Раздел:
- Клинические исследования

Терапия генерализованного тревожного расстройства антидепрессантами и транквилизаторами

Р.Р. Борукаев, Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии имени В.П. Сербского, г. Москва

Проблема прогнозирования эффективности терапии генерализованного тревожного расстройства (ГТР) является одной из центральных в области психофармакотерапии тревожных расстройств. Вместе с тем, в связи со значительным количеством факторов, оказывающих влияние на результативность лечения, это одна из наиболее сложных задач [1]. Большинство авторов приходят к заключению, что одним из важных предикторов эффективности терапии ГТР является его психопатологическая структура [2, 5, 7, 8].

Следует отметить, что ГТР – относительно новая диагностическая категория, самостоятельность которой, как и многообразные соотношения с другими психопатологическими нарушениями (чаще всего тревожнофобического и аффективного регистров), дискутируются в литературе [14]. Все еще не решены вопросы диагностических границ ГТР, хотя единодушно констатируются его высокая распространенность среди населения и длительное волнообразное течение [3, 4, 6, 8].

Существующий в современной литературе разброс оценок эффективности различных препаратов при терапии ГТР, в основном транквилизаторов и антидепрессантов, ограничивает возможности дифференциального выбора оптимального медикаментозного средства [13, 24]. Возможно, противоречивые данные об эффективности связаны с неоднородностью клинической картины ГТР, предопределяющей различия в чувствительности больных к разным медикаментозным средствам [11, 12, 19].

Интересно, что наиболее эффективными при ГТР считаются препараты с совершенно разным механизмом действия, в частности, антидепрессант велаксин, представитель селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН), и транквилизатор алпразолам (производное бензодиазепина). Можно предположить, что различные психопатологические структуры, к которым адресуются указанные препараты, могут быть не одинаково представлены у разных больных. Это подтверждается многочисленными клиническими наблюдениями, свидетельствующими о различиях в эффективности терапии лекарственными средствами различных классов (и даже одного класса) у каждого конкретного пациента [9, 10, 15, 18, 19, 21, 22]. В отношении особенностей действия разных препаратов в литературе приводятся сведения лишь относительно их влияния на отдельные «выступающие» симптомы при ГТР, например, хроническое беспокойство, мышечное напряжение, гиперактивацию вегетативной нервной системы и нарушения сна. Так, было выявлено преимущественное влияние велаксина на идеаторные, а алпразолама – соматические проявления ГТР [5, 6, 16, 20]. В других публикациях велаксин превышает эффективность плацебо при действии как на соматическую, так и психическую составляющие генерализованной тревоги [7, 20]. Однако вопросы прогнозирования эффективности терапии при ГТР не разработаны.

Согласно работам Ю.Э. Лесс [4], симптомокомплекс генерализованной тревоги включает ряд относительно независимых компонентов: аффективный, соматовегетативный, идеаторный и тонический. В зависимости от преобладающего в структуре клинической картины компонента ГТР дифференцируется на 4 клинических типа: аффективный, соматовегетативный, фобический и тонический.

В задачи настоящего исследования входила оценка роли предикторов (социодемографических, клинических, клиникотипологических, симптоматических, времени наступления ответа на лечение) при терапии больных ГТР антидепрессантами группы СИОЗСН (на примере велаксина), анксиолитиками бензодиазепиновой (алпразолам) и небензодиазепиновой (афобазол) структуры, а также разработка рекомендаций по дифференцированному назначению этих препаратов. В соответствии с критериями включения/исключения в исследование, клиническая выборка (120 больных) состояла из трех групп по 40 пациентов в каждой. Набранные пациенты удовлетворяли критериям ГТР (по МКБ10, F41.1) и получали монотерапию алпразоламом (40 человек), велаксином (40 человек) и афобазолом (40 человек). Выбор препаратов определяли высокой частотой их использования в клинической практике, в том числе при терапии больных ГТР.

