скрыть меню
Разделы: Обзор

Новое в психиатрии

kostuchenko.jpg
Ведущий рубрики:
Станислав Иванович Костюченко – ассистент кафедры психиатрии Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика

Адрес для корреспонденции:

В сентябрьском выпуске канадского издания Journal of Psychiatry and Neuroscience автор статьи G.M. MacQueen «Will there be a role for neuroimaging in clinical psychiatry?» (2010; 35 (5): 291-293) рассмотрела ряд недавних достижений в области нейровизуализации и обобщила различные мнения о роли инструментальных исследований в клинической психиатрии и разработке индивидуализированных подходов к лечению пациентов. В клинической психиатрии такие методы используют в трех областях: изучении генетических вариаций, различных молекулярных или биохимических показателей метаболизма при болез­ненных состояниях и в нейро­­визуализационных исследованиях. Достижения в каждой из этих областей не только улучшают точность при постановке диагноза, но и позволяют предсказывать исход заболеваний и подбирать пациентам наиболее соответствующее стратегии лечения. Несмотря на заявления о том, что фундаментальные научные испытания способствуют развитию эффективной помощи, необходимы немалые успехи в рассмотренных областях, чтобы эти методы внедрить в повседневную психиатрическую практику.
Автор на примере последних, хотя и многообещающих, результатов нейровизуализационных исследований показала, что их еще рано широко внедрять. Так, метод функциональной магнитно-резонансной томографии (МРТ) с применением векторных построений оказался чувствительным, чтобы отличать больных с депрессией от таковых без нее. Но в клинике данный вопрос не столь важен, как, например, вопрос о различении первого эпизода депрессии у лиц с биполярным или рекуррентным депрессивным расстройствами, поскольку это вносит существенные коррективы в тактику лечения. Упомянутый метод применяли для классификации пациентов с первым эпизодом психотических симптомов, чтобы отличить начало шизофрении от психотического расстройства, вызванного приемом наркотиков, однако результаты оказались неубедительными. В нескольких испытаниях обнаружена определенная чувствительность метода для дифференциальной диагностики нормального старения и начала болезни Альцгеймера, но полученные результаты не позволяют признать метод достаточно чувствительным.
В ряде нейровизуализационных исследований проверяли использование МРТ для прогноза ответа на терапию и исхода психических патологий. Например, в структурных МРТ-исследованиях выявлено, что меньший объем гиппокампа связан с худшими кратковременными и отдаленными результатами лечения рекуррентного депрессивного расстройства, однако о меньшем объеме гиппокампа сообщалось не только при депрессии, но и целом ряде других психических заболеваний.
С помощью нейровизуализационных методов оценивают эффективность лечения. Например, МРТ-методы активно используют в клинических исследованиях для оценки результатов лечения неврологических заболеваний. Недавно начат ряд испытаний, в которых сравнивают различные формы поддерживающей терапии шизофрении, где основной метод определения результатов лечения – оценка изменений в сером веществе мозга на протяжении двух лет.
С точки зрения практики МРТ-исследования мозга не являются инвазивными, они безопасны, не требуют больших затрат времени и не предъявляют серьезных требований к пациентам. Однако в настоящее время отсутствуют доказанные, уверенные структурные и функциональные нейровизуализационные маркеры болезненных состояний, поэтому возникает вопрос об экономических затратах и возможной пользе этих испытаний.
Сегодня клиническая психиатрия предлагает индивидуальный подход на основе доказательных методов диагностики и терапии, например, выбор оптимального лечения на основе данных рентгеновской компьютерной томографии относительно эффективности, безопасности и побочных эффектах лечения первой и второй линии, в том числе психосоциальных интервенций. К сожалению, в распоряжении психиатров не так много лабораторных и инструментальных методов, которые улучшают диагностику, прогноз и ответ на терапию. Предлагавшиеся ранее маркеры для диагностики, например, тест дексаметазоновой супрессии при рекуррентном депрессивном расстройстве, не нашли широкого применения, несмотря на значительный энтузиазм и инвестиции. Хотя уже появились заявления, что при помощи генетических тестов и сканирования мозга можно диагностировать психические патологии, клиницисты сопротивляются введению этих технологий, настаивая на целостном, а не только инструментальном, анализе пациента и его заболевания. Ряд авторов называют это сопротивление нейрофобией, предлагают преодолевать ее путем внесения изменений в программы подготовки студентов-медиков, распространения новейшей научной информации о причинах и механизмах психических расстройств, надеясь, что будущие поколения психиатров и пациентов будут не только принимать, но и требовать интеграции нейровизуализационных исследований в клиническую практику.

