Раздел:
- Обзор

Новое в психиатрии


	Ведущий рубрики: Станислав Иванович Костюченко – ассистент кафедры психиатрии Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика Адрес для корреспонденции: stask@i.kiev.ua

В сентябрьском выпуске канадского издания Journal of Psychiatry and Neuroscience автор статьи G.M. MacQueen «Will there be a role for neuroimaging in clinical psychiatry?» (2010; 35 (5): 291-293) рассмотрела ряд недавних достижений в области нейровизуализации и обобщила различные мнения о роли инструментальных исследований в клинической психиатрии и разработке индивидуализированных подходов к лечению пациентов. В клинической психиатрии такие методы используют в трех областях: изучении генетических вариаций, различных молекулярных или биохимических показателей метаболизма при болезненных состояниях и в нейровизуализационных исследованиях. Достижения в каждой из этих областей не только улучшают точность при постановке диагноза, но и позволяют предсказывать исход заболеваний и подбирать пациентам наиболее соответствующее стратегии лечения. Несмотря на заявления о том, что фундаментальные научные испытания способствуют развитию эффективной помощи, необходимы немалые успехи в рассмотренных областях, чтобы эти методы внедрить в повседневную психиатрическую практику.

Автор на примере последних, хотя и многообещающих, результатов нейровизуализационных исследований показала, что их еще рано широко внедрять. Так, метод функциональной магнитно-резонансной томографии (МРТ) с применением векторных построений оказался чувствительным, чтобы отличать больных с депрессией от таковых без нее. Но в клинике данный вопрос не столь важен, как, например, вопрос о различении первого эпизода депрессии у лиц с биполярным или рекуррентным депрессивным расстройствами, поскольку это вносит существенные коррективы в тактику лечения. Упомянутый метод применяли для классификации пациентов с первым эпизодом психотических симптомов, чтобы отличить начало шизофрении от психотического расстройства, вызванного приемом наркотиков, однако результаты оказались неубедительными. В нескольких испытаниях обнаружена определенная чувствительность метода для дифференциальной диагностики нормального старения и начала болезни Альцгеймера, но полученные результаты не позволяют признать метод достаточно чувствительным.

В ряде нейровизуализационных исследований проверяли использование МРТ для прогноза ответа на терапию и исхода психических патологий. Например, в структурных МРТ-исследованиях выявлено, что меньший объем гиппокампа связан с худшими кратковременными и отдаленными результатами лечения рекуррентного депрессивного расстройства, однако о меньшем объеме гиппокампа сообщалось не только при депрессии, но и целом ряде других психических заболеваний.

С помощью нейровизуализационных методов оценивают эффективность лечения. Например, МРТ-методы активно используют в клинических исследованиях для оценки результатов лечения неврологических заболеваний. Недавно начат ряд испытаний, в которых сравнивают различные формы поддерживающей терапии шизофрении, где основной метод определения результатов лечения – оценка изменений в сером веществе мозга на протяжении двух лет.

С точки зрения практики МРТ-исследования мозга не являются инвазивными, они безопасны, не требуют больших затрат времени и не предъявляют серьезных требований к пациентам. Однако в настоящее время отсутствуют доказанные, уверенные структурные и функциональные нейровизуализационные маркеры болезненных состояний, поэтому возникает вопрос об экономических затратах и возможной пользе этих испытаний.

Сегодня клиническая психиатрия предлагает индивидуальный подход на основе доказательных методов диагностики и терапии, например, выбор оптимального лечения на основе данных рентгеновской компьютерной томографии относительно эффективности, безопасности и побочных эффектах лечения первой и второй линии, в том числе психосоциальных интервенций. К сожалению, в распоряжении психиатров не так много лабораторных и инструментальных методов, которые улучшают диагностику, прогноз и ответ на терапию. Предлагавшиеся ранее маркеры для диагностики, например, тест дексаметазоновой супрессии при рекуррентном депрессивном расстройстве, не нашли широкого применения, несмотря на значительный энтузиазм и инвестиции. Хотя уже появились заявления, что при помощи генетических тестов и сканирования мозга можно диагностировать психические патологии, клиницисты сопротивляются введению этих технологий, настаивая на целостном, а не только инструментальном, анализе пациента и его заболевания. Ряд авторов называют это сопротивление нейрофобией, предлагают преодолевать ее путем внесения изменений в программы подготовки студентов-медиков, распространения новейшей научной информации о причинах и механизмах психических расстройств, надеясь, что будущие поколения психиатров и пациентов будут не только принимать, но и требовать интеграции нейровизуализационных исследований в клиническую практику.

