Раздел:
- Дискуссионный клуб

Гіперкінетичний розлад: погляд на проблему крізь призму соціальної психіатрії

І.І. Марценковська, Український науково-дослідний інститут соціальної і судової психіатрії та наркології

Розлади із дефіцитом уваги та гіперактивністю (РДУГ) – порушення активності та уваги, гіперкінетичний розлад поведінки – належать до числа найбільш поширених психічних розладів у дитячому та підлітковому віці. Згідно з різними оцінками, поширеність РДУГ у різноманітних культурах варіює від 4 до 19% [1, 2].

Рівень діагностики розладу в Україні є недостатнім. Базові клінічні прояви (рухова розгальмованість, імпульсивність, неуважність) нерідко безпідставно трактуються як прояви органічного ураження ЦНС або клінічної варіативності коморбідних психічних розладів (тривожнофобічних, депресивного, тікозного).

Протягом останніх двох років якість діагностики РДУГ покращилася, зареєстрована медичною статистикою захворюваність зросла. У 20082009 рр. показники захворюваності на РДУГ в Україні становили 18,3 і 19,5 відповідно, розповсюдженості – 76,8 і 96,0 на 100 тис. дитячого населення. У п’яти регіонах країни – Донецькій, Дніпропетровській, Одеській, Полтавській та Рівненській областях – показники захворюваності 2009 р. коливалися в діапазоні від 108 до 185, поширеності – від 425 до 998 на 100 тис. дитячого населення. У Херсонській, Волинській, Тернопільській, Вінницькій, Закарпатській та Миколаївській областях діагностована захворюваність на РДУГ 2009 р. була менше 25, поширеність – менше 75 на 100 тис. дитячого населення.

В процесі дослідження поширеності РДУГ у 20082009 рр. у м. Київ співробітниками Українського науководослідного інституту соціальної і судової психіатрії та наркології були рандомізовані 646 київських дітей шкільного віку. Першу групу становили 482 учнів (218 хлопчиків, 264 дівчинки) однієї із загальноосвітніх шкіл. У другу групу увійшли 164 школяра (120 хлопчиків, 44 дівчинки), що навчалися в спеціальній (для дітей із проблемами шкільної адаптації без розумової відсталості) школі [3].

Обстеження включало: скринінг батьків дітей за допомогою «Списку дитячих симптомів» (Child Symptom Inventory) [4] і «Контрольного переліку проявів дитячої поведінки» (Child Behavior Checklist) [5, 6]; скринінг класних керівників учнів за допомогою вчительського варіанту російськомовної версії шкали Вандербільта (NICHQ Vanderbilt), розробленої у Національному інституті якості життя дітей США [7].

РДУГ було діагностовано у 12,2% київських школярів. Згідно з МКХ10, для діагностики гіперкінетичного розладу (ГКР) застосовуються більш жорсткі, ніж для РДУГ за DSMIV, діагностичні критерії: потрібна обов’язкова наявність патологічних рівнів, як неуважності, так і гіперактивності та імпульсивності, які проявляються при широкому спектрі різноманітних ситуацій і стійко зберігаються протягом часу. В дослідженні ГКР було діагностовано у 4,1% рандомізованих дітей [8].

Щорічно публікуються результати численних досліджень, спрямованих на вирішення широкого кола питань, пов’язаних із перебігом розладу, визначенням його клінічних меж, розмежуванням із коморбідними розладами. Важливе значення мають дослідження, спрямовані на вивчення РДУГ через призму проблем соціальної психіатрії: досліджується ефективність інноваційних соціальних втручань, нових методів психосоціальної терапії, тягар соціальних проблем та економічних витрат.

У недавньому дослідженні, проведеному в США, встановлено, що існують значні розбіжності в діагностиці та лікуванні РДУГ залежно від соціальноекономічного статусу пацієнтів і їх родин: у бідних сім’ях, сім’ях емігрантів та біженців у дітей із порушеннями уваги й активності ймовірність діагностики РДУГ була вищою, ніж у матеріально забезпечених родинах, а можливість отримати комплексну психосоціальну допомогу – нижчою [9].

За результатами дослідження Українського науководослідного інституту соціальної і судової психіатрії та наркології, у спеціальній школі, де переважали діти з малозабезпечених і погано інтегрованих соціально родин, РДУГ було діагностовано в 2,24 раза, ГКР – у 3,7 раза частіше, ніж в учнів загальноосвітньої школи [10].

Встановлено тісний зв’язок РДУГ із низкою важливих для суспільства проблем: підлітковою злочинністю, залежністю від психоактивних речовин та алкоголю. Наявність РДУГ у шкільному віці протягом всього наступного життя корелює із шкільною дезадаптацією та академічними проблемами, більш низьким соціальним статусом і матеріальним благополуччям, потраплянням у дорожньотранспортні пригоди, більшим ризиком втрати родинних зв’язків [1117].

