скрыть меню

Лечение депрессии у взрослых

Окончание. Начало в № 2 (21) 2010 г.

Фармакологическое лечение депрессии у лиц пожилого возраста
Депрессия – довольно распространенная проблема психического здоровья в пожилом возрасте, которая поражает около 15% лиц (Beekman et al., 1999). Без лечения болезнь сокращает жизнь, повышает затраты на здравоохранение, увеличивает инвалидность при других соматических заболеваниях и становится ведущей причиной суицидов среди людей пожилого возраста (Lebowitz et al., 1997). В большинстве случаев депрессию у пациентов пожилого возраста лечат в условиях системы первичной помощи (Plummer et al., 1997), однако существуют данные о недостаточной диагностике (Plummer et al., 1997) и субоптимальном лечении (Iliffe et al., 1991).
В этой группе пациентов важен мониторинг самоповреждений, поэтому необходимо объяснить больному и тем, кто ухаживает за ним, что такое депрессия, включить их в процесс принятия решений относительно лечения. Лица пожилого возраста подвержены риску сопутствующих соматических расстройств, сенсорных и других нарушений, следовательно, ухаживающим за ними необходимо соблюдать режим приема медикаментов.
Эффективность антидепрессантов у пациентов пожилого возраста рассматривалась в Кокрановском систематическом обзоре (Wilson et al., 2001). Имеется ряд доказательств того, что лица пожилого возраста дольше выздоравливают, чем молодого, поэтому необходимо тщательно следить за побочными эффектами, поскольку они могут существенным образом влиять на функционирование пациента.

Существуют разнообразные отличия у лиц пожилого возраста, касающиеся абсорбции и метаболизма препаратов, возможных взаимодействий с другими лекарственными средствами. Суть их состоит в том, что антидепрессанты сначала назначают в низких дозах, затем медленно их повышают. Чтобы уточнить этот вопрос, следует провести большее количество исследований.

Стратегии лечения
Использование антидепрессантов. Отличия между определенными антидепрессантами – амитриптилином, ТЦА, СИОЗС, фенелзином, миртазапином, венлафаксином, экстрактом травы зверобоя, которые сравнивали при лечении лиц пожилого возраста, отсутствуют. Также нет доказательств отличий в приемлемости антидепрессантов и в условиях лечения, в частности, при первичной помощи пациенты, принимавшие пароксетин, реже сообщали о побочных эффектах, чем при приеме амитриптилина.
Добавление к лечению антидепрессантами лития. Лица пожилого возраста реже достигают ремиссии без такого дополнения, чаще прекращают лечение в ранние сроки.

Стратегии профилактики рецидивов. Для предотвращения рецидивов важно продолжать фармакологическое лечение у лиц пожилого возраста с множественными эпизодами депрессии. Его результаты схожи с таковыми в исследованиях, в которых принимали участие пациенты других возрастных групп.

Влияние пола на выбор антидепрессанта
Распространенность монополярной депрессии преобладает среди женщин (Weissman et al., 1993), однако при ответе на лечение антидепрессантами половым различиям уделяется сравнительно мало внимания. Метаанализ 35 исследований, опубликованных с 1957 по 1991 гг., сообщал о половом отличии в ответах на терапию имипрамином, который у мужчин был более выражен, чем у женщин (Hamilton et al., 1996). В некоторых испытаниях указано, что у женщин более молодого возраста чаще превалировал ответ на СИОЗС, чем на ингибиторы обратного захвата норадреналина (ТЦА, мапротилин, ребоксетин), но таких отличий не наблюдалось у мужчин (Kornstein et al., 2000; Joyce et al., 2002; Baca et al., 2004; Martenyi et al., 2001; Berlanga & Flores­Ramos, 2006). Это можно объяснить худшей переносимостью ТЦА женщинами молодого возраста (Kornstein et al., 2000; Joyce et al., 2002; Baca et al., 2004). К сожалению, результаты относительно лучшего ответа у мужчин на лечение ТЦА, чем у женщин (Quitkin et al., 2001), непостоянны. Исследование, в котором сравнивали ТЦА и ИМАО, показало, что при атипичной депрессии и сопутствующих панических атаках у женщин предпочтителен ответ на терапию ИМАО, у мужчин – ТЦА (Davidson & Pelton, 1986).
В нескольких испытаниях не удалось показать значимого влияния пола на ответ при лечении антидепрессантами. Например, у стационарных пациентов при сравнении СИОЗС с кломипрамином (Hildebrandt et al., 2003) пол не влиял на лечение венлафаксином (Hildebrandt et al., 2003), дулоксетином (Kornstein et al., 2006) и амфебутамоном (бупропионом) (Papakostas et al., 2007). В крупном обсервационном исследовании, в котором назначали сертралин более 5 тыс. пациентов, не выявили влияния пола на ответ при лечении препаратом (Thiels et al., 2005).

