скрыть меню
Разделы: Обзор

Ожирение у пациентов с тяжелыми психическими расстройствами

Лечение тяжелых психических расстройств у лиц с ожирением (предшествующим или индуцированным терапией) является сложной клинической проблемой современной психиатрии. К сожалению, многие эффективные психотропные средства способствуют увеличению массы тела, что нередко заставляет пациентов прибегать к хирургической коррекции. По мнению ведущих специалистов, препараты первой линии при медикаментозной терапии психических расстройств у лиц, страдающих ожирением, должны отвечать таким критериям, как высокая эффективность для конкретной нозологической формы, хороший профиль безопасности, оптимальная переносимость, нейтральность в отношении массы тела или индукция снижения веса. В случае необходимости назначения медикаментов, стимулирующих увеличение массы тела, рекомендованы изменение стратегии пищевого поведения, использование методик, направленных на снижение веса, а в случае неэффективности – альтернативная медикаментозная коррекция.
В статье S.L. McElroy «Obesity in patients with severe mental illness: overview and management», опубликованной в журнале Journal of Clinical Psychiatry (2009; 70 (3): 12­21), описаны известные на сегодняшний день предрасполагающие к ожирению факторы, а также способы контроля и коррекции веса при приеме различных психотропных средств.

Повышение удельного веса ожирения и избыточной массы тела в общей популяции, по данным служб здравоохранения США (NHANES), наблюдается с 90­х гг. и имеет тенденцию к дальнейшему росту. Кроме того, избыточный вес/ожирение особенно часто регистрируются у лиц с тяжелыми психическими заболеваниями, такими как шизофрения и биполярное расстройство.
Известно, что ожирение, сопровождающееся дисбалансом потребления и расхода энергии и увеличением объема жировой ткани, является фактором риска развития ряда заболеваний и патологических состояний, таких как сахарный диабет 2­го типа, кардиальные и церебральные дисгемии (цереброваскулярные расстройства, коронарная болезнь сердца, болезни периферических сосудов), дислипидемия, артериальная гипертензия, нарушение толерантности к глюкозе, онкологические заболевания. Объем интраабдоминальной и висцеральной жировой ткани (в большей степени, чем подкожной) коррелирует с кардиоваскулярными и метаболическими нарушениями, сопровождающими ожирение. Увеличение объема интраабдоминальной жировой ткани расценивается как абдоминальное ожирение при увеличении объема талии более 88 см для женщин и более 102 см для мужчин.
Результаты клинических исследований свидетельс­твуют о том, что более чем у 60% больных шизофренией или биполярным расстройством регистрируется избыточный вес. Так, результаты сравнительного исследования при участии 169 лиц (48% лиц с шизофренией и 52% – с большим депрессивным расстройс­твом) и данные обследования 2404 субъектов общей популяции, идентичных по полу, возрасту и расовой принадлежности (по данным NHANES), продемонстрировали, что избыточная масса тела значительно чаще наблюдалась у пациентов с психическими заболеваниями (50% женщин и 41% мужчин). Данные аналогичного испытания, включавшего 86 028 лиц (по информационной базе организации охраны здоровья США) свидетельствовали о более высокой частоте случаев выявления ожирения (41%) у больных биполярным расстройством, чем у таковых без нарушений психики (27%, р = 0,002).
Несмотря на то что большинство исследований включало лиц, принимавших психотропные средства, есть ряд сообщений о нарушении веса у пациентов с впервые выявленными психическими расстройствами, а также при отсутствии медикаментозной коррекции (в частности, наблюдались абдоминальное ожирение у пациентов с шизофренией и избыточный вес у таковых с биполярным расстройством). Так, обследование 17 больных с первичным эпизодом шизофрении, не получавших ранее фармакологическую коррекцию, указывало на значительное увеличение объема интраабдоминальной жировой ткани в сравнении с пациентами контрольной группы, соответствовавших по полу, возрасту и индексу массы тела. Кроме того, по данным итальянских исследователей, 41% нелеченых лиц с биполярным расстройс­твом имели избыточный вес или ожирение различной степени, что значительно превышало процент подобных нарушений веса у больных с обсессивно­компульсивными расстройствами (11%).
Так, масштабное исследование, проведенное в Финляндии, подтвердило ранее полученные результаты – ассоциация шизофрении или шизоаффективных расстройств с ожирением и снижением мышечной массы по данным обследования 8082 лиц имела высокую частоту в сравнении со здоровыми индивидуумами. При этом отмечено также влияние объема и качественного состава антипсихотической терапии, характера питания, уровня образования и наличия вредных привычек, в частности, табакокурения. К подобным выводам пришли и канадские исследователи, выявившие связь ожирения, а также биполярного и большого депрессивного расстройств у 19% больных в сравнении с лицами без нарушений ментального статуса. В сообщениях американских ученых, проводивших масштабный (41 654 респондента) анализ данных Национальной эпидемиологической службы США, о сочетании ожирения с рядом психических расстройств, сопровождающихся маниакальными эпизодами, указывалось наличие большого процента ожирения высокой степени. По результатам аналитических исследований, частота ассоциированных с ожирением состояний, таких как кардиоваскулярные расстройства и сахарный диабет 2­го типа, у данного контингента больных, соответственно, возрастает.
Согласно имеющимся сообщениям, метаболический синдром у пациентов, получавших терапию, направленную на коррекцию проявлений биполярного расстройства, наблюдался не менее чем у 25% обследуемых, что значительно больше, чем в общей популяции (14%, р = 0,013). Повышение индекса массы тела, уровня триглицеридов и снижение концентрации холестерина липопротеидов высокой плотности имели место в группе лиц с психическими заболеваниями. При этом отмечено сокращение продолжительности жизни, а наиболее частой причиной смерти больных стали кардиоваскулярные расстройства.
К состояниям и заболеваниям, наиболее часто ассоциированным с ожирением, относят:
• онкологические заболевания различной локализации (грудная клетка, мочевой пузырь, шейка матки, кишечник, пищевод, поджелудочная железа, почки, простата);
• кардиоваскулярные заболевания (коронарная болезнь сердца, инсульт, заболевания периферических сосудов);
• дерматологические заболевания (инфекционные заболевания, дерматиты);
• эндокринные нарушения (сахарный диабет 2­го типа, дислипопротеинемия, метаболический синдром);
• гинекологические заболевания и нарушения (нарушения менструального цикла, бесплодие, поликистоз яичников, неблагоприятное течение беременности);
• заболевания легких (гиповентиляционный синдром, ночные апноэ);
• другие заболевания (остеоартриты, подагра, желчекаменная болезнь, адипоз печени, артериальная гипертензия, флебиты, панкреатит).

