальность [31, 3436, 39]. Симптомы большой депрессии, связанной с утратой, обычно тяжелые и продолжительные [30, 31, 40]. К тому же большая депрессия, связанная с тяжелой утратой, также имеет биологические характеристики, которые отражают сходство с другими депрессиями: повышенную адренокортикальную активность, нарушенные иммунную функцию и архитектуру сна [39].

Большая часть информации о большой депрессии, связанной с утратой, сфокусирована на смерти супруга, рассматриваемой как одно из наиболее разрушительных и печальных событий в обычной жизни [41]. При сравнении с женатыми/замужними лицами в первый год после утраты увеличивается число общих медицинских консультаций овдовевших [42]. К тому же учащаются пастырские консультации [25] и существенно увеличивается потребление транквилизаторов, снотворных и алкоголя [43]. Наконец, вполне вероятно, что нераспознанная и нелеченая большая депрессия объясняет хотя бы часть увеличившейся смертности, наблюдаемой в популяции перенесших тяжелую утрату [44]. Причины смерти различаются в разных исследованиях, но почти всегда включают суициды и несчастные случаи [45].

Когда большая депрессия возникает вскоре после смерти любимого человека, согласно МКБ10, она должна быть классифицирована как большая депрессия. Этот же эпизод, тем не менее, не является большой депрессией согласно DSMIV, но отмечен Vкодом (непсихическим заболеванием) как «тяжелая утрата». Что правильно? Является ли синдром заболеванием, которое нуждается в лечении, или это нормальный феномен, требующий не более чем бдительного ожидания? DSMIV констатирует, что при большинстве обстоятельств тяжелая утрата в пределах 2 месяцев после смерти исключает диагноз большой депрессии, но большая депрессия должна быть решительно рассмотрена, когда имеется вина в отношении вещей, не связанных с действиями во время смерти, выраженная психомоторная заторможенность, болезненное чувство негодности, устойчивая суицидальная идеация или пролонгированное и значительное функциональное нарушение. Тем не менее, эти признаки также могут быть при большой депрессии, связанной с утратой, как и при других случаях депрессии [36, 38]. В ряде исследований обнаружено, что большая депрессия, связанная с утратой, больше похожа, чем отличается, на другие формы большой депрессии [35] и отвечает на лечение так же, как и другая, не связанная с тяжелой утратой, депрессия. Таким образом, мы чувствуем, что общее согласие DSMIV об исключении диагноза большой депрессии в пределах 2 месяцев после тяжелой утраты больше не подходит в качестве лучшего доказательства и может иметь нежелательное последствие в виде препятствования получению соответствующей терапии людьми с потенциальным, угрожающим жизни заболеванием, таким, как большая депрессия.

Залогом успешного лечения является признание того, что связанная с утратой большая депрессия похожа на другую, не связанную с утратой большую депрессию. Тем не менее, клиницисты остаются неуверенными в отношении того, каким образом вмешиваться при большой депрессии, связанной с утратой, и вмешиваться ли иногда вообще. Медицинские профессионалы, как и население, имеют склонность к неправильному объяснению и нормализации симптомов тяжелой утраты, оставляя горюющих людей уязвимыми, подвергающихся воздействию бремени нелеченой депрессии и стрессовых требований справиться с их недавней потерей. Следовательно, мы обоснованно и активно рекомендуем лечение большой депрессии, связанной с утратой, так же, как и лечение депрессии, связанной с другими жизненными событиями или неизвестными психосоциальными изменениями.

Как и при другой, не связанной с утратой, большой депрессии, ключевыми факторами для определения необходимости лечения являются прошлая история, интенсивность, длительность и обширность депрессивного синдрома. При определенных обстоятельствах, таких как наличие истории предыдущей тяжелой большой депрессии, должно быть рассмотрено профилактическое лечение для предупреждения появления нового эпизода, несмотря на этот предсказуемо тяжелый период. И наоборот, если нет прошлой или семейной истории большой депрессии, и синдром относительно легкий в плане тяжести, реактивности и нарушения, лечение может быть отложено, по крайней мере, в первые 2 месяца, если не дольше, но пациент при этом должен регулярно наблюдаться. Клиницист затем может начать лечение с образовательноподдерживающей терапии с использованием тех же руководств, как и при большой депрессии, не связанной с утратой. Если депрессия не отвечает полностью на такой вид поддержки, могут быть использованы антидепрессанты [46].

В настоящее время отсутствуют исследования, направленные специально на большую депрессию, связанную с утратой, в которой была бы показана эффективность психотерапии, хотя нет веских оснований считать, что психотерапия не будет столь же эффективной при большой депрессии, связанной с утратой, как и при большой депрессии, не связанной с ней. Хотя необходимы дальнейшие исследования для определения возможной эффективности психотерапии в отношении депрессии в контексте горя, мы выступаем за интегративное лечение, которое включает индивидуализированную психотерапию.