Таким образом, отсутствуют убедительные данные, показывающие различия в пользе от лечения антидепрессантами в зависимости от пола.

Фармакологическое лечение депрессии с психотическими симптомами
Рекуррентная депрессия с психотическими симптомами – расстройство с серьезными последствиями. В региональном эпидемиологическом исследовании (Johnson et al., 1991) у 14,7% пациентов, которые соответствовали критериям рекуррентной депрессии, в анамнезе наблюдали психотические симптомы. Распространенность этого расстройства была выше в группе лиц пожилого возраста. Его часто неверно диагностируют, поскольку психотические проявления могут быть нечеткими, преходящими или маскированными. Продолжается дискуссия относительно того, представляет ли депрессия с психотическими симптомами отдельный синдром или она является более тяжелым подтипом депрессии. Большинство данных указывают на то, что тяжесть состояния пациента сама по себе не определяет различий симптомов, биологических проявлений ответа на лечение (Rothschild, 2003). Отсутствие отдельного диагностического подтипа в DSM­IV для рекуррентной депрессии с психотическими симптомами ограничивает систематическое изучение расстройства, в связи с этим таких больных трудно зачислить в исследования. Проведено достаточно мало контролируемых испытаний лечения психотической депрессии в острой фазе, отсутствуют исследования длительного поддерживающего лечения. Существуют данные о том, что у пациентов, страдающих рекуррентным депрессивным расстройством с психотическими симптомами, чаще случаются рецидивы, чем у лиц с непсихотической депрессией, хотя не все исследования согласуются между собой (Rothschild, 2003). У пациентов с психотической депрессией обнаруживаются более тяжелые психомоторные нарушения, чем у таковых без психоза.

Таким образом, хороших и качественных данных для фармакологического лечения психотической депрессии на сегодняшний день нет. Однако на практике клиницисты встречаются с проблемой частых рецидивов у лиц с психотической депрессией, поэтому можно принимать во внимание эти сведения с меньшим уровнем доказательности.

Фармакологическое лечение атипичной депрессии
Депрессия с атипичными признаками описана в DSM­IV (1994). Формальное определение такого типа заболевания было ответом на клинические и исследовательские данные, которые указывали, что пациенты, страдающие атипичной депрессией, имеют особые характеристики. Ее классические атипичные признаки – повышение аппетита и гиперсонливость (иногда их называют обратными вегетативными симптомами). Этот синдром связан с аффективной реактивностью, выраженной заторможенностью и стойким отсутствием внутренней чувствительности. По сравнению с рекуррентным депрессивным расстройством атипичной депрессией чаще страдают женщины, с началом в молодом возрасте и большей степенью психомоторной заторможенности. Часто сопутствующими диагнозами являются паническое и соматизированное расстройства, злоупотребление наркотиками. Высокая распространенность и тяжесть тревожных симптомов у таких больных может приводить к постановке неверного диагноза «тревожное расстройство». Пациенты, вероятно, лучше отвечают на лечение ИМАО, чем ТЦА, однако это утверждение остается спорным. Отсутствие отдельных диагностических критериев ограничивает способность оценить этиологию, распространенность и валидность данного состояния.

У пациентов, страдающих атипичной депрессией, наблюдается клиническое преимущество феналзина над ТЦА, если речь идет о достижении ответа и ремиссии по сравнению с СИОЗС.

Лечение сезонной депрессии
Термин «сезонное аффективное расстройство» («сезонная депрессия») был введен Rosenthal et al. (1984) для описания рецидивирующих депрессий, которые возникают каждый год в одно и то же время года, в том числе биполярных, но большинство пациентов (70­80%) страдают монополярной депрессией. Чаще встречаются зимние депрессии, чем летние. В DSM­IV содержатся критерии сезонного паттерна, тогда как в МКБ­10 – предварительные критерии в исследовательской версии. Качественной характеристикой рекуррентной депрессии с сезонным паттерном является то, что симптомы обычно присутствуют зимой и рецидивируют весной. Согласно результатам исследований выявлено, что почти всегда присутствуют снижение активности и атипичные признаки, в частности, гиперсонливость, увеличение веса и влечение к сладкому.
Сезонная депрессия принята как отдельный диагноз в странах Европы. Альтернативная точка зрения заключается в том, что рекуррентная депрессия с сезонным паттерном считается крайним пунктом в измерении «сезонных признаков», нежели отдельным диагнозом, таким как «субсиндромальная депрессия с сезонным паттерном». Как бы там ни было, некоторые лица с рекуррентной депрессией страдают сезонным паттерном заболевания. Представляется, что пациенты испытывают сезонные колебания настроения, которые не достигают критериев депрессии.

Существует гипотеза о том, что световая терапия – увеличение количества и продолжительности световой экспозиции – может быть эффективна. Эта гипотеза основана на том, что сезонное аффективное расстройство обусловлено недостатком света в зимние месяцы. Вследствие нескольких контролируемых испытаний и метаанализов (Golden et al., 2005) были сделаны выводы, что световая терапия может оказывать положительное действие, однако исследований такого лечения сезонной депрессии было проведено мало.

