Раздел:
- Лекция

Тревога:<br> диагностика, терапия и профилактика

Л.Н. Юрьева, Днепропетровская государственная медицинская академия

Вопросы диагностики, терапии и профилактики тревожных расстройств являются одной из приоритетных проблем медицины. Согласно статистическим данным МЗ Украины (2007), в структуре показателей заболеваемости психическими и поведенческими расстройствами непсихотические нарушения составляют 72,7%. Заболеваемость невротическими и связанными со стрессом расстройствами составляет 58,12 на 100 тыс. населения, ежегодно диагностируется около 27 тыс. новых случаев. Около 160 тыс. жителей Украины официально лечатся в медицинских психиатрических учреждениях с этим диагнозом [15].

Масштаб проблемы тревожных расстройств лучше всего виден при анализе эпидемиологических исследований психического здоровья населения 28 стран мира. Среди отобранных для проведения этого испытания стран была и Украина. Данные эпидемиологического исследования в рамках программы ВОЗ «Психическое здоровье в мире, 2000» представлены в таблице 1.

В Украине соотношение мужчин и женщин при аффективных и тревожных расстройствах составило 1 : 2. Также было выявлено, что даже при наличии суицидальных намерений только 25% украинцев обращались за медицинской помощью [13].

Проблема профилактики, своевременной диагностики и лечения тревожных расстройств особенно сложна, поскольку тревога является общечеловеческим феноменом и возникает в ответ на неопределенную или угрожающую ситуацию, дефицит информации. «Нормальная» тревога пропорциональна объективной опасности и является важнейшим адаптивным механизмом человека. Она имеет профилактическое значение, так как постоянно сигнализирует человеку об опасности и побуждает его к действиям, которые он совершает в силу того, что постоянно стремится к эмоциональному гомеостазу.

Патологическая тревога по своей интенсивности и длительности не коррелирует с реальной угрозой и представляет собой психическое расстройство (невротического или психотического уровня). Патологическая тревога может быть причиной или пусковым механизмом как психических, так и соматических заболеваний. Это генерализованная реакция организма, проявляющаяся вегетативными, психологическими и поведенческими симптомами [14].

К вегетативным проявлениям тревоги относятся: одышка или ощущение удушья, сердцебиение, чувство сжатия или болей в сердце, учащение пульса, потливость, холодные липкие руки, сухость во рту, абдоминальный дистресс (тошнота, понос, боли в желудке), слабость, головокружение, приливы жара или холода, частое мочеиспускание, внутренняя дрожь, трудности при глотании или ощущение «комка в горле».

Психологические проявления многогранны, но преобладают следующие: чувство подавленности, беспомощности, неуверенности, ощущение опасности, пониженная самооценка и уровень притязаний, низкий порог возникновения реакции тревоги, трудности концентрации внимания, ощущение «пустоты в голове», внушаемость, подчиняемость, комплекс вины и неполноценности, слабость «Я», раздражительность, ощущение взвинченности и нетерпения.

Поведенческие особенности отражают психологические проблемы пациента и его вегетативные дисфункции и выражаются в дезорганизации деятельности, скованности, зажатости, напряжении, неусидчивости, в стремлении к избеганию стрессовых ситуаций. Возможна повышенная утомляемость, неусидчивость, тремор, пошатывание при ходьбе.

Психопатологические расстройства представлены невротическим регистром и достаточно часто сочетаются с депрессией.

Анализ всего многообразия видов тревоги и соотношение их с терапевтическими и профилактическими стратегиями позволили создать типологию тревоги, которая позволяет более точно определить психологические, психотерапевтические и фармакологические «мишени» для коррекции и профилактики тревожных расстройств [16].

Таблица 1. Распространенность расстройств на протяжении 12 месяцев в США и странах Европы согласно WMHCIDI*
Страна	Тревожные расстройства, %	Аффективные расстройства, %
США	28,6	9,8
Бельгия	13,3	5
Франция	9,7	6,4
ФРГ	14,1	3,4
Италия	10,9	3,1
Нидерланды	15,2	4,8
Испания	5,2	4,4
Украина	11,3	8,8
Примечание: – WMHCIDI – композитное международное диагностическое интервью ВОЗ.*

Нормальная тревога

1. Мобилизационная тревога. Возникает эпизодически и способствует мобилизации физических и психических ресурсов человека. Характерна для психически здоровых, стеничных, активно действующих личностей.

2. Личностная тревога или тревожность. Является относительно стабильной личностной характеристикой и чертой характера, определяющей низкий порог возникновения реакции тревоги. Характерна для тревожных, ананкастных и зависимых акцентуированных личностей.

3. Ситуационная тревога – состояние, возникающее только при стрессовой ситуации и прекращающееся при ее завершении.