На сегодняшний день имеется 6 опубликованных исследований по депрессии, связанной с утратой, демонстрирующих эффективность и безопасность ряда антидепрессантов [4752]. В каждом из этих исследований интенсивность горя значительно снижалась наряду с уменьшением депрессивных симптомов, хотя облегчение горя было не таким ясным, как депрессии. Ни один антидепрессант в настоящее время не может быть назван как «лучший» для лечения депрессии, связанной с утратой. Осведомленность о предпочтениях пациента и прошлые личные успехи или неудачи в опыте применения различных антидепрессантов могут помочь в рациональном выборе лекарственных средств. Если депрессивный эпизод относительно легкий и не связан с суицидальным риском или меланхолическими симптомами, уместным первоначальным выбором могут быть поддержка и внимательное ожидание. С другой стороны, чем автономнее и тяжелее симптомы, тем больше антидепрессантов должно входить в формулы лечения. Для тяжелых или высоко коморбидных эпизодов или когда лечение было неуспешным, комбинированная терапия с применением значительного количества препаратов может стать необходимым дополнением к целенаправленной психотерапии. Одно значительное коморбидное состояние, редкое для тяжелой утраты, осложненной горем [8], может требовать конкретной формы психотерапии [22]. Во всех случаях лечение должно быть индивидуализированным, направленным на специфические потребности и ресурсы личности, как и на доступность различным форм лечения, для определения лучшего подхода. Модель лечения, включающая образование, поддерживающую и индивидуализированную форму психотерапии и медикаментозное лечение, увеличивает возможность положительного исхода [46].

Когда пациент совершает суицид

Психическое заболевание является одним из наиболее сильных факторов риска в отношении суицида в более чем 90% случаев. Самоубийство пациента – это профессиональный риск для психиатров, поскольку они лечат наиболее тяжелых хронических пациентов не всегда совершенным методом. Исследования выявили, что > 50% психиатров потеряли, по крайне мере, одного пациента в результате суицида, и многие потеряли более чем одного [53]. Поэтому неудивительно, что о суициде пациентов сообщается как об одном из наиболее частых и стрессовых кризисов, переживаемых работниками здравоохранения во всем мире [5457].

Когда пациент совершает суицид, психиатры должны рассмотреть преимущества и потенциальные проблемы в предоставлении помощи семье умершего. Многие оставшиеся в живых одобрят контакты с лечащим врачом, поскольку ищут понимания смерти и своего собственного горя [58]. Как правило, клиницисты должны сами активно предлагать встретиться с членами семьи после суицида, если нет определенных причин не делать этого. Психиатры могут оказать поддержку, помочь нормализовать реакции членов семьи, обеспечить направление к общественным ресурсам и, в рамках конфиденциальности, предложить точку зрения на суицид, что может помочь членам семьи уменьшить их смятение, вину или гнев в связи со смертью. Участие в похоронах и посещение памятников является личным вопросом, но часто и психиатры, и семья считают это восстанавливающим средством. Даже если психиатр лично не знает близко семью пострадавшего, открытки соболезнования, выражающие заботу и сострадание, обычно принимаются позитивно.

Когда психиатр теряет пациента в результате суицида, личные реакции такие же разные, как и у других оставшихся в живых. Описаны, например, пониженное настроение, плохой сон и раздражительность [59]. Многие исследования выявили высокий уровень сложных переживаний горя у оставшихся в живых, таких как выраженная вина или чувство ответственности за смерть, потребность объяснить или понять смерть, сильное чувство непринятия, отказ и гнев на умершего, симптомы травмы, осложненное горе и стыд за способ смерти [610]. Психиатры невосприимчивы к таким реакциям, когда они сами становятся уцелевшими [59]. К тому же страх судебных разбирательств и возмездия со стороны психиатрического сообщества может осложнить реакцию психиатра [54].

Поственция (последующая профилактика) должна быть многогранной и в идеале включать поддержку со стороны семьи, друзей и коллег. Для некоторых лиц и в определенных культурах излечению могут способствовать молитвы и добродетели [57]. Психиатры, которые теряют пациентов в результате суицида, должны рассмотреть вопрос о консультации с доверенными и опытными коллегами, которые могут выступать в качестве резонатора и источника эмоциональной поддержки, в то же время консультируя в отношении наиболее целесообразной реакции на смерть.

Выводы

После завершения своего образования и официальной подготовки психиатры могут не быть полностью готовы справиться с некоторыми из наиболее частых клинических проблем, с которыми сталкиваются в практике. Диагноз и лечение осложненного горя и большой депрессии, связанной с тяжелой утратой, несомненно, занимают высокое место в ряду таких проблем. Оба состояния частично совпадают по симптомам с обычным, неосложненным горем, и часто пишутся как «нормальные» при условии, что время, сила характера и естественная система поддержки излечат их.

Важно понимать, что хотя каждое отдельное горе уникально, есть такая его форма, которая является инвалидизирующей, влияющей на функционирование и качество жизни. Это затяжное, осложненное горе имеет тенденцию стать хроническим и постоянным, а при отсутствии целенаправленных вмешательств – угрожающим жизни. Осложненное горе обычно хорошо отвечает на специфическую психотерапию, возможно, лучше в комбинации с антидепрессантами. К тому же, когда суициды пациентов являются обычным профессиональным риском для психиатров, очень важно распознавать их собственную уязвимость в отношении личных нападок, которые часто сопровождают такие потери, не только для их собственного психического здоровья и благополучия, но и для обеспечения пациентов более точной и грамотной помощью.

Список литературы находится в редакции.

Впервые статья опубликована в журнале «Всемирная психиатрия». – 2009. – Т. 8, № 2. – С. 9098.

¹ Department of Psychiatry, University of California at San Diego, 9500 Gilman Drive, 9116A, La Jolla, CA 92093, USA.