Таблица 1. Клиникодемографические показатели больных ГТР
Показатель	Группа афобазола, n = 40	Группа велаксина, n = 40	Группа алпразолама, n = 40
Женщины	28 (70%)	27 (67,5%)	31 (77,5%)
Возраст, годы	31,6 ± 9,4	33,1 ± 9,1	32,4 ± 8,4
Длительность ГТР, годы	3,1 ± 2,89	2,72 ± 3,2	3,23 ± 3,6
Образование
Среднее	13	9	10
Высшее или незаконченное высшее	27	31	30
Профессиональная занятость
Занятые	30	28	25
Незанятые	8	11	13
Пенсионеры	2	1	2
Семейный статус
Состоящие в браке	14	20	18
Не состоящие в браке	13	11	10
Разведенные	10	9	10
Вдовы	3	-	2
HAMA, баллы	26,54 ± 3,27	25,82 ± 2,28	26,46 ± 2,71
WAT, баллы
Озабоченность (когнитивная тревога)	7,92 ± 0,89	8,09 ± 0,94	8,32 ± 0,74
Тревога (аффективная тревога)	7,69 ± 0,48	7,83 ± 0,79	8,23 ± 0,85
Напряжение	7,71 ± 0,82	8,15 ± 0,85	8,18 ± 0,78
SDS (качество жизни), баллы
Работа/учеба	4,7 ± 2,6	5,2 ± 2,5	4,5 ± 2,1
Общение	4,2 ± 2,0	4,2 ± 1,8	4,1 ± 2,1
Семейное функционирование	4,5 ± 1,6	4,5 ± 2,5	4,8 ± 2,2

Для решения поставленных задач были использованы клиникопсихопатологический, психометрический и статистический методы исследования с применением современных математических методов обработки данных.

При оценке структуры тревожного синдрома использовались психометрические методы оценки: шкала Гамильтона для оценки тревоги (НАRS); шкала Шихана для самооценки тревоги (WAT) с дифференцированным анализом подшкал «озабоченность – тревога – напряжение», а также шкала дезадаптации Шихана (SDS). Статистический анализ проводили на PC в программе SPSS 17.0 for Windows XP с использованием непараметрических методов (парного критерия Вилкоксона; Н2, теста Манна – Уитни).

Социодемографические показатели изученных больных приведены в таблице 1. Во всех группах преобладали женщины: 70% в группе афобазола, 67,5% – велаксина, 77,5% – алпразолама; средний возраст составил 31,6 ± 9,4, 33,1 ± 9,1 и 32,4 ± 8,4 года соответственно. Большинство пациентов имели высшее образование или являлись студентами высших учебных заведений (67,5, 77,5 и 75% соответственно) и состояли в браке (35, 50 и 45% соответственно). Профессионально были заняты 75% в группе афобазола, 65% – велаксина и 62,5% – алпразолама (включая студентов дневных отделений вузов). Таким образом, по основным клиникодемографическим показателям анализируемые группы пациентов были сопоставимы и не имели статистически значимых отличий.

Таблица 2. Общая эффективность терапии больных, вошедших в исследование
Показатель	Количество больных, n = 120
Ремиссия	27 (22,5%)
Респондеры	36 (30%)
Частичные респондеры	30 (25%)
Нонреспондеры	27 (22,5%)

Длительность открытого рандомизированного исследования составила 42 дня. Оценку по шкалам проводили до начала терапии и через каждую неделю курсового лечения. Дозы препаратов подбирали индивидуально в соответствии с состоянием больного и изменяли в зависимости от переносимости терапии. Средняя суточная доза алпразолама составила 1 мг (0,252 мг/сут), велаксина – 125 мг (75150 мг/сут), афобазола – 30 мг (2060 мг/сут). Суточные дозы анксиолитиков распределяли равномерно в течение дня, велаксин назначали утром и днем.