Розлади поведінки та зумовлена ними злочинність тісно пов’язані з РДУГ. Опозиційність та імпульсивність у дошкільному віці нерідко стають передумовою формування асоціальної поведінки у підлітків. В Українському науководослідному інституті соціальної і судової психіатрії та наркології на вибірці київських школярів було встановлено, що у 31,7% дітей із РДУГ виконувалися діагностичні критерії коморбідного опозиційнопротестного, у 39,4% – соціалізованого розладів поведінки [10].

В 60х рр. у клінічну практику країн Європи та США були введені психостимулятори (метилфенідат і амфетамін) та програми поведінкової терапії. Це зменшило рівень кримінальної поведінки, алкоголізації і наркотизації у підлітковій популяції, дозволило багатьом дітям із антисоціальною та опозиційнозухвалою поведінкою завершити шкільну освіту та інтегруватися в суспільство. Впровадження мультисистемної терапії у Великобританії дозволило знизити ризик повторних правопорушень на 50%.

Основними чинниками, що корелюють зі збільшенням ризику скоєння правопорушень неповнолітніми, є їх соціальна і педагогічна занедбаність та пізня терапія РДУГ. У 2009 р. у 10 спеціальних виховних установах Державної кримінальновиконавчої служби України відбували покарання 1469 підлітків. Більше половини (53%) неповнолітніх були засуджені за скоєння тяжких насильницьких злочинів: навмисні вбивства, нанесення тяжких тілесних ушкоджень, грабіж, розбій.

В одному з досліджень, представлених на нараді Американської академії дитячої та підліткової психіатрії в жовтні 2008 р., були презентовані нові дані про зв’язок між РДУГ і вживанням психоактивних речовин. Дослідження довели, що дівчатка, які отримували лікування психостимуляторами, мали значно нижчий ризик розвитку токсикоманії та куріння у віці 16 років, ніж ті, хто не отримував його [18]. Це дослідження стало останнім у серії аналогічних повідомлень про профілактичний ефект терапії психостимуляторами для ризику формування залежних від алкоголю та наркотиків форм поведінки [19].

Низка досліджень присвячена оцінці якості життя дітей і дорослих із РДУГ. Зокрема, встановлено, що РДУГ впливає на якість життя пацієнтів та їх сімей на рівні із хронічними захворюваннями внутрішніх органів. Виявлено, що батьки дітей із вперше діагностованими випадками РДУГ оцінювали якість життя своїх дітей нижче, ніж здорових, або тих, що страждали на бронхіальну астму [20]. Ще одне дослідження, в якому використовували самооцінювання дітей, продемонструвало, що якість життя пацієнтів із РДУГ порушується настільки, що його можна порівняти із тим, яке мають діти з онкологічними захворюваннями та церебральним паралічем [21]. Якість життя дітей та підлітків з РДУГ із коморбідними (поведінковими, афективними, тривожнофобічними) розладами гірше, ніж в осіб без коморбідної патології [22].

РДУГ притаманні не лише для дитячого віку. Вони можуть спостерігатися також і в дорослих [23, 24]. Проблеми, з якими стикаються пацієнти у зрілому віці, відмінні від дитячих, – неорганізованість, непослідовність та імпульсивність, що насамперед зумовлюють проблеми на роботі та в родині. Наявність дефіциту уваги та імпульсивності корелює із нижчим рівнем соціальної успішності та матеріального достатку.

Будьякі психічні захворювання, що маніфестують у дитячому віці, є важким економічним тягарем для суспільства. Значних фінансових витрат вимагають тривале медикаментозне лікування, медична та соціальна реабілітація, спеціальна освіта, опіка інвалідів. Не менш значимими для суспільства є непрямі збитки, пов’язані з обмеженням соціальної активності членів родини хворої дитини. Поведінкові розлади підліткового віку суттєво збільшують вартість соціальної, освітньої, кримінальної та юридичної систем.

Витрати на менеджмент РДУГ у розвинутих країнах світу вимагають значних фінансових ресурсів, проте це дозволяє запобігти більш значним витратам на усунення суспільних наслідків, пов’язаних із діяльністю осіб, що не отримали своєчасної допомоги [2527]. У країнах Європи та США прямі медичні витрати на дітей із РДУГ майже вдвічі вищі, ніж на тих, які не мають захворювань психіки та поведінки. У 2007 р. опубліковані результати спеціального фармакоекономічного дослідження, в якому узагальнені отримані дані з 13 досліджень, проведених у різних регіонах Європи та США [26]. Було продемонстровано, що, незалежно від моделі надання психіатричної допомоги дітям, щорічні витрати на одну дитину із РДУГ в різних регіонах світу коливаються від 12 005 до 17 458 доларів. Тягар витрат, пов’язаних із РДУГ, у США перевищує 40 млрд доларів на рік [2527].