4. Социальная тревога – тревога, возникающая при взаимодействии с социумом (публичных выступлениях и действиях, общении с чиновниками и руководителями и т. п.). Эти люди чрезмерно озабочены мнением окружающих о себе, боятся негативных оценок и отвержения. Чем выше уровень тревожности, тем ниже показатель жизненной удовлетворенности. Если эти расстройства не достигают степени клинически оформленного состояния с вегетативными, психологическими и поведенческими расстройствами и существенно не нарушают адаптацию, они расцениваются в рамках «нормальной» тревоги, если же они клинически оформлены, то расцениваются в рамках патологической тревоги (социальная фобия, F40.1).

В некоторых случаях при нормальной тревоге необходима консультация психолога, аутотренинг. Лица с ситуационной и социальной тревогой являются целевой группой для первичной профилактики и психообразовательных программ.

Патологическая тревога

Невротическая тревога

1. Невротическая тревога – хроническое, клинически оформленное состояние, которое сопровождается страхом, тревогой, паническими атаками, психологическими и поведенческими расстройствами. Она лишает человека способности к нормальной жизнедеятельности. Эти расстройства высоко коморбидны с депрессией, что может потенцировать их суицидальную опасность. Риск суицидального поведения у лиц с невротическими и связанными со стрессом расстройствами в целом в 3 раза выше, чем в популяции. Наибольшую суицидальную опасность представляют лица с посттравматическим стрессовым, генерализованным тревожным и паническим расстройствами, где риск суицидальных попыток превышает таковой в популяции в 6 раз [17].

В МКБ10 эти состояния классифицируются как тревожнофобические (например, агорафобия, социальные фобии, специфические фобии) и другие тревожные нарушения (паническое, генерализованное тревожное, смешанное тревожное и депрессивное расстройства и др.), а также обсессивнокомпульсивное расстройство.

2. Соматическая тревога возникает на базе длительно переживаемой тревоги относительно соматических симптомов, не подтвержденных многократными клиническими и параклиническими исследованиями. Клинически она выражается в различных ипохондрических расстройствах, соматоформной вегетативной дисфункции (сердечнососудистой системы, желудочнокишечного тракта, дыхательной и урогенитальной системы, при хроническом болевом синдроме и др.). Возникающий пролонгированный ятрогенный кризис потенцирует развитие соматоформных расстройств.

3. Физиологическая тревога — тревожноастеническое состояние, иногда с паническими приступами, являющееся следствием операции, интоксикации, родов и т. п.

4. Витальная тревога – состояние, связанное со страхом невозможности осуществления витальных функций (голод, жажда, секс и т. п.).

5. Тревога как посттравматическое стрессовое расстройство. Возникает после чрезвычайно сильного, угрожающего жизни стресса (войны, природные и техногенные катастрофы). Клинически прослеживается следующая динамика: острый стресс – тревога – хроническая тревога – депрессия.

Пациенты с невротической тревогой нуждаются в психиатрической помощи, фармакологической (антидепрессанты, предпочтительно селективные ингибиторы обратного захвата серотонина [СИОЗС], анксиолитики) и психотерапевтической коррекции их психического статуса и психосоциальной терапии.

Психотическая тревога

Роль тревоги в генезе и структуре психозов чрезвычайно велика. Она часто предшествует первому психотическому эпизоду, рецидивам шизофрении, шизоаффективным психозам. Также она является триггером острых аффективнобредовых приступов, острого чувственного бреда, онейроидных состояний. Тревога в рамках тревожнопараноидной и тревожнодепрессивной симптоматики является фактором риска совершения суицида. Выбор адекватного препарата для купирования этого вида тревоги очень важен, так как при применении антидепрессантов с преобладающим стимулирующим действием у пациентов с умеренной тревожной депрессией резко усиливается тревога, в результате чего возможно развитие острых психотических состояний.

Пациенты с психотической тревогой нуждаются в психиатрической помощи (в острый период – стационарной). В терапии большой удельный вес занимает фармакотерапия (нейролептики, антидепрессанты). После редукции психотических проявлений возможна психотерапевтическая коррекция и проведение психосоциальной терапии.

Фармакогенная тревога

Некоторые вещества и лекарственные средства при их длительном приеме или отмене могут вызывать или усиливать соматические и психические симптомы тревоги. Например:

• синдром отмены (рикошета) СИОЗС, для которого характерны тревожнодепрессивные симптомы; наиболее выражены симптомы при приеме препаратов с относительно коротким периодом полувыведения (пароксетин, венлафаксин);

• синдром отмены таких средств, как бензодиазепиновые транквилизаторы;

• синдром отмены при злоупотреблении алкоголем, никотином, кокаином;

• интоксикация кокаином, каннабисом, кофеином, галлюциногенами;

• употребление препаратов щитовидной железы в высоких дозах;

• прием противоастматических средств (теофиллин);

• применение симпатомиметических средств (особенно аноректиков);

• длительный прием кортикостероидов в высоких дозах (50 мг или более преднизолона) и их отмена.

Особенности ведения пациента с невротической тревогой

Принципы лечения пациентов с невротической тревогой изложены в клинических протоколах оказания медицинской помощи по специальности «психиатрия». Остановимся только на некоторых вопросах, вызывающих определенные трудности.

