Раздел:
- Практика

МКБ-11 и DSM-V: пересмотр классификаций психических болезней

N. Sartorius ¹

В настоящее время идет активная работа над новыми версиями Международной классификации болезней (МКБ) и Руководства по диагностике и статистической классификации психических расстройств (DSM). Планируется, что 11й пересмотр МКБ будет представлен для утверждения на Международной ассамблее здравоохранения в 20132014 гг., и в случае утверждения через год или два его опубликуют на основных рабочих языках Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). Таким образом, МКБ11 увидит свет более чем через 20 лет после публикации МКБ10 (1992), что существенно меняет паттерн пересмотра, который обычно проводился раз в 10 лет. Есть множество преимуществ в удлинении интервала между пересмотрами. Вопервых, это поможет избежать таких проблем, как повышенная сложность внедрения новой классификации (зачастую изощренной, иногда – недоработанной) в национальную систему здравоохранения, предложения по изменению которой были часто основаны на недостаточно серьезных научных доказательствах, вовторых – необходимости консультировать большое количество посредников, втретьих – финансовых ограничений ВОЗ.

Организация пересмотра

Подготовка МКБ следующего пересмотра предполагает обсуждение классификации не только с разработчиками и учреждениями, которые будут в последующем ее использовать, но и с правительством, дающим официальное разрешение на внедрение новой классификации как части системы отчетности по заболеваемости и смертности в определенной стране и во всем мире. Пересмотр классификации предусматривает широкий обзор литературы по исследованиям, результаты которых относятся к классификации психических заболеваний. Техническая подготовка пересмотра – задача специального технического подразделения ВОЗ, в обязанности которого входит сбор и обработка всех материалов для классификации. Однако переговоры, обработка предложений и их проверка в изучаемой сфере, оценка данных литературы и критериев для использования в каждой категории, а также другие приготовления к выходу пересмотров занимают много времени.

Тематическая консультативная группа

Тематическая консультативная группа ВОЗ организована в 2007 г. для помощи подразделению психического здоровья и наркоконтроля (ТAG/MND) в подготовке предложений по классификации психических расстройств в МКБ11. Она разделена на подгруппы, которые разрабатывают определенные темы. Так, одна из групп изучала открытия в области эпидемиологии, значимые для пересмотра (например, информация о частоте и формах психических заболеваний в различных культурах). Подгруппа гармонизации обеспечивала максимальную близость МКБ11 (ВОЗ) и DSMV (Американская психиатрическая ассоциация), она состояла из экспертов, работавших над 5м пересмотром DSM, и нескольких членов TAG/MND. Дополнительная группа приглашена для решения проблем разработки протоколов профильных тестов для МКБ11.

Координирующая группа ВОЗ предназначена обеспечить глобальную сеть научного сотрудничества, она включает экспертов по различным дисциплинам и национальным традициям в психиатрии. Эксперты координационного комитета владеют арабским, китайским, английским, французским, немецким, японским, португальским, русским и испанским языками. В настоящее время сеть только организовывается, ее роль будет состоять в том, чтобы собирать информацию, анализировать научные данные, имеющие отношение к классификации, разработке дизайна профильных исследований, оценке адекватности перевода классификационных критериев, а также для подтверждения классификационных гипотез и др.

АПА и DSMV

Разработку предложений для 5го пересмотра DSM, которое издает АПА, доверили комиссии под руководством профессора D. Kupfer и доктора D. Regier. Комиссия АПА издала организационные документы, каждый из которых посвящен определенной тематике, относящейся к подготовке нового пересмотра DSM. Совместно с ВОЗ комиссия провела 14 конференций по всем группам заболеваний, на данный момент включенных в раздел психических заболеваний МКБ10. На финальной конференции, проходившей в Женеве, рассматривались аспекты общественного здоровья в классификации психических расстройств и изменения в ней.

Проблемы, включенные в пересмотр

TAG/MND как советник ВОЗ в разработке классификации психических расстройств в МКБ11 и комиссия АПА по DSMV столкнулись со следующими спорными вопросами и дилеммами.

1. Каковы критерии изменения классификации или ее категорий?

2. Чему отдать предпочтение: категории или характеристике?

3. Должна существовать одна или более версий классификации?

4. Есть ли необходимость в культуральной адаптации МКБ как способа введения в нее специфических для данной культуры проблем?

5. Какова версия классификации – директивная или размышляющая?

6. Какой вариант классификации необходимо представить для применения в медицинской практике?

7. Что произойдет, когда классификация будет завершена и опубликована?

Рассмотрим варианты решения некоторых из них.

Критерии изменения классификации и ее категорий

Данный вопрос касается определения критериев, которые необходимо использовать для внедрения новой и устранения неактуальной категории. Сегодня достигнут консенсус в том, что решение следует принимать на основании таких критериев:

• значимость для общественного здоровья (полезен ли критерий для здравоохранения);

• практическая значимость критерия (станет ли классификация проще в использовании и соответствует ли расстройству, которое обычно встречается на практике);

• критерий достоверности (достаточно ли новых доказательств в пользу изменений).

