скрыть меню

Особенности фармакотерапии в детском возрасте

Л.Н. Танцура, Е.Ю. Пилипец, Институт неврологии, психиатрии и наркологии АМН Украины, г. Харьков
Фармакотерапия (греч. pharmakon – лекарство, therapeia – лечение) – это лечение больного лекарственными средствами. В традиционном понимании фармакотерапия является одним из основных методов консервативного лечения. Это – быстро развивающееся направление современной клинической медицины, разрабатывающее научно обоснованную систему принципов применения препаратов с целью прерывания или замедления развития болезни. Лекарственные средства могут воздейс­твовать на причину (этиотропное лечение), ведущие звенья патогенеза (патогенетическая терапия), а также устранять тягостные или неблагоприятные проявления заболевания (симптоматическая терапия).
К главным требованиям, предъявляемым ко всем препаратам, относятся эффективность и безопасность, что особенно актуально, когда речь идет о медикаментах для детей.
Дети – ценный ресурс любой нации, и их здоровье является важной составляющей будущего успеха общества. Ребенок – не уменьшенная копия взрослого! Наименее зрелые у детей жизненно важные органы: печень, почки и мозг. В связи с этим, метаболизм, усвоение и элиминация лекарственных средств значительно отличаются от таковых у взрослых, а патологические процессы дополнительно меняют функции органов, которые участвуют в усвоении, распределении и выведении препаратов, что часто приводит к недостаточной эффективности фармакотерапии либо возникновению токсических эффектов. Помимо этого, различия в фармакодинамике и фармакокинетике у детей не являются однонаправленными для различных медикаментов. По характеру взаимодействия с большинством лекарственных средств организм ребенка приближается к таковому взрослого лишь к 12­14 годам. Наиболее выражены отличия взаимодействия медикаментов с организмом у новорожденных и грудных детей. Некоторые исследования показали, что чем младше ребенок, тем он более чувствителен к нежелательным эффектам лекарственных средств [1]. Кроме того, маленькие дети не в состоянии описать свои ощущения во время лечения, поэтому крик или плач могут быть единственным признаком неблагоприятного влияния терапии. Все это создает трудности для контролируемой фармакотерапии и повышает значение тщательного клинического наблюдения за состоянием функций и поведением ребенка при лечении. Исходя из сказанного выше, в педиатрической практике дополнительно возникает ряд особых требований к медикаментозному лечению:
• дозирование медикаментов в зависимости от возраста и массы тела ребенка, соблюдение кратности приема;
• адекватность способа введения препарата с использованием детских лекарственных форм;
• учет физиологических и патологических особенностей детского организма, в частности, несовершенства метаболизма при синтезе, изготовлении и применении фармпрепаратов.
Терапевтические дозы медикаментов у детей определяют, исходя из клинического опыта их применения в различных возрастных группах. Устанавливают общие закономерности дозирования в единицах массы (г, мг) и объема (каплях, мл) на 1 кг массы или 1 м2 поверхности тела, редко – на один месяц или же на один год жизни.
Соблюдение режима дозирования у детей не всегда удается, так как многие препараты не имеют специальной формы выпуска. В детских формах выпускаются всего 10% от общего количества существующих медикаментов. В Украине мало выпускаются и применяются у детей такие лекарственные формы, как карамели, пастилки, бальзамы. Лишь в последние годы шире стали использовать суспензии, сиропы, свечи, содержащие высокоэффективные фармингредиенты.
Биодоступность препаратов у детей трудно предсказуема, особенно широко варьирует при пероральном введении. Это зависит от состояния желудочно­кишечного тракта: воспаления, повреждения слизистой кишечника, нарушения в ней микроциркуляции. Для получения высокой биодоступности необходимо парентеральное введение лекарственных средств. При парентеральном введении небольших объемов необходимо учитывать «мертвое» прос­транство шприца, для уменьшения погрешности препараты необходимо разводить. Эффективным у детей является введение медикаментов путем ингаляций, эндотрахеальных инстилляций, эндоназально. Некоторые исследователи указывают, что при ректальном способе введения лекарственных средств наблюдаются более низкие показатели биоусвояемости, чем введение per os [2]. Возможно, подобные результаты обусловлены тем, что препараты вводили в неопорожненный кишечник.
При выборе способа введения медикаментов у детей следует максимально избегать болевых воздейс­твий, например, при наличии катетера лучше вводить препараты внутривенно, а не внутримышечно.