Световая терапия

В связи с методологическими отличиями исследования депрессии с сезонным паттерном трудно интерпретировать. Эти отличия включают дозировки, яркость света, сравниваемые лечебные группы. Яркий свет явно более эффективен, чем очередь ожидания в качестве контроля, однако неясно, превосходит ли этот эффект плацебо. Исследования, в которых сравнивали яркий свет с другими видами лечения, не указывали на эффективность или не давали одинаковых результатов. Также недостаточно данных относительно контрольных групп, чтобы определить превосходство испытаний, недостаточно систематических исследований, касающихся побочных явлений. В клинической практике используется яркий свет, минимальная дневная доза составляет 5 000 люкс, которую назначают утром в зимние месяцы, такая стратегия лечения наиболее распространена. Наиболее частым побочным действием является легкая ажитация.

Другие виды терапии

Существует недостаточно данных об эффективности антидепрессантов при лечении сезонной депрессии, если симптомы уже возникли. Однако есть доказательства относительно профилактического действия терапии антидепрессантами, которую начинают до возникновения симптомов и проводят до начала весны.

Рикошет симптомов
Выделяют шесть групп симптомов рикошета: аффективные (раздражительность), желудочно­кишечные (тошнота), нейромоторные (атаксия), вазомоторные (потливость), нейросенсорные (парестезия) и другие неврологические (сонливость) (Delgrado, 2006). Это могут быть новые симптомы или те, которые трудно отличить от некоторых начальных симптомов самого заболевания. По определению, они не должны быть вызваны другими причинами, и наблюдаются, как минимум, у трети пациентов (Lejoyeux et al., 1996; MHRA, 2004). Симптомы рикошета вызывают практически все антидепрессанты (Taylor et al., 2006). Из наиболее часто используемых антидепрессивных средств самый высокий риск развития симптомов рикошета наблюдается у пароксетина, венлафаксина и амитриптилина (Taylor et al., 2006). В проведенных проспективных исследованиях (в том числе РКИ) сообщалось, что развитие рикошета симптомов при приеме пароксетина выше по сравнению с другими антидепрессантами: эсциталопрамом (Baldwin et al., 2006), флуоксетином (Judge et al., 2002; Bogetto et al., 2002; Hindmarch et al., 2000; Michelson et al., 2000; Rosenbaum et al., 1998), сертралином (Hindmarch et al., 2000; Michelson et al., 2000) и циталопрамом (Hindmarch et al., 2000). Кроме того, после прекращения 8­недельного лечения антидепрессивными препаратами рикошет симптомов чаще развивался при приеме венлафаксина, чем эсциталопрама (Montgomery et al., 2004), умеренные или тяжелые симптомы – венлафаксина, чем сертралина (Sir et al., 2005).

Симптомы появляются в первые 5 дней после прекращения приема, иногда сразу после пропущенной дозы (Rosenbaum et al., 1998; Michelson et al., 2000). Это обусловлено множеством факторов, включая период полужизни препарата. Симптомы обычно легкие и преходящие, но могут быть тяжелыми и продолжительными, в частности, при внезапной отмене препарата. Некоторые из симптомов связаны с определенными медикаментами, например, головокружения и ощущения, похожие на удар током, при отмене СИОЗС, потливость и головная боль – с ТЦА (Lejoyeux et al., 1996; Haddad, 2001).

Факторы, влияющие на развитие рикошета симптомов
Хотя рикошет симптомов может развиваться у любого пациента, риск его развития выше при назначении лекарственных средств с коротким периодом полужизни (Rosenbaum et al., 1998), таких как пароксетин и венлафаксин (Hindmarch et al., 2000; Fava et al., 1997; MHRA, 2004). Он может наблюдаться у пациентов, которые нерегулярно принимают препарат. Две трети больных, которым назначают антидепрессанты, время от времени пропускают прием дозы (Meijer et al., 2001). Риск возникновения рикошета повышается при приеме антидепрессанта в течение 8 недель и дольше (Haddad, 2001); у пациентов, у которых возникают тревожные симптомы (в частности при приеме СИОЗС); кто принимает другие медикаменты центрального действия (антигипертензивные, антиастматические и антипсихотические); у детей и подростков; у тех, у кого ранее возникали рикошет симптомов (Lejoyeux & Ades, 1997; Haddad, 2001), а также рецидивы при прекращении приема антидепрессантов (Zajecka et al., 1998; Markowitz et al., 2000).