Исходя из абсолютных данных шкалы НARS к моменту окончания исследования в целом по больным, респондеры (редукция тревожной симптоматики на 50%) составили 52,5% больных, в том числе пациенты с ремиссией (< 7 баллов по шкале тревоги Гамильтона [HAMA]) – 22,5%, частичные респондеры (редукция тревожной симптоматики на 2549%) – 25%, а нонреспондеры (редукция тревожной симптоматики < 25%) – 22,5% (табл. 2).

При изучении факторов прогноза эффективности терапии в статье использованы термины, предложенные H. Madhukar et al. [18], в соответствии с которыми все предикторы эффективности терапии разделены на фоновые предикторы и так называемые предикторы процесса. При этом фоновые предикторы, позволяющие прогнозировать результаты терапии до ее начала, включают оценку социодемографических показателей (наиболее значимы из которых – возраст, пол и семейное положение), клинической характеристики расстройств (тяжесть состояния, стадия заболевания, частота обострений и пр.), психопатологической структуры расстройства, коморбидных состояний и биологических предикторов (электроэнцефалографических показателей, нейробиохимический анализ и др.). Предикторы процесса, по мнению H. Madhukar et al., это те динамические изменения в клинической картине заболевания, регистрируемые на ранних этапах терапии, учет которых позволяет прогнозировать эффективность курсового лечения определенным лекарственным средством.

Для определения роли фоновых предикторов и предикторов процесса (или динамических) в эффективности терапии больных ГТР были выделены две группы больных с «полярным» ответом на терапию, то есть группа пациентов с ремиссией и группа нонреспондеров. Группу с ремиссией формировали пациенты, у которых редукция баллов по шкале НАRS к 42му дню лечения достигала уровня 7 и ниже. В группу нонреспондеров были отнесены больные с редукцией баллов менее 25% по шкале НАRS. Таким образом, общее количество пациентов, достигших ремиссии, составило 27, и столько же – нонреспондеров.

Из фоновых предикторов эффективности терапии лиц с ГТР изучены некоторые социодемографические, клинические, клиникотипологические и симптоматические показатели (табл. 3).

Так, в группе с ремиссией преобладали пациенты в возрасте от 18 до 45 лет – 74% больных, тогда как в группе нонреспондеров было 37% (p < 0,05), а большую часть (63%) составили пациенты более старшего возраста (4655 лет). Высшее образование имели в группах респондеров и нонреспондеров 77,7 и 33,3% пациентов соответственно (p < 0,05). Профессионально занятых больных в группе респондеров было почти в 3 раза больше (77,7 против 26%), чем в группе нонреспондеров (p < 0,05). В группе респондеров в браке состояли 63 против 29,6% – нонреспондеров (p < 0,05). При изучении гендерных различий выявлено следующее: среди больных с ремиссией и нонреспондеров женщины встречались приблизительно с равной частотой, тогда как мужчин среди нонреспондеров было более чем в два раза больше, чем при ремиссии (26 против 11,1%).

Таким образом, вследствие анализа социодемографических характеристик пациентов с ГТР, оказалось, что группу больных с ремиссией, независимо от принимаемого препарата, формировали преимущественно лица моложе 45 лет, профессионально занятые, с высшим образованием, состоящие в браке. Группа нонреспондеров, независимо от принимаемого медикамента, была представлена большим числом лиц более старшего возраста, со средним образованием, профессионально не занятых, находящихся в разводе. Все перечисленные социодемографические характеристики имеют статистически значимые отличия.

Анализ фоновых значений параметров психометрических шкал показал (табл. 4), что общий балл по шкале HARS был статистически достоверно ниже у пациентов с ремиссией (23,6 против 26,4 баллов), чем в группе нонреспондеров (p < 0,05). Фоновые показатели шкалы WAT были также различны: у лиц с ремиссией они составили 7,3 балла, а в группе нонреспондеров – 8,5 балла (p < 0,05). Следовательно, у больных с ремиссией по сравнению с нонреспондерами отмечался более низкий уровень тревоги на момент включения в исследование. В группе пациентов с ремиссией манифестация заболевания наблюдалась в более раннем возрасте (27,4 года), чем у нонреспондеров (33 года), с разницей между ними в среднем 56 лет (p < 0,05). Длительность заболевания у лиц с ремиссией была почти в три раза меньше (1,9 года), чем у нонреспондеров (3,6 года, p < 0,05).