Морфофункционально детский организм сущес­твенно отличается от организма взрослого, наиболее это касается новорожденных и детей первых месяцев жизни. Ниже перечислены особенности, которые значимы для успешности терапии и рис­ка возникновения побочных эффектов у детей. У маленьких детей более выражена васкуляризация желудка и кишечника, ниже кислотность желудочного сока (в 3­4 раза ниже, чем у взрослых), выше проницаемость пор кишечника для крупных молекул. Количество альбумина в плазме крови меньше, поэтому у грудных детей лекарственные средства менее прочно связываются с белками, что способствует повышенной десорбции и увеличению свободной фракции препарата в крови. Эти особенности детского организма обусловливают облегчение пассивного транспорта медикаментов и их более высокую биодоступность.
У детей в возрасте до одного года больше относительное содержание воды в организме (70 против 60% у взрослых) и объем внеклеточной жидкости (40 против 20% у взрослых), поэтому для многих медикаментов, чтобы достигнуть тех же концентраций в плазме крови, требуется введение более высоких доз. Многие препараты лучше проникают через гематоэнцефалический барьер из­за незавершенного развития гистогематических барьеров. В тоже время лекарственные средства в меньшей степени сорбируются тканью мозга, поскольку она содержит меньше липидов.
Метаболическая инактивация препаратов у детей снижена в связи с меньшей массой паренхимы печени, низкой активностью окислительных ферментов и системы детоксикации. Только в раннем детском возрасте возможно образование метаболитов, которые не обнаруживаются у взрослых и детей старшего возраста при введении некоторых медикаментов, например, аминазина, сибазона, промедола.
Выведение лекарственных средств почками у новорожденных и детей первого года жизни замедлено, что связано с более низкой, чем у взрослых, клубочковой фильтрацией и меньшей проницаемостью базальной мембраны почечных клубочков.
В Украине создаются и внедряются в практику стандарты диагностики и лечения различных заболеваний, которые должны пересматриваться каждые 2­3 года с учетом достижений науки и появления новых, современных, высокоэффективных препаратов. Это – разработанные документы, помогающие врачам принять правильные клинические решения, в том числе и в выборе адекватного медикаментозного средства. К сожалению, следует признать, что на сегодняшний день научно обоснованная информация о применении медикаментов в педиатрии недостаточна или отсутствует. Часто только данные, предоставленные фармацевтической компанией, являются единственным источником информации для врачей. Поэтому не только пациенты и их родители, но и врачи часто имеют ошибочные представления относительно выбора и применения препаратов в педиатрии.
Дополнительные сложности возникают в связи с тем, что многие лекарственные средства не исследованы, не разрешены для применения у детей, отсутствуют данные об их эффективности и безопасности [3]. Ряд препаратов, официально разрешенных только для взрослых, назначают и детям, исходя из выбора между риском/пользой для конкретного больного, при отсутствии «детских» средств. В то же время медикаменты, которые зарегистрированы для взрослых, могут оказаться малоэффективными, бесполезными либо даже вредными для детей. По данным Всемирной организации здравоохранения, около половины лекарственных средств назначают нерационально, применяют неправильно, а треть населения по разным причинам не имеют доступа к необходимым медикаментам.
Одна из сложнейших задач, которую приходится ежедневно решать педиатрам, – подбор медикаментов с учетом их терапевтического действия, противопоказаний, вероятности возникновения побочных эффектов, совместимости с другими препаратами, влияния на имеющиеся у ребенка другие заболевания. С этим постоянно сталкиваются детские врачи всех специальностей. Примером может служить терапия эпилепсий и эпилептических синдромов у детей.
Лечение эпилепсий у детей необходимо проводить с учетом этиопатогенетических факторов. Однако основу фармакотерапии составляет длительный (часто многолетний) прием противоэпилептических препаратов (ПЭП).
Эффективность терапии эпилепсий в первую очередь зависит от адекватности выбора ПЭП. При неверном выборе препарата (без учета формы эпилепсии, типа приступов и сопутствующей патологии) лечение может быть неэффективным, а также ухудшать состояния ребенка за счет аггравации приступов. Так, например, карбамазепин и фенитоин могут значительно ухудшать течение миоклонической и абсансной эпилепсии, ламотриджин – миоклонической эпилепсии, этосуксимид – генерализованных тонико­клонических припадков.