Рикошет симптомов по ошибке нередко принимают за рецидив заболевания или появление нового соматического заболевания (Haddad, 2001), что приводит к ненужным обследованиям или к назначению антидепрессанта вновь. Симптомы могут быть достаточно тяжелыми, чтобы препятствовать повседневному функционированию. Другим клинически важным моментом считается то, что пациенты с рикошетом симптомов предполагают, что антидепрессанты являются аддиктивными препаратами, и не желают принимать их в дальнейшем. Природу этого синдрома важно обсудить с больным до начала, во время и после лечения антидепрессантами.

Как избежать рикошета симптомов
Все антидепрессанты (за исключением флуоксетина) следует отменять постепенно на протяжении 4 недель, по предварительным данным, рекомендуется больше учитывать период полужизни препарата, чем степень постепенного уменьшения дозы, поскольку последовательное снижение становится фактором риска рикошета симптомов (Tint et al., 2008).

При переходе от одного антидепрессанта к другому со схожим фармакологическим профилем риск рикошета симптомов ниже. Постепенное снижение дозы следует проводить очень медленно, тогда рикошет симптомов может не возникать вплоть до полного прекращения приема препарата. Более длительный период постепенного уменьшения дозы необходим у пациентов, принимающих ИМАО. В частности, особые трудности представляет прекращение применения транилципромина. Остается неясно, насколько медленно следует прекращать прием ИМАО (Haddad, 2001). У многих больных рикошет симптомов возникает, несмотря на постепенное снижение принимаемой дозы, у них следует рассматривать внезапную отмену препарата. Некоторые пациенты предпочитают короткий период интенсивных симптомов, чем длительный период легких.

Как лечить?

Рандомизированных исследований по лечению рикошета синдромов не проводилось. Если симптомы легкие, необходимо убедить пациента в том, что они не являются необычными при прекращении приема антидепрессанта и пройдут в течение нескольких дней. Если симптомы тяжелые, вновь назначают начальный антидепрессант (или другой препарат с более длительным периодом полужизни того же класса), постепенно снижают дозу и следят за симптомами (Lejoyeux & Ades, 1997; Haddad, 2001).

Кардиотоксичность антидепрессантов
Регулярно поступают сведения о выявленной взаимосвязи между депрессией, сердечно­сосудистыми заболеваниями и смертностью (Glassman & Shapiro, 1998). Депрессия является независимым фактором риска как для инфаркта миокарда, так и летальности вследствие сердечно­сосудистой патологии, адаптированный относительный риск находится в диапазоне 1,5­2 (Ford et al., 1998). У пациентов с ишемической болезнью сердца депрессия в 3­4 раза повышает риск осложнений и смерти (Carney et al., 1997). Распространенность рекурренной депрессии при ишемической болезни сердца достигает приблизительно 20% (Glassman et al., 2002).
Учитывая указанные взаимосвязи и факторы риска, важно использовать антидепрессанты для снижения риска развития сердечно­сосудистой патологии и создания безопасных эффективных стратегий лечения депрессии у пациентов с заболеваниями сердца. Есть данные, которые указывают на то, что терапия депрессии либо снижает риск заболеваний сердца (Avery & Winokur, 1976), либо не влияет на него (Pratt et al., 1996). Однако в двух крупных оценочных катамнестических исследованиях показано увеличение риска инфаркта миокарда у тех, кто принимал антидепрессанты, с отношением шансов 5,8 (Penttinen & Valonen, 1996; Thorogood et al., 1992). В этих испытаниях использовали преимущественно ТЦА. Похожая взаимосвязь выявлена в Великобритании для дотипина/досулепина (Hippisley­Cox et al., 2001).

Однако в данных исследованиях отсутствуют сведения относительно различия эффектов препаратов и состояний. Для получения достоверных результатов необходимо изучить влияние антидепрессантов на сердечно­сосудистые функции (Roose, 2003).

Трициклические антидепрессанты
Синусная тахикардия, ортостатическая гипотензия и эпизодическая гипертензия – нередко встречающиеся побочные эффекты. Также часты изменения на ЭКГ в виде увеличения продолжительности интервалов QT, PR и QRS, что связано с изменениями AV­проводимости и реполяризации (Roose & Glas­sman, 1989). Эти изменения обусловлены различными действиями ТЦА, механизмы которых не связаны с антидепрессивным эффектом. У здоровых лиц такие изменения могут быть бессимптомными или клинически незначимыми, но при заболеваниях сердца приводить к серьезным последствиям (Glassman et al., 1993). Например, продолжительное повышение частоты сердечных сокращений – в среднем на 11% (Roose & Glassman, 1989) – серьезно влияет на работу сердца (Roose, 2003).
У пациентов с левожелудочковой недостаточностью ортостатическая гипотензия при приеме ТЦА встречается в 3­7 раз чаще и клинически более вредна (Glassman et al., 1993). ТЦА замедляют проводимость, что не имеет клинического значения для здоровых лиц, но вызывает осложнения при нарушениях проводимости (Roose et al., 1987).