Освіта дітей із РДУГ вимагає значних ресурсів у зв’язку із витратами на інтеграцію дітей до загальноосвітніх закладів, корекцію затримок формування шкільних навичок і мови.

Академічна успішність дітей із порушеннями уваги, активності та імпульсконтролю є гіршою, ніж у здорових дітей, проте кращою, ніж у дітей із розумовою відсталістю.

У нашому дослідженні всі учні загальноосвітньої та спеціальної шкіл Києва мали нормальний рівень розвитку інтелекту, але значна частина учнів із РДУГ стикалася з серйозними академічними труднощами. Ці труднощі спостерігалися незалежно від того, мали діти чи ні специфічні розлади розвитку шкільних навичок, і проявлялися в тому, що учні не могли використовувати свої когнітивні навички у повсякденному житті повною мірою [28].

Якщо будьякі випадки виконання дитиною завдань нижче програмного рівня розглядати як порушення набуття шкільних навичок, то 80% дітей із РДУГ, рандомізованих у дослідженні Українського науководослідного інституту соціальної і судової психіатрії та наркології, можуть бути оцінені як такі, що потребують спеціальної педагогічної корекції. Проте, якщо визначити ці розлади більш вузько, як значні труднощі в читанні, лічбі чи орфографії, їх поширеність не перевищуватиме 15%. За результатами дослідження, у загальноосвітній школі таких дітей було 13,6%, у спеціальній – 44,4 [3].

Загальноосвітні школи в Україні погано інтегрують дітей із РДУГ. Найбільш тяжкі варіанти шкільної дезадаптації ми спостерігали у дітей із переважанням гіперактивності та імпульсивності. Такі діти, частіше хлопчики, нерідко необгрунтовано переводилися на індивідуальне навчання. Ініціатором зазвичай виступала шкільна адміністрація. Спеціальні школи для дітей із порушеннями шкільної адаптації краще справляються з інтеграцією дітей з РДУГ. Це зумовлює накопичення у спеціальних навчальних закладах України хлопчиків з гіперактивністю та імпульсивністю.

Діти з переважанням неуважності мають ліпші можливості для інтеграції як в загальноосвітніх, так і спеціальних школах. Дівчата з важкими формами неуважності дещо частіше, ніж хлопчики, переводяться до спеціальних шкіл. Це зазвичай ініціюється батьками дітей і мотивується кращими можливостями для педагогічної корекції асоційованих із порушеннями концентраційної функції уваги розладами шкільних навичок.

Таким чином, РДУГ впливає на ключові сфери соціального функціонування хворої дитини та членів родини, зумовлює значні соціальні витрати для суспільства. Тому варто звернути увагу на важливість раннього виявлення, оцінки та типологізації порушень уваги, активності й поведінки у дітей для планування педагогічних, психологічних і медичних втручань, спрямованих на забезпечення шкільної інтеграції, академічної успішності учнів, профілактики антисоціальної поведінки і соціальної дезадаптації.

Литература

1. Schlack R., Hцlling H., Kurth B.M. et al. The prevalence of attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) among children and adolescents in Germany. Initial results from the German Health Interview and Examination Survey for Children and Adolescents (KiGGS) // Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz. – 2007. – 50. – P. 827-835.

2. Visser S.N., Lesesne C.A., Perou R. National estimates and factors associated with medication treatment for childhood attention-deficit/hyperactivity disorder // Pediatrics. – 2007. – 119. – P. 99-106.

3. Марценковска І.І. Неуважність, гіперактивність і імпульсивність як чинники академічної неуспішності у школярів // Український вісник психоневрології. ? Харків, 2009. ? Т. 17, № 4 (61). ? С. 34-38.

4. Gadow K.D., Sprafkin J. Child Symptom Inventory 4: Screening and Norms Manual. – Stony Brook, NY: Checkmate Plus, 2002. – 432 p.

5. Achenbach T. M. The child behaviour profile: I. Boys aged 6-11 // Journal of Consulting and Clinical Psychology. – 1978. – 46. – P. 478-488.

6. Carter A.S., Grigorenko E.L., Pauls D.L. A Russian adaptation of the Child Behavior Checklist: psychometric properties and associations with child and maternal affective symptomatology and family function // J Abnorm Child Psychol. – 1995. – 23. – 6 – P. 661-684.

7. Wolraich M.L. Vanderbilt ADHD Parent Rating Scale (VADPRS) // Cambridge MA, American Academy of Pediatrics and The National Initiative for Children’s Healthcare Quality, 2003. – 137 p.

8. Марценковская И.И. Гиперкинетическое и коморбидные психические расстройства у детей // НейроNews: психоневрология и нейропсихиатрия. – 2009. – № 8 (19) – С. 48-52.