Оценка типологической принадлежности пациентов с ремиссией и нонреспондеров показала (табл. 5), что лица с аффективным типом ГТР чаще достигали ремиссии (33,2%) и реже – нонреспонса (18,1%). Наоборот, при тоническом типе отмечался самый низкий уровень ремиссии (14,8%) с превалированием пациентов с нонреспонсом (22,2%). При соматовегетативном и фобическом типах выявлялось одинаковое количество больных с ремиссией (по 26%).

Таблица 3. Социодемографические предикторы эффективности фармакотерапии при ГТР
Показатель	Группа респондентов
Показатель	ремиссия, n = 27	нонреспондеры, n = 27
Пол
Мужчины, n = 10*	3 (11,1%)	7 (26%)
Женщины, n = 44	24 (88,9%)	20 (74%)
Возраст на момент обращения, годы
1845 лет, n = 30**	20 (74%)	10 (37%)
4665 лет, n = 24**	7 (26%)	17 (63%)
Образование
Среднее, n = 24**	6 (22,2%)	18 (66,6%)
Высшее или незаконченное высшее, n = 30**	21 (77,7%)	9 (33,3%)
Профессиональная занятость
Занятые, n = 28**	21 (77,7%)	7 (26%)
Незанятые, n = 25**	6 (22,2)	19 (70,4%)
Пенсионеры, n = 1	0	1 (3,7%)
Семейный статус
Состоящие в браке, n = 25**	17 (63%	8 (29,6%)
Не состоящие в браке, n = 10	4 (14,8%)	6 (22,2%)
Разведенные, n = 19**	6 (22,2%)	13 (48,2%)
Вдовы	0	0
Примечания: * – близкие к значимым отличия между двумя группами, установленные в хиквадрат (0,05 < р < 0,1); ** – значимые отличия между двумя группами, установленные в хиквадрат (р < 0,05).

Таблица 4. Фоновые клинические предикторы эффективности фармакотерапии при ГТР
Средние значения	Группа респондентов
Средние значения	ремиссия, n = 27	нонреспондеры, n = 27
HARS*, баллы	23,6	26,4
WAT*, баллы	7,3	8,5
Средний возраст начала ГТР*, годы	27,4	33
Длительность заболевания*, годы	1,9	3,6
Примечание: * – значимые отличия между двумя группами, установленные в хиквадрат (р < 0,05)

Таблица 5. Эффективность при терапии различных клинических типов ГТР
Тип ГТР	Группа респондентов
Тип ГТР	ремиссия, n = 27	нонреспондеры, n = 27
Аффективный, n = 14*	9 (33,2%)	5 (18,1%)
Соматовегетативный, n = 14	7 (26%)	7 (26%)
Фобический, n = 16	7 (26%)	9 (33,2%)
Тонический, n = 10*	4 (14,8%)	6 (22,2%)
Примечание: * – близкие к значимым отличия между двумя группами, установленные в хиквадрат (0,05 < р < 0,1)

Таблица 6. Общая эффективность афобазола при терапии различных вариантов ГТР
Группа респондентов	Тип ГТР
Группа респондентов	аффективный, n = 12	соматовегетативный, n = 10	фобический, n = 12	тонический, n = 6
Ремиссия, %	16,5	20	0	0
Нонреспондеры, %	25	30	33,3	66,6

Таблица 7. Общая эффективность велаксина при терапии различных вариантов ГТР
Группа респондентов	Тип ГТР
Группа респондентов	аффективный, n = 11	соматовегетативный, n = 13	фобический, n = 10	тонический, n = 6
Ремиссия, %	45,5	7,7	20	50
Нонреспондеры, %	-	23,1	30	-