У третичных аминов трицикликов (амитриптилина, имипрамина, кломипрамина) кардиоваскулярные эффекты более выражены, чем у вторичных (нортри­птилина), последний меньше всего влияет на развитие ортостатической гипотензии, следовательно, его использование можно рассматривать у пациентов с сердечно­сосудистыми заболеваниями и у лиц пожилого возраста. Есть ряд данных, которые указывают, что при передозировке лофепрамин более безопасен, чем другие ТЦА (Lancaster & Gonzalez, 1989).

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
В исследованиях показано, что при нелеченой депрессии число сердечно­сосудистых заболеваний возрастает. В двух испытаниях отмечено, что СИОЗС снижают риск сердечно­сосудистой патологии (Cohen et al., 2000; Meier et al., 2001).
Циталопрам. Безопасность данного препарата для сердечно­сосудистой системы изучали в 40 исследованиях (Rasmussen et al., 1999). Единственным эффектом цитолапрама было уменьшение частоты сердечных сокращений (на 8 уд./мин) без других изменений на ЭКГ. Имеются три сообщения о случаях брадикардии (Isbister et al., 2001), а также редких гипотензиях и аритмиях, в том числе блокаде левой ножки пучка Гиса (Mucci, 1997).
Флуоксетин. В 7­недельном открытом испытании при участии лиц пожилого возраста с заболеваниями сердца Roose et al. (1998) показали, что флуоксетин не вызывает серьезных изменений в сердечно­сосудистой системе. Strik et al. (2000) установили, что флуоксетин оказался безопасен у 27 пациентов с инфарктом миокарда, не вызывал изменений показателей сердечно­сосудистой деятельности при сравнении с плацебо, однако и не продемонстрировал клинической эффективности. Важно отметить, что флуоксетин имеет значимые взаимодействия с препаратами, которые часто используются для лечения заболеваний сердца (Mitchell, 1997).
Флувоксамин. Взаимосвязи между приемом флувоксамина и изменениями сердечно­сосудистой деятельности и ЭКГ (Hewer et al., 1995) не выявлено. Флувоксамин безопасен при передозировке (Garnier et al., 1993). Кардиотоксичность не является серьезной проблемой, синусная брадикардия, которая отмечалась в нескольких случаях, не требовала лечения.
Пароксетин. Препарат не связан с клинически важными стойкими изменениями частоты сердечных сокращений, артериального давления или проводимости. В одном исследовании нортриптилин, сравнивавшийся с пароксетином, вызывал клинически значимые и более серьезные изменения (Roose et al., 1998).

Сертралин. Препарат не имел значимого влияния на функции левого желудочка при сравнении с плацебо по широкому диапазону клинических и лабораторных исследований. Сердечно­сосудистые осложнения случались реже (14,5% случаев), чем при приеме плацебо (22,4%), но эти отличия не были значимыми.

Передозировка

В отличие от ТЦА, СИОЗС редко становятся причиной летальной передозировки (Barbey & Roose, 1998; Goeringer et al., 2000). Описаны случаи смерти при приеме очень высоких доз циталопрама (Ostrom et al., 1996), однако в других исследованиях, в которых изучали осложнения после приема высоких доз препарата, о смертельных случаях не сообщалось (Personne et al., 1997; Grundemar et al., 1997). Ряд данных указывают на то, что высокие дозы циталопрама вызывают изменения на ЭКГ (Personne et al., 1997) и увеличение длительности QT (Catalono et al., 2001). Однако Boeck et al. (1982) не обнаружили кардиотоксичности при назначении высоких доз циталопрама у собак, а по сообщениям Ostrom et al. (1996) уровни смертности от кардиотоксических эффектов были низкими. Другой механизм токсичности высоких доз циталопрама – судорожные припадки у животных (Boeck et al., 1982) и людей (Grundemar et al., 1997; Personne et al., 1997). Glassman (1997) указывал, что передозировка СИОЗС при употреблении высоких доз вызывает беспокойс­тво, поэтому рекомендовал предусмотрительно назначать препарат.