· · ·
Достижение ремиссии – основная цель начального этапа лечения депрессии. Клинические руководства рекомендуют следующий алгоритм действий: первый шаг – монотерапия антидепрессивным средством, при недостаточном ответе на лечение второй шаг – комбинация антидепрессантов или добавление других препаратов. Канадские исследователи P. Blier, H.E. Ward, P. Tremblay et al. опубликовали в American Journal of Psychiatry (2010; 167: 281-288) статью «Combination of antidepressant medications from treatment initiation for major depressive disorder: a double-blind randomized study», подытожив результаты рандомизированного контролируемого исследования при участии 105 амбулаторных пациентов, страдавших рекуррентным депрессивным расстройством в острой фазе. Участников случайным образом распределили для лечения монотерапией флуоксетином (20 мг/сут), либо комбинацией миртазапина (30 мг/сут) с флуоксетином (20 мг/сут), либо с венлафаксином (225 мг/сут), либо с бупропионом (150 мг/сут) на протяжении шести недель. Результаты терапии оценивали по шкале депрессии Гамильтона.
Уровни достижения ремиссии были значительно выше в группах комбинированного лечения с венлафаксином – 58%, бупропионом – 46% и флуоксетином – 52%; в группе монотерапии этот показатель составил 25%. Уровень прекращения испытания между группами значимо не отличался – около 15%. Через шесть месяцев катамнестического исследования более предпочтительными оказались результаты (меньшие уровни рецидивов) при сочетании миртазапина с флуоксетином или венлафаксином.
Данное испытание интересно по целому ряду причин. С одной стороны, оно продемонстрировало, что комбинированное использование антидепрессантов в острой фазе лечения депрессии клинически эффективно и оправдано, поскольку уровни достижения ремиссии почти в два раза выше, чем при монотерапии; с другой, исследование поставило ряд вопросов, на которые полученные результаты не дают ответа. Во-первых, испытание продолжалось лишь шесть недель, что недостаточно для развития полной ремиссии. Во-вторых, доза флуоксетина, возможно, была недостаточна для некоторых пациентов. В-третьих, метаболиты флуоксетина с длительным периодом полужизни могли приводить к более медленному началу действия препарата. Результаты того, что лишь у четверти больных, получавших флуоксетин, достигнута ремиссия, объясняются целым рядом неспе­цифических причин: отсутствием группы плацебо для сравнения результатов; неизвестно, какими могли быть результаты испытания, если бы оно продолжалось 12 недель; у части участников ранее не отмечался ответ на монотерапию, а некоторые попали в испытание через рекламные объявления. Также возникает вопрос, превосходит ли уровень ремиссии при использовавшихся комбинациях результаты монотерапии каким-либо другим антидепрессантом? Исследование проводили лишь в одном центре, его результаты необходимо реплицировать в многоцентровых испытаниях для того, чтобы перенести полученные данные в клиническую практику. Кроме того, этих сведений недостаточно, чтобы рассматривать комбинации антидепрессантов в качестве первой линии лечения, однако у некоторых пациентов такой подход может быть вполне уместен.