Таблица 8. Общая эффективность алпразолама при терапии различных вариантов ГТР
Группа респондентов	Тип ГТР
Группа респондентов	аффективный, n = 9	соматовегетативный, n = 10	фобический, n = 16	тонический, n = 5
Ремиссия, %	22,2	40	31,3	20
Нонреспондеры, %	22,2	10	12,4	40

Анализ роли клинической типологии ГТР в качестве предиктора эффективности терапии каждым из применявшихся в настоящем исследовании препаратов показал, что при лечении афобазолом ремиссия возникала только при аффективном и соматовегетативном (16,5 и 20% соответственно) типах ГТР и ни в одном случае – при фобическом и тоническом (табл. 6). Напротив, по частоте нонреспонса первое место занимали больные тонического типа (66,6%). При трех других типах нонреспондеры встречались реже в два и более раза, чем при тоническом.

При терапии велаксином ремиссия наблюдалась практически у половины пациентов с тоническим и аффективным типами (50 и 45,5% соответственно), что было более чем в два раза чаще, чем при фобическом (20%), и более чем в шесть раз чаще, чем при соматовегетативном (7,7%). В то же время среди нонреспондеров самым распространенным был фобический тип (30%), немного меньше – соматовегетативный (23,1%), а при двух первых типах (аффективный и тонический) нонреспондеров не было (табл. 7).

При терапии алпразоламом в группе ремиссии преобладал соматовегетативный тип ГТР (40%), превышая в два раза число пациентов с тоническим (20%) и аффективным (22,2%). Среди нонреспондеров преобладали больные с тоническим типом ГТР (40%), почти в два раза меньше пациентов было при аффективном (22,2%), фобическом (12,4%) и в четыре раза меньше – при соматовегетативном типах ГТР (10%) (табл. 8).

Результаты проведенного анализа позволили выявить предпочтительную терапевтическую «чувствительность» больных с определенным типом ГТР к воздействию изученных препаратов.

Подсчет достоверности различий проводили между группами афобазола и велаксина (обозначение р1), афобазола и алпразолама (обозначение р2) и велаксина и алпразолама (обозначение р3).

Так, у больных с аффективным типом ГТР ремиссия чаще возникала при терапии велаксином (45,5% больных; р1 = 0,0016, р3 = 0,011), при лечении алпразоламом – в два раза реже (22,2%), еще реже (у 16,5%) – при применении афобазола.

У больных с соматовегетативным типом ГТР вероятность ремиссии была наиболее высокой при терапии алпразоламом (40% человек; р2 = 0,007, р3 = 0,0014), средней – афобазолом (20%; р1 = 0,022), наиболее низкой – велаксином (7,7%).

Среди пациентов с фобическим типом ГТР ремиссия была достоверно выше при лечении алпразоламом (31,3%; р2 = 0,0003, р3 = 0,041), чем велаксином (20%). При приеме афобазола ремиссия отсутствовала.

Рисунок. Лекарственный ответ в зависимости от времени первичного респонса
Примечание: * – ПР – первичный респонс, РМ – ремиссия, Р – респондеры, НР – нонреспондеры.

При терапии больных с тоническим типом ГТР наилучший результат получен при лечении велаксином (50%; р1 = 0,0008, р3 = 0,0018), что в два с половиной раза выше, чем при применении алпразолама. При терапии афобазолом ремиссии не было.

Таким образом, анализ частоты достижения ремиссии при терапии больных с разными клиническими типами ГТР показал, что при аффективном и тоническом типах наиболее эффективен велаксин, при соматовегетативном и фобическом – алпразолам. Невысокий уровень ремиссии при соматовегетативном и аффективном типах ГТР наблюдался при применении афобазола.

Как указано выше, предикторами процесса являются любые изменения в клинической картине состояния больных, которые возникают на ранних этапах терапии и которые можно оценить как количественно, так и качественно.