Категории или характеристика?

Как в МКБ, так и в DSM, психические заболевания объединены по их ведущим симптомам в группы, которые и составляют классификацию. В других отраслях медицины, где больше информации о патогенезе болезней, категории представляют в соответствии с этиологией. Поскольку патогенез большинства психических расстройств еще не до конца изучен, категории сгруппированы по предполагаемым причинам их развития, а критерии определяются в соответствии с каждой категорией, в которой встречается данная патология. Очевидно, что некоторые расстройства не могут быть помещены в одну категорию, схожие симптомы присутствуют во всех или в большинстве категорий.

Проблема, которая возникнет, когда психические заболевания будут включены в точно очерченные категории, приведет к тому, что категориальную классификацию (группировку расстройств по критериям) заменят на серию качеств (аспектов), соответствующих большинству симптомов психических болезней. В некоторых случаях эти аспекты биполярные (диапазон от сверхнормального IQ до интеллектуальной недостаточности), в других – униполярные (тревога). Состояние пациента можно будет описать профилем, полученным в результате перечисления определенного количества характеристик. Однако опыт использования многоосевой версии МКБ и пяти осей DSMIII и DSMIV (АПА, 1980, 1994) однозначно доказал, что психиатры и другие специалисты здравоохранения находят их слишком сложными для использования при постановке более чем одного основного диагноза.

В некоторых случаях качественный подход входит в категориальную классификацию. Так, в МКБ10 присутствовали три категории депрессивных расстройств, различных по степени выраженности. Возможно, создатели следующего пересмотра МКБ и DSM выберут похожее решение объединить категориальный и качественный подходы в описании ряда заболеваний.

Одна или более версий классификации?

В 1970 г. в программе по психическому здоровью ВОЗ предполагалось, что категории в разделе МКБ, посвященном психическим заболеваниям, сопровождались коротким описанием расстройств данной группы. Эту идею поддержали, МКБ8 уже содержала короткие описания как неотъемлемую часть классификации (ВОЗ, 1971). Никакая другая группа заболеваний в МКБ не имеет подобной организации, потому что, вопервых, диагноз большинства психиатрических заболеваний не может быть верифицирован на основании лабораторных анализов, вовторых, психиатры, больше, чем другие специалисты, имеют трудности при согласовании названия заболеваний, которые они используют.

Следующие шаги – создание более детального описания каждой категории и издание классификации в виде клинического руководства для использования в психиатрической практике (ВОЗ, 1992). Руководство не было излишне строгим в своих рекомендациях, в нем часто использовали выражения «обычно встречающееся», «приблизительно», что делало руководство удобным для клиницистов, но не удовлетворяло исследователей. Опубликованный вариант рекомендаций (ВОЗ, 1993) помог ученым в их попытках обозначить гомогенные группы субъектов для различных исследований.

Однако ни один из этих документов нельзя было рекомендовать для специалистов, работающих в сфере оказания первой помощи. Категорий в данных публикациях было множество, определения каждой категории сложны, их практическая польза ограниченна. По этой причине была опубликована версия МКБ для первичной сети медицинской помощи (ВОЗ, 1996), в которую включены 22 категории, определения сформулированы в простых выражениях, описывающих симптомы, с которыми обычно имеет дело врач при оказании первой помощи. В каждой категории после описаний следовали рекомендации о том, что предпринять психиатру или работнику первичной медицинской помощи в той или иной ситуации.

АПА также издала версию для первичной медицинской цепи – DSMIVPC – более сложный документ по сравнению с версией МКБ10 для первичной отрасли оказания медицинской помощи.

Вопросы, которые стоят сегодня перед комиссией АПА и ВОЗ, следующие.

1. Какая стратегия упрощения классификаций более успешна?

2. Следует ли создавать несколько версий МКБ11 и DSMV для использования в различных учреждениях, в клинической психиатрической практике, исследованиях, а также при оказании первой помощи?

Как вариант, исследовательскую версию предлагается разработать особой комиссии АПА, а ВОЗ сконцентрировать усилия на версии для учреждений первичной помощи. Основная версия (в которую преобразуют исследовательскую и версию для первичной помощи) будет разрабатываться в тесном сотрудничестве, она станет служить основой для всех других версий.

Проблема культуральной адаптации

Около полвека назад один американский антрополог, выступая на съезде на Гавайах, выступил с лекцией на тему «Почему все остальные имеют культурально специфические психические расстройства, и только мы имеем дело с реальными вещами?». Это касалось тех форм психических болезней, которые не соответствовали описанию психических патологий, созданных классиками европейской психиатрии, и назывались «культурально специфическими» заболеваниями. Первой реакцией психиатров, проживавших в странах, где данные расстройства существовали, было желание создать собственную классификацию, в которой присутствовали бы категории для всех состояний, часто встречающихся в практике. Однако создание таких национальных адаптаций и систем классификации в действительности может содействовать злоупотреблению психиатрией, как это было, например, в бывшем СССР, где психиатрию использовали в политических целях. В национальной классификации присутствовали категории, которыми клеймили диссидентов с целью их насильственного помещения и удержания в психиатрических стационарах для «лечения».