Другие препараты
Литий. Препарат имеет большое количество кардиотоксических эффектов, которые клинически значимы для пациентов пожилого возраста, с заболеваниями сердца, гипокалиемией, при использовании других средств, таких как диуретики, гидроксазин и ТЦА (Chong et al., 2001). Часто встречающиеся субклинические эффекты лития включают синдром слабости синусного узла, блокаду первой степени, желудочковые эктопии, снижение T­зубца и увеличение QT­дисперсии (Reilly et al., 2000). Отрицательный клинический исход наблюдается редко. Осторожность и периодический мониторинг ЭКГ рекомендуется проводить у тех пациентов, кто имеет или подвержен риску сердечных симптомов.
Миансерин. Сердечно­сосудистые эффекты миансерина редки (Peet et al., 1977; Edwards & Goldie, 1983; Jackson et al., 1987), хотя есть ряд сообщений о брадикардии и полной блокаде при передозировке (Haefeli et al., 1991; Hla & Boyd, 1987) и брадикардии при приеме терапевтических доз (Carcone et al., 1991). Bucknall et al. (1988) продемонстрировали, что миансерин хорошо переносится пациентами с кардиологическими проблемами.
Миртазапин. Значимых сердечно­сосудистых эффектов миртазапина (Nutt, 2002) не обнаружено. Он имеет благоприятный профиль безопасности при передозировке (Velazquez et al., 2001).
Моклобемид. Препарат не связан с какими­либо значимыми сердечно­сосудистыми эффектами (Fulton & Benfield, 1996). О случаях смерти при передозировке моклобемида, когда его использовали в качестве единственного средства, не сообщалось.
Фенелзин. Данное лекарственное средство вызывает выраженную ортостатическую гипотензию в первые недели лечения, что связано с существенной брадикардией. Нарушений проводимости при приеме фенелзина не наблюдается (McGrath et al., 1987). Показатель летальности при передозировке меньше, чем у ТЦА (Henry & Antao, 1992). Данных о безопасности или клинической эффективности фенелзина у пациентов с ишемической болезнью сердца нет.
Ребоксетин. Специфические клинические или ЭКГ­нарушения при приеме ребоксетина отсутствуют (Fleishaker et al., 2001), этот препарат сравнительно безопасен при передозировке.
Венлафаксин. Очевидных лабораторных или клинических изменений сердечной деятельности при использовании обычных доз венлафаксина не выявлено (Feighner, 1995). Есть данные, что высокие дозы (более 200 мг/сут) могут вызвать гипертензию, но с малой значимостью. При использовании таких доз рекомендуется регулярный мониторинг артериального давления (Feighner, 1995). При передозировке (более 900 мг/сут) венлафаксин является проконвульсантом (Whyte et al., 2003), поэтому высоки показатели фатальной токсичности (Buckley & McManus, 2002). Существует обеспокоенность по поводу осложнений у лиц с сердечно­сосудистыми заболеваниями (MHRA, 2004).

Тразодон. Считается, что у тразодона низкая кардиотоксичность, хотя есть ряд сообщений об ортостатической гипотензии и аритмиях (Janowsky et al., 1983).

Депрессия, антидепрессанты и суицид

Большинство пациентов, страдающих депрессией, испытывали, по крайней мере, периодически, суицидальные намерения, которые часто связаны с общим пессимизмом и безнадежностью. Две трети лиц, предпринявших суицидальные попытки, страдали депрессией. Суицид является основной причиной высокого уровня смертности при депрессии и достаточно часто встречается у пациентов с сопутствующими соматическими и психическими заболеваниями. Суицидальное поведение также характерно и при более легких формах депрессии. Метаанализ 36 исследований показал, что распространенность завершенных суицидов на протяжении жизни у госпитализированных по поводу депрессии пациентов составляет 4%, в связи с суицидальными намерениями – 8,6%. В смешанных группах амбулаторных и стационарных больных распространенность суицидов выявлена в 2,2% случаев по сравнению с 0,5% случаев у пациентов без аффективных расстройств (Bostwick & Pankratz, 2000). Harris и Barraclough (1997) установили, что риск суицида при дистимическом расстройстве в 12 раз выше (DSM­III) (APA, 1980). Эффективное выявление и лечение депрессии должны снижать общий уровень суицидов.

Суициды и антидепрессанты
Существует мнение, что чаще суицидальные идеи возникают на ранних стадиях терапии антидепрессантами (Jlick et al., 2004). Однако последние данные показывают, что клинически значимый риск суицидального поведения очень высок за месяц до начала лечения антидепрессантами, впоследствии он снижается (Simon et al., 2006). Наибольший уровень суицидального поведения обнаружен у пациентов, которые обращались за помощью к психиатрам, схожий паттерн наблюдали и у обращавшихся за психологической помощью в систему первичной помощи (Simon & Savarino, 2007). Временного паттерна завершенных суицидов на протяжении 6 месяцев после начала лечения антидепрессантами не выявлено (Simon et al., 2006). Не увеличивается число суицидов/суицидальных идей или попыток при приеме СИОЗС по сравнению с применением других антидепрессантов (Jlick et al., 2004; Simon et al., 2006).
Исходя из данных натуралистических исследований, неясно, в какой степени суицидальные идеи и суицидальное поведение являются прямым следствием приема антидепрессантов (указанные закономерности характерны для всех классов данных препаратов). Martinez et al. (2005) выявили ряд доказательств роста самоповреждений при приеме СИОЗС по сравнению с ТЦА у лиц младше 19 лет. В обзоре Muller et al. (2008) сделан вывод, что антидепрессанты несколько повышают риск суицидальных идей и попыток в возрастной группе до 25 лет, к 30­40 годам он снижается.
При задержке заметного улучшения после начала приема антидепрессивных средств настроение остается сниженным, четко выражены чувства вины и безнадежности, но энергичность и мотивация улучшаются, что и при водит к увеличению суицидальных идей. Схожая ситуация может возникать у пациентов, у которых развились акатизия или тревога, вызванные приемом некоторых СИОЗС (Healey, 2003). В таких ситуациях рекомендуется тщательный мониторинг во время начала лечения антидепрессантами, который показан независимо от тяжести депрессии.