Также была изучена зависимость эффективности терапии в конце исследования от времени наступления минимального ответа – первичного респонса (ПР). Критерием ПР являлась редукция симптоматики на 25% по шкале HARS, наступавшая на любом этапе терапии. К пациентам с положительным ответом на лечение в конце исследования отнесены респондеры, в том числе и больные с ремиссией (всего 103 наблюдения). Для удобства оценки предикторов процесса пациенты с частичным респонсом (то есть с редукцией фоновой симптоматики к концу исследования на 50%) были объединены в одну группу с нонреспондерами (с редукцией фоновой симптоматики к концу исследования на 25%).

В результате дифференцированного анализа каждого пациента, достигшего в определенное время ПР, обнаружено, что в число 47 больных, достигших ПР на 7й день терапии, входили все лица, достигшие к 42му дню лечения ремиссии (27 человек), и большая часть ставших респондерами (15 человек).

Таким образом, большинство лиц с положительным ответом на терапию (100% пациентов с ремиссией и 39,5% респондеров) достигали ПР уже на 7й день терапии. Важно подчеркнуть, что подавляющее большинство из 47 больных, достигших ПР к 7му дню, в итоге лечения оказались либо респондерами, либо с ремиссией (42 из 47, что составило 89,4%). Из больных, ставших респондерами на 14й день терапии (21 человек), достигших ремиссии уже не наблюдалось. Преобладали респондеры и нонреспондеры – 12 и 9 пациентов соответственно (33,3 и 15,8% соответственно из общего числа к 42му дню). У 14 больных, достигших респонса к 21му дню, ремиссия отсутствовала, респондеров и нонреспондеров было 5 и 10 пациентов (13,8 и 17,5% из общего числа к 42му дню). Среди 16 пациентов, достигших ПР к 28му и 35му дням, к концу исследования было 3 респондера и 13 нонреспондеров (8,3 и 22,8% соответственно из общего числа к 42му дню). Наконец, все 5 (8,7% из общего числа к 42му дню) больных, достигших ПР к 42му дню, оказались в последующем нонреспондерами. Таким образом, из 103 пациентов с инициальным респонсом более чем у половины лиц (80%) он наступал в первые 3 недели исследования.

Как следует из рисунка, частота положительного ответа к концу исследования убывала по мере удлинения периода формирования первичного респонса. Особенно отчетливо эта тенденция проявлялась в отношении ремиссии, которая в изученных случаях возникала лишь при наиболее раннем инициальном респонсе (7й день терапии). Суммарная частота случаев ремиссии и респондеров при ПР на 7й день (40,9%) превышала таковую во всех остальных случаях, когда первичный респонс возникал позже.

Оценка степени социальной дезадаптации больных ГТР с учетом показателей трех подшкал SDS (работа/учеба, общение и семейное функционирование) показала (табл.9), что к концу исследования уровень социальной дезадаптации в группе афобазола претерпевал незначительную редукцию, тогда как в группах велаксина и алпразолама он приближался к значениям нормы.

Наилучшие показатели социальной адаптации наблюдались у лиц с ГТР в процессе терапии велаксином по подшкалам работы и взаимоотношений (редукции на 2,6 и 1,9 балла соответственно), в группе алпразолама – по подшкалам семейной жизни и работы (редукции на 2,8 и 2,4 балла соответственно). У больных в группе афобазола обнаруживали самые низкие показатели социальной адаптации по всем показателям социального функционирования.