· · ·

Достижение ремиссии – основная цель начального этапа лечения депрессии. Клинические руководства рекомендуют следующий алгоритм действий: первый шаг – монотерапия антидепрессивным средством, при недостаточном ответе на лечение второй шаг – комбинация антидепрессантов или добавление других препаратов. Канадские исследователи P. Blier, H.E. Ward, P. Tremblay et al. опубликовали в American Journal of Psychiatry (2010; 167: 281-288) статью «Combination of antidepressant medications from treatment initiation for major depressive disorder: a double-blind randomized study», подытожив результаты рандомизированного контролируемого исследования при участии 105 амбулаторных пациентов, страдавших рекуррентным депрессивным расстройством в острой фазе. Участников случайным образом распределили для лечения монотерапией флуоксетином (20 мг/сут), либо комбинацией миртазапина (30 мг/сут) с флуоксетином (20 мг/сут), либо с венлафаксином (225 мг/сут), либо с бупропионом (150 мг/сут) на протяжении шести недель. Результаты терапии оценивали по шкале депрессии Гамильтона.

Уровни достижения ремиссии были значительно выше в группах комбинированного лечения с венлафаксином – 58%, бупропионом – 46% и флуоксетином – 52%; в группе монотерапии этот показатель составил 25%. Уровень прекращения испытания между группами значимо не отличался – около 15%. Через шесть месяцев катамнестического исследования более предпочтительными оказались результаты (меньшие уровни рецидивов) при сочетании миртазапина с флуоксетином или венлафаксином.

Данное испытание интересно по целому ряду причин. С одной стороны, оно продемонстрировало, что комбинированное использование антидепрессантов в острой фазе лечения депрессии клинически эффективно и оправдано, поскольку уровни достижения ремиссии почти в два раза выше, чем при монотерапии; с другой, исследование поставило ряд вопросов, на которые полученные результаты не дают ответа. Во-первых, испытание продолжалось лишь шесть недель, что недостаточно для развития полной ремиссии. Во-вторых, доза флуоксетина, возможно, была недостаточна для некоторых пациентов. В-третьих, метаболиты флуоксетина с длительным периодом полужизни могли приводить к более медленному началу действия препарата. Результаты того, что лишь у четверти больных, получавших флуоксетин, достигнута ремиссия, объясняются целым рядом неспецифических причин: отсутствием группы плацебо для сравнения результатов; неизвестно, какими могли быть результаты испытания, если бы оно продолжалось 12 недель; у части участников ранее не отмечался ответ на монотерапию, а некоторые попали в испытание через рекламные объявления. Также возникает вопрос, превосходит ли уровень ремиссии при использовавшихся комбинациях результаты монотерапии каким-либо другим антидепрессантом? Исследование проводили лишь в одном центре, его результаты необходимо реплицировать в многоцентровых испытаниях для того, чтобы перенести полученные данные в клиническую практику. Кроме того, этих сведений недостаточно, чтобы рассматривать комбинации антидепрессантов в качестве первой линии лечения, однако у некоторых пациентов такой подход может быть вполне уместен.

· · ·

Исследователи Калифорнийского университета N. Rose, S. Koperski и B.A. Golomb проверяли широко распространенное убеждение о том, что шоколад повышает настроение, описав результаты в материале «Mood food: chocolate and depressive symptoms in a cross-sectional analysis» в журнале Archives of Internal Medicine (2010; 170 (8): 699-703). Авторы опросили 1018 взрослых, проживающих в Сан-Диего (Калифорния, США), которые не страдали сахарным диабетом и сердечно-сосудистыми заболеваниями, 918 из них не принимали антидепрессантов. У опрошенных оценивали настроение (по шкале депрессии для эпидемиологических исследований) и частоту употребления шоколада (по опроснику Хатчинсона о еде). Данные шкалы депрессии расценивали как позитивные при оценке в 16 баллов и более или определяли вероятное рекуррентное депрессивное расстройство при 22 баллах и более. Респонденты с наличием депрессии употребляли больше шоколада, чем таковые без нее (8,4 дозы в месяц против 5,4 соответственно; p = 0,004); при 22 баллах и более по шкале депрессии употребление шоколада было еще выше (11,8 дозы в месяц; p < 0,01). Такая тенденция характерна как для мужчин, так и для женщин и не связана с увеличением употребления жиров или углеводов.

Так, пациенты, имеющие более высокие оценки по шкале депрессии, употребляют больше шоколада, чем лица без депрессии, однако эти данные не позволяют установить причинную связь и направленность тенденции. Несмотря на популярность мнения о связи между употреблением шоколада и депрессией, ранее данную взаимосвязь практически не изучали, а рассмотренное испытание лишь подтверждает необходимость дальнейших проспективных исследований.