Назначение ПЭП без учета имеющейся у ребенка соматической патологии может привести к ухудшению ее течения и появлению токсических эффектов, а в конечном итоге – утяжелению самой эпилепсии.
Наиболее часто такие ситуации могут возникать при назначении препаратов вальпроевой кислоты пациентам с нарушениями функции печени и поджелудочной железы, карбамазепина и фенитоина – при брадикардии и нарушении сердечного ритма, топирамата – при мочекаменной болезни.
При назначении ПЭП в политерапии обязательно следует учитывать их взаимодействия друг с другом. Наиболее значимым это является при назначении комбинаций препаратов вальпроевой кислоты и ламотриджина (отмечается нарастание концентрации ламотриджина), таковых вальпроевой кислоты и карбамазепина (нарастание токсических эффектов последнего), препаратов вальпроевой кислоты и фенобарбитала (нарастание токсических эффектов фенобарбитала).
Также необходим учет взаимодействия с лекарственными средствами других групп, которые принимает ребенок, поскольку целый ряд препаратов обладает проконвульсивным действием либо увеличивает риск побочных эффектов за счет увеличения концентрации ПЭП либо их токсических метаболитов в крови.
Лечение эпилепсий отличается длительностью и необходимостью регулярного приема медикаментов. В связи с этим возникает ряд требований к ПЭП для детей.
1. Препарат должен обладать приемлемыми вкусовыми качествами.
2. Необходимо наличие лекарственных форм, содержащих «детские» дозы ПЭП, чтобы не возникало надобности делить таблетки на множество частей, в том числе и в тех случаях, когда «деление» в инструкциях по применению не рекомендовано.
3. Форма выпуска препарата должна обеспечивать возможность его приема в тех случаях, когда в силу своего состояния ребенок не может глотать, особенно капсулы, крупные таблетки.
Помощь детям, страдающим эпилепсиями в Украине, не может быть оказана в полном объеме в связи с отсутствием в нашей стране ряда лекарственных средств, которые давно и успешно используются за рубежом, таких как эсликарбазепин, вигабатрин, синактен депо, зонизамид, клобазам.
Кроме того, применение ряда новых эффективных ПЭП официально не разрешено до определенного возраста: ламотриджина и топирамата – до 2 лет, леветирацетама – до 4 лет.
Расчет суточных доз ПЭП необходимо проводить с учетом массы тела пациентов, с соблюдением рекомендаций по режиму наращивания доз для каждого препарата. Даже при достижении ремиссии дозировки должны пересматриваться каждые 6 месяцев в связи с ростом и изменением веса ребенка.
Недостаточные дозы ПЭП не дадут желаемого эффекта, а неоправданно высокие могут приводить к возникновению токсических эффектов.
Успешное лечение эпилепсий возможно лишь при тщательном соблюдении режима приема ПЭП:
• прием строго по часам;
• кратность приема в зависимости от времени полувыведения;
• соблюдение рекомендаций по назначению в связи с приемом пищи;
• распределение препарата в течение суток в зависимости от времени возникновения припадков (для достижения максимальной концентрации в типичное время их появления);
• учитывая особенности метаболизма в детском возрасте, однократный прием ПЭП неприемлем (даже хроно­формы назначают не менее чем в два приема); такой режим способствует большей эффективности, а также снижению медикаментозной нагрузки на внутренние органы и токсичности.
К сожалению, выбор детских лекарственных форм в эпилептологии в Украине крайне ограничен.
Так, для лечения эпилептического статуса в нашей стране применяются лишь бензодиазепины для внутримышечного и внутривенного введения и конвулекс (вальпроат натрия), который можно вводить лишь внутривенно. В связи с этим очень сложно оказать ребенку с эпилепсией экстренную помощь в домашних и амбулаторных условиях.
В то же время в странах зарубежья арсенал медикаментов для неотложной помощи значительно шире. Для купирования эпилептического статуса на дому применяются ректальные тюбики, содержащие диазепам, а в лечебных учреждениях возможно использование таких препаратов, как лоразепам, фенобарбитал, фенгидан (фенитоин).
Фармакотерапия эпилепсий у детей наглядно демонстрирует множество проблем, требующих разрешения. Одним из действий в данном направлении, которые можно предпринять в настоящее время, может стать создание педиатрических формуляров лекарственных средств, содержащих наиболее полную и современную, регулярно обновляемую информацию обо всех препаратах, разрешенных к применению у детей. Такие формуляры созданы и опубликованы в Великобритании в 2002 г., в России – в 2007 г. [4, 5]. Это – узаконенные официальные издания, в отличие от научных статей, заключений экспертов, результатов клинических исследований. В Украине подобные нормативные документы отсутствуют.