Предрасполагающие факторы ожирения
В последнее время внимание ученых привлекло выявление связи между составом антипсихотической терапии и развитием ожирения. Замечено, что длительный прием таких препаратов, как клозапин, оланзапин, рисперидон или амисульприд, часто приводит к увеличению массы тела. Доказательством этого могут служить данные двух масштабных исследований, указывающие на то, что терапия атипичными антипсихотическими препаратами повышает риск развития абдоминального ожирения.
Увеличение степени ожирения с 25 до 36% в течение первых 4 недель интенсивной терапии биполярного расстройства отметили южнокорейские исследователи, представившие данные обследования 179 больных. При этом атипичные антипсихотические средства в большей степени способствовали увеличению массы тела, чем типичные антипсихотики и стабилизаторы настроения. Пациенты, получавшие комбинированную терапию атипичными антипсихотиками или стабилизаторами настроения (к примеру оланзапин и вальпроат), имели наибольшую частоту регистрируемого ожирения.
Кроме того, анализ значительного количества случаев ожирения у лиц с шизофренией и биполярным расстройством показал, что избыточный вес чаще всего регистрируется у женщин (72%), чем у мужчин (37%), и у лиц, не придерживающихся принципов здорового образа жизни, а также при несбалансированном питании.
Среди различных групп психотропных препаратов наибольшее влияние на вес имеют антипсихотики. Клозапин, оланзапин, кветиапин, рисперидон, тиоридазин и хлорпромазин ассоциированы с увеличением массы тела, тогда как зипразидон, арипипразол, галоперидол, флуфеназин, молиндон и перфеназин не влияют на нее.
Такие антидепрессанты, как флуоксетин и бупропион, могут оказывать влияние на массу тела, сертралин, нефазодон, дулоксетин, циталопрам, эсциталопрам и венлафаксин не влияют на вес, а амитриптилин, нортриптилин, имипрамин, миртазапин и пароксетин могут способствовать ожирению.
Среди антиконвульсантов и стабилизаторов настроения нейтральные к весу ламотриджин и окскарбазепин, топирамат и зонизамид ассоциированы со снижением веса, а вальпроаты, карбамазепин, габапентин и препараты лития – с повышением.

Способы контроля и мониторирования веса
Большинство имеющихся в настоящее время руководящих принципов ведения лиц с психическими расстройствами включают контроль веса и выявление ассоциированных с ожирением состояний и заболеваний. В мониторинг входит регистрация индекса массы тела, объема талии, липидного профиля и уровня глюкозы крови, особенно у пациентов, получающих терапию антипсихотическими препаратами. Некоторые специалисты рекомендуют определение индекса массы тела до инициации терапии или коррекции предыдущей схемы, а в дальнейшем – при каждом визите больного в течение первых 6 месяцев лечения. Резкое увеличение массы тела на протяжении первого месяца терапии является предиктором накопления избыточного веса в дальнейшем. При стабилизации индекса массы тела в течение 6 месяцев его контроль осуществляется ежеквартально.