Таблица 9. Динамика степени дезадаптации в группах исследования
Препарат	Показатель	Фон, баллы	42-й день, баллы	Редукция, баллы
Афобазол, n = 40	Трудности в работе	4,7 ± 2,6	3,7 ± 2,2	1,0
	Трудности взаимоотношений	4,2 ± 2,0	4,1 ± 2,0	0,1
	Трудности в семейной жизни	4,5 ± 1,6	3,7 ± 1,9	0,8
Велаксин, n = 40	Трудности в работе	5,1 ± 2,5	2,5 ± 2,	2,6
	Трудности взаимоотношений	4,2 ± 1,8	2,3 ± 1,6	1,9
	Трудности в семейной жизни	4,5 ± 2,5	3,2 ± 1,9	1,3
Алпразолам, n = 40	Трудности в работе	4,5 ± 2,1	2,1 ± 2,8	2,4
	Трудности взаимоотношений	4,1 ± 2,1	2,6 ± 2,9	1,5
	Трудности в семейной жизни	4,8 ± 2,2	2,0 ± 2,1	2,8

Таблица 10. Показатели наибольшей степени редукции по шкале SDS при различных типах ГТР
Показатель	Тип ГТР
Показатель	аффективный, n = 12	соматовегетативный, n = 10	фобический, n = 12	тонический, n = 6
Трудности в работе (баллы)	Велаксин (2,5)	Алпразолам (2,2)	Алпразолам (1,8)	Велаксин (2,0)
Трудности взаимоотношений (баллы)	Велаксин (2,1	Алпразолам (2,0)	Алпразолам (2,3)	Велаксин (2,4)
Трудности в семейной жизни (баллы)	Велаксин (1,9)	Алпразолам (2,7)	Алпразолам (1,6)	Велаксин (1,7)

Вследствие оценки степени дезадаптации при терапии исследуемыми препаратами больных ГТР (табл. 10) с учетом их типологической принадлежности было выявлено, что при аффективном типе в процессе терапии велаксином наибольшую редукцию претерпевала подшкала работы (2,4 балла). При соматовегетативном типе ГТР самой значительной была редукция подшкалы семейного функционирования при терапии алпразоламом (2,4 балла). При фобическом типе таковая наблюдалась при оценке подшкалы взаимоотношений в процессе лечения (2,3 балла). При тоническом типе максимальная редукция баллов отмечалась по подшкале взаимоотношений при терапии велаксином (2,7 балла).

Таким образом, в результате проведенного исследования установлено, что принадлежность к тому или иному клиническому типу ГТР является предиктором эффективности терапии. Частота ремиссии примерно одинакова при аффективном, соматовегетативном и фобическом типах, составляя около трети больных. Ремиссия при тоническом типе возникает в наименьшем количестве наблюдений.

Полученные в ходе настоящего исследования данные позволяют более обоснованно подходить к выбору препаратов при терапии ГТР с учетом неоднородности этого расстройства, дифференцирующегося на 4 клинические типа. При этом принадлежность к тому или иному клиническому типу ГТР является предиктором эффективности одного из изучаемых препаратов. При аффективном и тоническом типах ГТР наибольшее действие оказывает велаксин, при соматовегетативном и фобическом – алпразолам. Афобазол, обладая высокой индивидуальной вариабельностью эффекта, не превосходит в степени влияния ни алпразолам, ни велаксин, но достаточно эффективен при соматовегетативном типе ГТР.

Установлено также, что исследуемые препараты поразному влияют не только на эффективность при различных типах ГТР, но и на степень социальной адаптации пациентов. При аффективном типе ГТР наибольшая положительная динамика по всем шкалам социальной дезадаптации выявлена при терапии велаксином, преимущественно по подшкале работы, при соматовегетативном – алпразоламом с преобладанием по подшкале семейной жизни; при фобическом – также алпразоламом в основном по подшкале взаимоотношений; при тоническом – велаксином с преимуществом по подшкале взаимоотношений.