В Швеции, Венгрии, США и Австралии получены данные о том, что лечение новейшими антидепрессивными препаратами приводит к снижению уровня суицидов (Isacsson et al., 1997; Hall et al., 2003). Следует принимать во внимание влияние факторов, которые изменяют социально­экономические условия и проявляют причинную связь между увеличением количества назначений антидепрессантов и снижением уровня суицидов (Gunnell & Ashby, 2004).

Фармакологические методы лечения депрессии при неадекватном ответе
Несмотря на значительные достижения в лечении аффективных расстройств, в клинической практике проблемами продолжают оставаться неполный ответ больных на терапию или его отсутствие. Многочисленные исследования результатов лечения демонстрируют, что треть пациентов, лечившихся по поводу депрессии, неудовлетворительно отвечают на терапию антидепрессантом первой линии терапии. Катамнестические наблюдения указывают, что у 20% пациентов прогноз неблагоприятен на протяжении 2 лет после начала заболевания (Keller et al., 1986). Даже после многократного лечения депрессия сохраняется у 10% лиц (Nirenberg & Amsterdam, 1990).

Однако трудно оценить действительную степень плохого ответа на лечение, исходя из указанных тенденций. Плохой ответ на терапию часто встречается в клинической практике, но эта проблема недостаточно хорошо охарактеризована, ограничены систематические исследования. В последние годы предприняты попытки определить понятие «терапевтическая резистентность», однако по некоторым пунктам все еще отсутствует согласие среди специалистов. Был избран подход, который определяет неадекватный ответ как необходимость перехода к следующему шагу (варианту) лечения. Далее приведены стратегии, которые подтверждены данными литературы.

Повышение дозы

При отсутствии адекватного ответа на лечение депрессии распространенная стратегия – повышение дозы в диапазоне лицензированных. Есть мало данных, поддерживающих улучшение ответа при повышении дозы для большинства антидепрессантов, но это не исключает их пользы для отдельных пациентов. Такой подход можно рассмотреть для пациентов с парциальным ответом на лечение, у которых побочные эффекты не проблематичны.

Стратегии перехода

Около 20­30% пациентов не отвечают на антидепрессант, который назначен в адекватной дозе и достаточно продолжительно принимается (Cowen, 1998). При отсутствии ответа после повышения дозы альтернативой является назначение другого препарата (Anderson et al., 2008). Чаще всего рекомендуют препарат класса, отличного от класса «неудачного» антидепрессанта (Fredman et al., 2000). Открытые исследования показывают, что у 50% пациентов можно ожидать положительный ответ после неудачного начального лечения, независимо от класса второго антидепрессанта (Thase & Rush, 1997).

Сочетание двух антидепрессантов
Комбинацию двух антидепрессантов часто используют в клинической практике. Совместный прием серотонинергического и норадренергического препаратов нередко приводит к двойному действию, а сочетание двух серотонинергических средств с различными механизмами действия увеличивает трансмиссию серотонина.

Хотя эффективность таких сочетаний может быть дополняющей (что доказано для многих комбинаций), иногда она бывает токсической. Следует учитывать фармакокинетические и фармакодинамические взаимодействия препаратов. Флуоксетин, флуво­ксамин и пароксетин существенно и непредсказуемо повышают концентрацию ТЦА и риск побочных эффектов. Сочетание серотонинергических антидепрессантов увеличивает риск летального серотонинового синдрома, проявлениями которого являются спутанность, делирий, потливость, изменения артериального давления и миоклонус.

Добавление антипсихотика

Существуют данные относительно добавления к антидепрессанту арипипразола, оланзапина, рисперидона и кветиапина. Сообщается об умеренном и клинически значимом влиянии на депрессию дополнительного применения антипсихотиков, но это влияние на достижение ремиссии незначительно, статистическая значимость может быть обусловлена тем, что для каждого из препаратов проведено мало исследований, и результаты их схожи. Пациенты, принимавшие антипсихотики, с большей вероятностью покидали исследования заблаговременно по причине побочных эффектов; это наиболее выражено было при приеме кветиапина.