Поведенческая коррекция снижения веса
Профилактика и лечение ожирения предусматривают поведенческую коррекцию, направленную на достижение трех основных целей, таких как снижение калорийности потребляемой пищи, повышение физической активности и изучение когнитивно­поведенческих стратегий для закрепления позитивных изменений, касающихся диеты и тренинга. Эффективность этой методики подтверждается недавними исследованиями, в которых было выявлено значительное уменьшение массы тела у лиц с шизофренией, использовавших коррекционные поведенческие методы снижения веса. Согласно критериям DSM, в проведенных испытаниях не менее 75% пациентов имели шизофреноподобные расстройства, которым для коррекции массы тела назначали когнитивно­поведенческую терапию, изменение характера питания и физические нагрузки. Обучение данным методикам имело как групповой, так и индивидуальный характер. Результаты показали статистически значимое снижение веса в группах, применявших указанные методы, что объективизировалось изменениями индекса массы тела. Различие в весе между лицами группы, в которой сочетали психотропную терапию с нефармакологической коррекцией, и пациентами, получавшими только медикаментозное лечение, составило в среднем 2,6 кг (95% доверительный интервал, р < 0,001), по индексу массы тела – 0,9 кг/м2 (р < 0,001). Это позволило сделать вывод, что поведенческая коррекция – эффективный метод снижения веса у лиц, получающих антипсихотические средства.

Диета и физические нагрузки
Недавние контролируемые плацебо исследования продемонстрировали, что употребление жирных кислот омега­3 положительно влияет на течение резистентных к терапии психических заболеваний, таких как биполярное расстройство, большой депрессивный эпизод и, вероятно, шизофрения. Более ранние наблюдения обосновали целесообразность использования диеты с большим содержанием овощей, фруктов, цельного зерна и небольшим количеством животных жиров.
Одна из эффективных разработанных систем снижения веса у пациентов, страдающих шизофренией и шизоаффективными расстройствами, – пищевая возместительная программа, предполагающая еженедельную денежную выплату за сознательный выбор диетических составляющих: овощей, фруктов, продуктов с низким содержанием жира, цельнозернового хлеба, злаков, нежирного мяса и птицы. Выбор закусок и десертов не возмещался. Результатами внедрения этой программы стали уменьшение массы тела пациентов и стабилизация уровня глюкозы крови, сохранявшиеся на протяжении 6 месяцев после окончания программы.
В небольших контролируемых исследованиях изучали эффективность физических нагрузок для лечения ожирения у лиц с тяжелыми психическими расстройствами. Так, в одном из них у 53 больных шизофренией, которым назначали клозапин, удалось добиться уменьшения массы тела при включении в терапевтическую программу диеты и физических тренировок длительностью один час трижды в неделю.
Подобные результаты получили австралийские специалисты, изучавшие влияние физических нагрузок и диеты на стабилизацию веса у лиц с биполярными расстройствами, шизофренией и шизоаффективными нарушениями. Они выявили, что больные, выполнявшие индивидуально разработанные тренинговые программы, имели значительно более низкий вес, индекс массы тела и объем талии в сравнении с контрольной группой, где увеличились не только значения приведенных показателей, но и уровни холестерина липопротеидов низкой плотности и триглицеридов.

Влияние препаратов на массу тела
Антипсихотики
В настоящее время известно, что ряд антипсихотических средств нейтральны в отношении веса и могут быть использованы у данного контингента больных в качестве альтернативной коррекции (при замене влияющих на повышение веса оланзапина и рисперидона на зипразидон и арипразол). Кроме того, по данным ряда авторов, подобные изменения в терапевтической схеме позитивно отражаются на состоянии липидного обмена.

Антидепрессанты
В исследованиях, посвященных детальной оценке эффектов современных антидепрессантов, выявлено, что прием флуоксетина и бупропиона приводит к уменьшению массы тела больных (особенно при сочетании бупропиона с налтрексоном). В одном испытании отмечено позитивное действие ребоксетина в сравнении с плацебо, заключавшееся в снижении веса пациентов с шизофренией (под влиянием 8­недельной терапии).