9. Froehlich T.E., Lanphear B.P., Epstein J.N. et al. Prevalence, recognition, and treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder in a national sample of US children // Arch Pediatr Adolesc Med. – 2007. – 161. – P. 857-864.

10. Табачников С.И., Марценковская И.И. Нарушения активности и внимания как предикторы поведенческой дезадаптации и академической неуспешности у школьников / Нові підходи до діагностики, лікування та реабілітації психічних захворювань: Матеріали Науково-практичної конференції з міжнародною участю (Харків, 28-29 січня 2010 р.) // Міністерство охорони здоров’я України, Харківська медична академія післядипломної освіти. – Х.: ФЛ-П Шейнина Е.В. – 2010. – С.117-118.

11. Barkley R.A., Cox D. A review of driving risks and impairments associated with attention-deficit/hyperactivity disorder and the effects of stimulant medication on driving performance // J Safety Res. – 2007. – 38 – P. 113-128.

12. Mannuzza S., Klein R.G., Addalli K.A. Young adult mental status of hyperactive boys and their brothers: a prospective follow-up study // J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. – 1991. – 30 – P. 743-751.

13. Mannuzza S., Klein R.G., Bessler A. et al. Educational and occupational outcome of hyperactive boys grown up // J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. – 1997. – 36. – P. 1222-1227.

14. Mannuzza S., Klein R.G., Bessler A. et al. Adult outcome of hyperactive boys. Educational achievement, occupational rank, and psychiatric status // Arch Gen Psychiatry. – 1993. – 50. – P. 565-576.

15. Mannuzza S., Klein R.G., Bessler A. et al. Adult psychiatric status of hyperactive boys grown up // Am J Psychiatry. – 1998. – 155. – P. 493-498.

16. Mannuzza S., Klein R.G., Bonagura N. et al. Hyperactive boys almost grown up. V. Replication of psychiatric status // Arch Gen Psychiatry. – 1991. – 48. – P. 77-83.

17. Mannuzza S., Klein R.G., Konig P.H. et al. Hyperactive boys almost grown up. IV. Criminality and its relationship to psychiatric status // Arch Gen Psychiatry. – 1989. – 46. – P. 1073-1079.

18. Wilens T.E., Adamson J., Monuteaux M. et al. Impact of prior stimulant treatment for ADHD in the subsequent risk for cigarette smoking, alcohol, and drug use disorders in adolescent girls // Presented at the Annual Meeting of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. – Chicago, Illinois, 2008. – Poster 4.29.

19. Volkow N.D., Swanson J.M. Does childhood treatment of ADHD with stimulant medication affect substance abuse in adulthood // Am J Psychiatry. – 2008. – 165. – P. 553-555.

20. Escobar R., Soutullo C.A., Hervas A. et al. Worse quality of life for children with newly diagnosed attention-deficit/hyperactivity disorder, compared with asthmatic and healthy children // Pediatrics. – 2005. – 116. – P. 364 - 369.

21. Varni J.W., Burwinkle T.M. The PedsQL as a patient-reported outcome in children and adolescents with attention-deficit/hyperactivity disorder: a population-based study // Health Qual Life Outcomes. – 2006. – 4. – P. 26.

22. Klassen A.F., Miller A., Fine S. Health-related quality of life in children and adolescents who have a diagnosis of attention-deficit/hyperactivity disorder // Pediatrics. – 2004. – 114. – P. 541- 547.

23. Brod M., Johnston J., Able S. et al. Validation of the adult attention-deficit/hyperactivity disorder quality-of-life Scale (AAQoL): a disease-specific quality-of-life measure // Qual Life Res. – 2006. – 15. – P. 117-129.

24. Landgraf J.M. Monitoring quality of life in adults with ADHD: reliability and validity of a new measure // J Atten Disord. – 2007. – 11. – P. 351-362.

25. Leibson C.L., Long K.H. Economic implications of attention-deficit hyperactivity disorder for healthcare systems // Pharmacoeconomics. – 2003. – 21. – P. 1239-1262.

26. Pelham W.E., Foster E.M., Robb J.A. The economic impact of attention-deficit/hyperactivity disorder in children and adolescents // Ambul Pediatr. – 2007. – 7. – P. 121-131.

27. Ray G.T., Levine P., Croen L.A. et al. Attention-deficit/hyperactivity disorder in children: excess costs before and after initial diagnosis and treatment cost differences by ethnicity // Arch Pediatr Adolesc Med. – 2006. – 160. – P. 1063-1069.

28. Табачников С.И., Марценковская И.И. Школьная дезадаптация (неуспеваемость): взгляд на проблему с позиций детской психиатрии // Здоров’я України: медична газета, 2010. – № 2 (13). – С. 42-43.