Несомненно, вопрос о создании национально адаптированной МКБ встанет снова. Однако изменения, которые могут возникать в результате появления подобных адаптаций, можно смягчить посредством разработки конкретных предложений ВОЗ совместно с общественностью (возможно, с Международной ассоциацией психиатров). Классификация с примечаниями относительно определенных категорий потребует дополнительных нагрузок для департаментов психического здоровья и злоупотребления психоактивными веществами, а также ресурсов и времени. В настоящее время этот вопрос остается открытым.

Какой вариант классификации использовать в медицинской практике?

Первичная цель классификации психических и любых других расстройств в МКБ – обеспечить статистическую отчетность в системе здравоохранения. Классификация, конечно, может иметь и другое применение, одно из которых – принятие решения по поводу лечения на определенном уровне оказания помощи. Однако категории классификации, используемой в учреждениях первой помощи, следует выбирать, имея в виду потенциальную возможность оказания помощи. Если все пациенты первичной сети с психиатрическими расстройствами требуют однотипных манипуляций, например, седации и консультации специалиста, нет никакой надобности разделения психозов по их генетическим формам. Не будет в новой классификации и редко встречающихся состояний, но они могут быть включены в группу «другие». Еще одной важной характеристикой является простота использования классификации в часто загруженных отделениях общей практики. Классификация, которая будет использоваться в первичном звене оказания помощи, должна обладать возможностью создания отчетности о проведенной работе, позволять сравнивать оценку эффективности с другими службами. Версия 5й главы МКБ для первичной медицинской сети содержала простые инструкции по диагностике, показаниям к наиболее подходящему лечению при данном диагнозе и другие советы (например, рекомендации для членов семьи или опекунов, показания для консультации специалистов, способы борьбы с побочными эффектами), ценные в клинической практике. Эта версия была очень хорошо принята психиатрами, практикующими в сфере первичной помощи, и до сих пор не потеряла своей популярности.

Составители МКБ11 для первичной цепи здравоохранения должны принять непростое решение, использовав прежний принцип и подготовив классификацию, содержащую инструкции по распознаванию и лечению, или выбрать альтернативный путь и составить классификацию заболеваний, встречающихся в сети первичной помощи, и отдельную подборку рекомендаций по диагностике и терапии. Прежний принцип будет гарантировать использование классификации в повседневной работе, а новый позволит уточнить показания к лечению без изменения самой классификации.

Что произойдет после публикации классификации?

После утверждения и публикации классификации встанет ряд вопросов о том, как обучать тех, кто будет с ней работать, как установить качественный контроль эффективности классификации на практике, необходимо ли документировать опыт пользователей и их предложения по усовершенствованию классификации.

И МКБ11, и DSMV рассматриваются как «живые» документы, которые могут меняться по мере необходимости, не дожидаясь основного пересмотра, который может быть отстрочен. В конечном итоге материалы, полученные в результате обучения, будут обработаны, и все возможные изменения внесены в эти «живые» документы.

Поиск наилучшего способа создания равноценной версии классификации на разных языках – еще одна важная задача. Ранее переводы на различные языки проводили параллельно с разработкой основной английской версии, достигая соответствия формулировок критериев оригинальной версии в других официальных языках ВОЗ. Будет ли это возможно в данном случае, пока неизвестно.

Выводы

Перед группой, разрабатывающей новую классификацию, поставлено еще множество других задач. Могут возникать вопросы в процессе использования классификации большим количеством людей, имеющих дело с психическими расстройствами. К примеру, захотят и смогут ли социальные работники пользоваться классификацией, разработанной психиатрами для психиатров? Необходимо ли создание «мостиков» между классификациями, используемыми психиатрическими медицинскими сестрами, психологами, социальными работниками и другими специалистами, принимающими участие в оказании психиатрической помощи?

Остается вопрос к метаструктуре классификации, которая в настоящее время содержит девять групп – производных от оригинальной структуры из пяти категорий. Позволят ли существующие на сегодняшний день научные доказательства реорганизовать классификацию и создать ограниченное количество основных групп, которые будут отличаться от старой структуры? Сможет ли в таком случае новая метаструктура облегчить коммуникацию по поводу психических расстройств между неспециалистами и упростить подбор лечения специалистам?

Без сомнения, дальнейшие вопросы, касающиеся и науки, и практики медицины ускорят подготовку предложений для МКБ11 и DSMV. Очень важно, что принято решение создать «живой» документ, который можно будет изменять при необходимости. Это, без сомнения, – следствие понимания создателями классификации того, что взаимодействие должно поддерживаться и после публикации, отражая новые данные и реагируя на потребности пользователей.

Перевод Елены Тараненко

Статья печатается в сокращении.

Оригинальный текст документа читайте на сайте http://apt.rcpsych.org

¹ A President of the World Psychiatric Association and of the Association of European Psychiatrists.