Список литературы находится в редакции.

Наш журнал
в соцсетях:

Выпуски за 2010 Год

Содержание выпуска 5-2, 2010

Содержание выпуска 2-1, 2010

Содержание выпуска 8 (27), 2010

Содержание выпуска 7 (26), 2010

Содержание выпуска 6 (25), 2010

Содержание выпуска 5 (24), 2010

Содержание выпуска 4 (23), 2010

Содержание выпуска 3 (22), 2010

Содержание выпуска 2 (21), 2010

Содержание выпуска 1 (20), 2010

Выпуски текущего года

Содержание выпуска 7 (118), 2020

  1. Герхард Дамманн, Вікторія Поліщук

  2. М. М. Орос, О. О. Орлицький, О. С. Вансович, С. Р. Козак, В. В. Білей

  3. С. Г. Бурчинський

  4. Ю. О. Сухоручкін

Содержание выпуска 6 (117), 2020

  1. Ю.А. Бабкіна

  2. Д. А. Мангуби

  3. А. Є. Дубенко, І. В. Реміняк, Ю. А. Бабкіна, Ю. К. Реміняк

  4. В. І. Коростій, І. Ю. Блажіна, В. М. Кобевка

  5. Т. О. Студеняк, М. М. Орос

  6. Ю. О. Сухоручкін

Содержание выпуска 5 (116), 2020

  1. Т. О. Скрипник

  2. Н.А.Науменко, В.И. Харитонов

  3. Ю. А. Крамар

  4. В.И.Харитонов, Д.А. Шпаченко

  5. Н.В. Чередниченко

  6. Ю.О. Сухоручкін

  7. Ю. А. Крамар

  8. Н. К. Свиридова, Т. В. Чередніченко, Н. В. Ханенко

  9. Є.О.Труфанов

  10. Ю.О. Сухоручкін

  11. О.О. Копчак

  12. Ю.А. Крамар

Содержание выпуска 4 (115), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. І.І. Марценковська

  3. Ю. А. Крамар, Г. Я. Пилягіна

  4. М. М. Орос, В. В. Грабар, А. Я. Сабовчик, Р. Ю. Яцинин

  5. М. Селихова

  6. Ю. О. Сухоручкін

Содержание выпуска 3 (114), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Ю.А. Бабкіна

  3. О.С. Чабан, О.О. Хаустова

  4. О. С. Чабан, О. О. Хаустова

  5. Ю. О. Сухоручкін

Содержание выпуска 1, 2020

  1. А.Е. Дубенко

  2. Ю. А. Бабкина

  3. Ю.А. Крамар, К.А. Власова

  4. Ю. О. Сухоручкін

Содержание выпуска 2 (113), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Л. А. Дзяк

  3. Ф. Є. Дубенко, І. В. Реміняк, Ю. А. Бабкіна, Ю. К. Реміняк

  4. А. В. Демченко, Дж. Н. Аравицька

  5. Ю. А. Крамар

  6. П. В. Кидонь

Содержание выпуска 1 (112), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Ю.А. Крамар

  3. М.М. Орос, В.В. Грабар

  4. В.И. Харитонов, Д.А. Шпаченко

  5. L. Boschloo, E. Bekhuis, E.S. Weitz et al.