Исследование предикторов эффективности терапии является приоритетным в психофармакотерапии. Выделение фоновых и динамических предикторов терапии может стать дополнительным стимулом к изучению (и сравнению) их по степени значимости. Очевидно, что такие фоновые показатели, как социодемографические, половозрастные, даже некоторые исходные клинические параметры, взятые в отдельности, имеют небольшую прогностическую ценность, которая, однако, увеличивается при наличии одновременно нескольких фоновых предикторов. Особенно значимыми представляются динамические предикторы эффективности терапии, так как они направлены на выявление закономерностей терапевтической динамики, а именно таких изменений в начальном периоде терапии, которые отражают потенциал последующих улучшений. В рассмотренном исследовании динамическим предиктором эффективности терапии (независимо от назначаемого препарата) является ранний респонс или ПР (на 7й день). Таким образом, с практической точки зрения выявленный предиктор процесса наиболее значим. В то же время можно предположить, что отсутствие раннего респонса может быть основанием для изменения препарата уже на ранних этапах терапии.

Литература

1. Аведисова А.С. Современные направления психофармакотерапии при пограничных психических расстройствах // Старые и новые проблемы пограничной психиатрии. – М., 1997. – С. 5867.

2. Аведисова А.С. Депрессия + тревога: диагностика и лечение. – М., 2003.

3. Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж. Клиническая психиатрия. Т. 2. – М., 1994. – 412 с.

4. Лесс Ю.Э. Генерализованное тревожное расстройство: типология и коморбидные состояния // Рос. психиатр. журн. – 2008. – № 2. – С. 4045.

5. Мосолов С.Н. Клиническое применение современных антидепрессантов. – СПб., 1995. – 565 с.

6. Смулевич А.Б, Дробижев М.Ю., Иванов С.В. Транквилизаторы – производные бензодиазепина в психиатрии и общей медицине. – М.: Медиа Сфера, 1999. – С. 4445.

7. Старостина Е.Г. Генерализованное тревожное расстройство и симптомы тревоги в общемедицинской практике // РМЖ. – 2004. – Т. 12, № 22.

8. Чуркин А.А., Касимова Л.Н. Распространенность тревожных и фобических расстройств в популяции промышленного города // Рос. психиатр. журн. – 2000. – № 3. – С. 1420.

9. Balter M.B. Prevalence of medical use of prescription drug. Presented at NIDA technical review. Evaluation of the impact of prescription drug diversion control systems on medical practice and patient care: possible implications for future research. – Bethesda: NIDA, 1991.

10. BrawmanMintzer O. Pharmacologic treatment of generalized anxiety disorder // Psychiatr Clin North Am. – 2001. – Vol. 24. – P. 119137.

11. Cottraux J. Recent developments in the research on generalized anxiety disorder // Curr Opin Psychiatry. – 2004. – Vol. 17. – P. 4952.

12. Culpepper L. Generalized anxiety disorder in primary care: emerging issues in management and treatment // J Clin Psychiatry. – 2002. – Vol. 63 (suppl 8). – P. 3541.

13. Davidson J.R.T., DuPont R.L., Hedges D. et al. Efficacy, safety and tolerability of venlafaxine extended release and buspirone in outpatients with generalized anxiety disorder // J Clin Psychiatry. – 1999. – Vol. 60. – P. 528535.

14. Deakin J.F.W. The role of serotonin in depression and anxiety // Eur J Psychiatry. – 1998. – Vol. 13. – P. S57S63.

15. DeMartinis N.A., Rynn M., Rickels K.R., Mandos L.R. Prior benzodiazepine use and buspirone response in the treatment of generalized anxiety disorder // J Clin Psychiatry. – 2000. – Vol. 61. – P. 9194.

16. HoehnSaric R., McLeod D.R., Zimmerli W.D. Differential effects of alprazolam and imipramine in generalized anxiety disorder: somatic versus psychic symptoms // J Clin Psychiatry. – 1988. – Vol. 49. – P. 293301.

17. Katz I.R., Reynolds C.F. 3rd, Alexopoulos G.S. et al. Venlafaxine ER as a treatment for generalized anxiety disorder in older adults: pooled analysis of five randomized placebocontrolled clinical trials // J Am Geriatr Soc. – 2002. – Vol. 50, № 1. – P. 1825.

Полный список литературы, включающий 24 пункта, находится в редакции.

Впервые статья опубликована в «Российском психиатрическом журнале», 2010, № 1.