Антиконвульсанты
Снижение веса лиц с тяжелыми психическими нарушениями могут индуцировать такие антиконвульсанты, как топирамат, зонизамид и ламотриджин. Так, по результатам исследований, прием топирамата в качестве монотерапии позволил достоверно снизить вес у пациентов с биполярными нарушениями, в составе комбинированной терапии – с шизоаффективным расстройством. Суточная доза топирамата составила 100­200 мг/сут. По данным двух сообщений, топирамат в сочетании с рисперидоном или оланзапином препятствовал увеличению массы тела больных биполярным расстройством. Однако, по результатам двух наблюдений, прием зонизамида в качестве дополнительной терапии хоть и приводил к желаемому снижению веса, но значительно уменьшал эффективность базового лечения антипсихотиками и стабилизаторами настроения, что в обоих случаях потребовало его отмены.

Дополнительная фармакотерапия
Ряд препаратов, обладающих стимулирующим эффектом, таких как метилфенидат, могут приводить к снижению аппетита и потере веса, некоторые из них, в частности фентермин, диэтилпропион, бензфетамин и фендиметразин, одобрены FDA в качестве допустимой краткосрочной терапии для коррекции массы тела, но не рекомендованы для пациентов с психическими нарушениями и ожирением.
Агонисты дофамина, которые снижают вес (бупропион) и нивелируют симптомы депрессии у лиц с биполярными нарушениями (прамипексол), в настоящее время также не одобрены FDA.
По данным двойного слепого контролируемого плацебо исследования, селективный ингибитор обратного захвата серотонина и норэпинефрина сибутрамин эффективно использовали в качестве дополнительной терапии, препятствовавшей повышению веса, у лиц с шизофренией и шизоаффективным расстройством. Результатами 12­недельной терапии стали снижение веса, объема талии и уровня гликозилированного гемоглобина. Ингибитор липазы орлистат, эффективность которого изучали в 12­недельном исследовании, не влиял на снижение веса и не устранял метаболические сдвиги у женщин, получавших клозапин или оланзапин, хотя авторы исследования отметили значительное уменьшение массы тела у мужчин.
Контролируемые испытания действия метформина продемонстрировали его позитивное влияние на углеводный обмен и некоторое снижение веса пациентов (в том числе у детей) с тяжелыми психическими расстройствами, находившихся на терапии антипсихотиками (оланзапином, рисперидоном, кветиапином). Кроме того, они обладали хорошей переносимостью.
В рандомизированном контролируемом плацебо исследовании выявлено, что антагонист Н2­рецепторов низатидин способствует потере веса у больных, получающих оланзапин. Однако эти данные не подтверждены в последующих испытаниях.

Подготовила Евгения Соловьева

Наш журнал
в соцсетях:

Выпуски за 2010 Год

Содержание выпуска 5-2, 2010

Содержание выпуска 2-1, 2010

Содержание выпуска 8 (27), 2010

Содержание выпуска 7 (26), 2010

Содержание выпуска 6 (25), 2010

Содержание выпуска 5 (24), 2010

Содержание выпуска 4 (23), 2010

Содержание выпуска 3 (22), 2010

Содержание выпуска 2 (21), 2010

Содержание выпуска 1 (20), 2010

Выпуски текущего года

Содержание выпуска 5 (116), 2020

  1. Т. О. Скрипник

  2. Н.А.Науменко, В.И. Харитонов

  3. Ю. А. Крамар

  4. В.И.Харитонов, Д.А. Шпаченко

  5. Н.В. Чередниченко

  6. Ю.О. Сухоручкін

  7. Ю. А. Крамар

  8. Н. К. Свиридова, Т. В. Чередніченко, Н. В. Ханенко

  9. Є.О.Труфанов

  10. Ю.О. Сухоручкін

  11. О.О. Копчак

  12. Ю.А. Крамар

Содержание выпуска 4 (115), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. І.І. Марценковська

  3. Ю. А. Крамар, Г. Я. Пилягіна

  4. М. М. Орос, В. В. Грабар, А. Я. Сабовчик, Р. Ю. Яцинин

  5. М. Селихова

  6. Ю. О. Сухоручкін

Содержание выпуска 3 (114), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Ю.А. Бабкіна

  3. О.С. Чабан, О.О. Хаустова

  4. О. С. Чабан, О. О. Хаустова

  5. Ю. О. Сухоручкін

Содержание выпуска 1, 2020

  1. А.Е. Дубенко

  2. Ю. А. Бабкина

  3. Ю.А. Крамар, К.А. Власова

  4. Ю. О. Сухоручкін

Содержание выпуска 2 (113), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Л. А. Дзяк

  3. Ф. Є. Дубенко, І. В. Реміняк, Ю. А. Бабкіна, Ю. К. Реміняк

  4. А. В. Демченко, Дж. Н. Аравицька

  5. Ю. А. Крамар

  6. П. В. Кидонь

Содержание выпуска 1 (112), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Ю.А. Крамар

  3. М.М. Орос, В.В. Грабар

  4. В.И. Харитонов, Д.А. Шпаченко

  5. L. Boschloo, E. Bekhuis, E.S. Weitz et al.