· · ·
Исследователи Калифор­нийс­кого университета N. Rose, S. Ko­perski и B.A. Golomb проверяли широко распространенное убеждение о том, что шоколад повышает настроение, описав результаты в материале «Mood food: chocolate and depressive symptoms in a cross-sectional analysis» в журнале Archives of Internal Medicine (2010; 170 (8): 699-703). Авторы опросили 1018 взрослых, проживающих в Сан-Диего (Калифорния, США), которые не страдали сахарным диабетом и сердечно-сосудистыми заболеваниями, 918 из них не принимали антидепрессантов. У опрошенных оценивали настроение (по шкале депрессии для эпидемиологических исследований) и частоту употребления шоколада (по опроснику Хатчинсона о еде). Данные шкалы депрессии расценивали как позитивные при оценке в 16 баллов и более или определяли вероятное рекуррентное депрессивное расстройство при 22 баллах и более. Респонденты с наличием депрессии употребляли больше шоколада, чем таковые без нее (8,4 дозы в месяц против 5,4 соответственно; p = 0,004); при 22 баллах и более по шкале депрессии употребление шоколада было еще выше (11,8 дозы в месяц; p < 0,01). Такая тенденция характерна как для мужчин, так и для женщин и не связана с увеличением употребления жиров или углеводов.
Так, пациенты, имеющие более высокие оценки по шкале депрессии, употребляют больше шоколада, чем лица без депрессии, однако эти данные не позволяют установить причинную связь и направленность тенденции. Несмотря на популярность мнения о связи между употреблением шоколада и депрессией, ранее данную взаимосвязь практически не изучали, а рассмотренное испытание лишь подтверждает необходимость дальнейших проспективных исследований.

Наш журнал
в соцсетях:

Выпуски за 2010 Год

Содержание выпуска 5-2, 2010

Содержание выпуска 2-1, 2010

Содержание выпуска 8 (27), 2010

Содержание выпуска 7 (26), 2010

Содержание выпуска 6 (25), 2010

Содержание выпуска 5 (24), 2010

Содержание выпуска 4 (23), 2010

Содержание выпуска 3 (22), 2010

Содержание выпуска 2 (21), 2010

Содержание выпуска 1 (20), 2010

Выпуски текущего года

Содержание выпуска 7 (118), 2020

  1. Герхард Дамманн, Вікторія Поліщук

  2. М. М. Орос, О. О. Орлицький, О. С. Вансович, С. Р. Козак, В. В. Білей

  3. С. Г. Бурчинський

  4. Ю. О. Сухоручкін

Содержание выпуска 6 (117), 2020

  1. Ю.А. Бабкіна

  2. Д. А. Мангуби

  3. А. Є. Дубенко, І. В. Реміняк, Ю. А. Бабкіна, Ю. К. Реміняк

  4. В. І. Коростій, І. Ю. Блажіна, В. М. Кобевка

  5. Т. О. Студеняк, М. М. Орос

  6. Ю. О. Сухоручкін

Содержание выпуска 5 (116), 2020

  1. Т. О. Скрипник

  2. Н.А.Науменко, В.И. Харитонов

  3. Ю. А. Крамар

  4. В.И.Харитонов, Д.А. Шпаченко

  5. Н.В. Чередниченко

  6. Ю.О. Сухоручкін

  7. Ю. А. Крамар

  8. Н. К. Свиридова, Т. В. Чередніченко, Н. В. Ханенко

  9. Є.О.Труфанов

  10. Ю.О. Сухоручкін

  11. О.О. Копчак

  12. Ю.А. Крамар

Содержание выпуска 4 (115), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. І.І. Марценковська

  3. Ю. А. Крамар, Г. Я. Пилягіна

  4. М. М. Орос, В. В. Грабар, А. Я. Сабовчик, Р. Ю. Яцинин

  5. М. Селихова

  6. Ю. О. Сухоручкін

Содержание выпуска 3 (114), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Ю.А. Бабкіна

  3. О.С. Чабан, О.О. Хаустова

  4. О. С. Чабан, О. О. Хаустова

  5. Ю. О. Сухоручкін

Содержание выпуска 1, 2020

  1. А.Е. Дубенко

  2. Ю. А. Бабкина

  3. Ю.А. Крамар, К.А. Власова

  4. Ю. О. Сухоручкін

Содержание выпуска 2 (113), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Л. А. Дзяк

  3. Ф. Є. Дубенко, І. В. Реміняк, Ю. А. Бабкіна, Ю. К. Реміняк

  4. А. В. Демченко, Дж. Н. Аравицька

  5. Ю. А. Крамар

  6. П. В. Кидонь

Содержание выпуска 1 (112), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Ю.А. Крамар

  3. М.М. Орос, В.В. Грабар

  4. В.И. Харитонов, Д.А. Шпаченко

  5. L. Boschloo, E. Bekhuis, E.S. Weitz et al.