Добавление лития
Установлено, что литий – стабилизатор настроения, он применяется для лечения мании и профилактики биполярного расстройства. Также широко используется в качестве дополнения к антидепрессантам при лечении депрессии и при недостаточном ответе на антидепрессант.
Литий, прежде всего, выводится почками, что может вызывать гипотиреоидизм, нарушения функций почек и другие побочные эффекты. Перед началом лечения следует проводить биохимические тесты, при необходимости продолжать их мониторинг. Для достижения терапевтической концентрации необходим мониторинг концентрации лития в плазме крови, раз в неделю – до стабильного уровня, затем – раз в три месяца (NICE Bipolar Disorder guideline, 2006).
Литий – потенциально токсичный препарат. Терапевтической считается концентрация в крови 0,5­1,0 ммоль/л. Побочные токсические эффекты развиваются при концентрации выше 1,5 ммоль/л, летальные случаи – 2 ммоль/л. Многие препараты при взаимодействии с литием повышают его токсичность (BNF 57, 2009; Taylor et al., 2007).

Существуют данные о том, что добавление лития к антидепрессанту эффективно для снижения тяжести симптомов депрессии, превосходит плацебо, хотя такой эффект к окончанию лечения не выявлялся. Пациенты чаще покидали испытания при добавлении лития, чем плацебо.

Сочетание с антиконвульсантами
На сегодняшний день антиконвульсанты часто назначают при биполярном расстройстве, количество данных об использовании их при депрессии увеличивается.
Карбамазепин. Данный препарат вызывает наибольший интерес, поскольку это первый антиконвульсант, который стали эффективно применять при лечении биполярного расстройства, он имеет общие нейрохимические свойства с ТЦА. Однако РКИ, которые соответствовали бы критериям включения разработчиков данного руководства, отсутствуют. В нескольких открытых испытаниях (Dietrich & Emrich, 1998), одном РКИ по изучению рекуррентной депрессии (Zhang et al., 2008) и открытых исследованиях резистентной депрессии (Ketter et al., 1995; Cullen et al., 1991) была показана некоторая польза карбамазепина. В исследовании Cullen значительное число лиц пожилого возраста прекратили исследование по причине побочных эффектов препарата.
Карбамазепин имеет широкий спектр побочных явлений, противопоказаний и взаимодействий с другими препаратами. При одновременном назначении с ТЦА их дозу следует уменьшать на 50% (Dietrich & Emrich, 1998). СИОЗС нарушают метаболизм карбамазепина, что приводит к интоксикации организма.
Вальпроат. Отсутствуют РКИ по изучению вальпроата при рекуррентной депрессии. Имеющиеся данные указывают, что вальпроат более эффективен для профилактики гипомании, но не депрессии при биполярном расстройстве.
В исследовании, в котором 33 пациента с рекуррентной депрессией получали валь?

Наш журнал
в соцсетях:

Выпуски за 2010 Год

Содержание выпуска 5-2, 2010

Содержание выпуска 2-1, 2010

Содержание выпуска 8 (27), 2010

Содержание выпуска 7 (26), 2010

Содержание выпуска 6 (25), 2010

Содержание выпуска 5 (24), 2010

Содержание выпуска 4 (23), 2010

Содержание выпуска 3 (22), 2010

Содержание выпуска 2 (21), 2010

Содержание выпуска 1 (20), 2010

Выпуски текущего года

Содержание выпуска 5 (116), 2020

  1. Т. О. Скрипник

  2. Н.А.Науменко, В.И. Харитонов

  3. Ю. А. Крамар

  4. В.И.Харитонов, Д.А. Шпаченко

  5. Н.В. Чередниченко

  6. Ю.О. Сухоручкін

  7. Ю. А. Крамар

  8. Н. К. Свиридова, Т. В. Чередніченко, Н. В. Ханенко

  9. Є.О.Труфанов

  10. Ю.О. Сухоручкін

  11. О.О. Копчак

  12. Ю.А. Крамар

Содержание выпуска 4 (115), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. І.І. Марценковська

  3. Ю. А. Крамар, Г. Я. Пилягіна

  4. М. М. Орос, В. В. Грабар, А. Я. Сабовчик, Р. Ю. Яцинин

  5. М. Селихова

  6. Ю. О. Сухоручкін

Содержание выпуска 3 (114), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Ю.А. Бабкіна

  3. О.С. Чабан, О.О. Хаустова

  4. О. С. Чабан, О. О. Хаустова

  5. Ю. О. Сухоручкін

Содержание выпуска 1, 2020

  1. А.Е. Дубенко

  2. Ю. А. Бабкина

  3. Ю.А. Крамар, К.А. Власова

  4. Ю. О. Сухоручкін

Содержание выпуска 2 (113), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Л. А. Дзяк

  3. Ф. Є. Дубенко, І. В. Реміняк, Ю. А. Бабкіна, Ю. К. Реміняк

  4. А. В. Демченко, Дж. Н. Аравицька

  5. Ю. А. Крамар

  6. П. В. Кидонь

Содержание выпуска 1 (112), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Ю.А. Крамар

  3. М.М. Орос, В.В. Грабар

  4. В.И. Харитонов, Д.А. Шпаченко

  5. L. Boschloo, E. Bekhuis, E.S. Weitz et al.