Проблема выбора транквилизатора

В ситуации насыщения фармакологического рынка достаточным количеством анксиолитиков (транквилизаторов) перед врачом встает проблема адекватного выбора транквилизатора. В современной классификации по механизму действия выделяют 2 группы традиционных и 12 групп новых анксиолитиков [12].

Выбор препарата определяется ведущим синдромом, целью терапии, этапом лечения, соматическим состоянием пациента, его эффективностью в отношении симптомовмишеней, степенью его безопасности и выраженностью побочных эффектов. Учитываются также патогенетические механизмы формирования тревожных расстройств.

Рекомендуемые для купирования симптомов тревоги транквилизаторы бензодиазепинового ряда эффективны на этапе купирования острой тревоги. Как правило, они применяются на стационарном этапе ведения пациента, длительность которого не превышает 3 недель, и применяются как препараты, контролирующие симптомы тревоги [10]. Данная группа медикаментов рекомендована к применению в течение 2 недель, так как бензодиазипины вызывают зависимость, могут спровоцировать депрессию, вызывают психомоторные и когнитивные нарушения.

Дальнейший выбор анксиолитика основывается на оценке ряда параметров [2-4].

В таблицах 2-4 представлена сравнительная характеристика основных эффектов некоторых анксиолитиков.

Одним из новых анксиолитиков, рекомендованным в клинических протоколах как препарат выбора для лечения генерализованного тревожного расстройства, является буспирон [1, 5-8].

Таблица 2. Сравнительная характеристика основных эффектов анксиолитиков
Препарат	Противотревожный	Снотворный	Миорелаксирующий	Вегетостабилизирующий	Противосудорожный	Антидепрессивный
Буспирон	++	-	-	++	-	++
Фенозепам	+++	+++	+++	+++	+++	-
Гидазепам	+++	+	+	+++	-	-
Афобазол	+	-	-	++	-	-
Мебикар	+	-	-	++	-	-

Таблица 3. Сравнительная характеристика побочных эффектов анксиолитиков
Препарат	Сонливость	Нарушение концентрации внимания	Нарушение координации и мышечного тонуса	Усиление тревоги после отмены	Привыкание	Зависимость
Буспирон	-	-	-	-	-	-
Фенозепам	+++	+++	+++	+++	+++	+++
Гидазепам	+	+	+	++	+	+

Таблица 4. Сравнительная характеристика скорости наступления и длительности эффекта анксиолитиков
Препарат	Скорость наступления эффекта	Длительность терапии	Длительность эффекта
Буспирон	Через 24 ч	До 4 мес.	23 мес.
Фенозепам	1530 мин	До 7 дней	до 1 сут
Гидазепам	3060 мин	До 10 дней	до 12 сут
Афобазол	57 сут	21 день	12 нед.
Мебикар	57 сут	12 мес.	12 нед.

Буспирон – серотонинергический анксиолитик, принадлежит к классу азаспиронов. Препарат сочетает свойства анксиолитика и антидепрессанта. Такой профиль фармакологической активности определяется своеобразным комплексным механизмом действия буспирона. Он не имеет самостоятельной клинической ценности в качестве антидепрессанта, однако повышает эффективность антидепрессивной терапии препаратами СИОЗС в случаях резистентных депрессий как психотического, так и невротического генеза. Добавление буспирона к стандартным схемам назначения СИОЗС способствовало существенному снижению риска развития сексуальной дисфункции [9].

Фармакотерапия тревожных расстройств должна сочетаться с психотерапией и психосоциальной терапией.

Методы психотерапевтического лечения тревожнофобических расстройств

1. Релаксационный тренинг.

2. Бихевиоральная психотерапия.

3. Когнитивная психотерапия.

4. Когнитивнобихевиоральная психотерапия.

5. Образовательные программы для пациентов и их родственников.

Дифференцированный подход к ведению пациентов с тревожными расстройствами позволяет не только достичь редукции тревожной симптоматики, но и восстановить прежний уровень психологической, социальной и трудовой адаптации.

Литература

1. Anon A. Buspiron bei Angst und Depression // Pharm Ztg. – 1996. – Vol. 34. – P. 43.

2. Aouizerate B., MartinGuehl C., Tignol J. Neurobiology and pharmacology of social phobia // Encephale. – 2004. – Vol. 30. – P. 301313.

3. Baldwin D.S., Polkingham C. Evidencebased pharmacotherapy of generalized anxiety disorder // Int J Neuropsychopharmacol. – 2005. – Vol. 8. – P. 293302.

4. Bohm C., Placchi M., Stallone F. et al. A doubleblind comparison of buspirone, clobazam and placebo in patients with anxiety treated in a general practice setting // J Clin Psychopharmacol. – 1990. – Vol. 10 (suppl 3). – P. 38S42S.

5. Feighner J.P. Buspirone in the longterm treatment of generalized anxiety disorder // J Clin Psychiat. – 1987. – Vol. 48 (suppl 12). – P. 36.

6. Kranzler H.R., Burleson J.A., del Boca F.K. et al. Buspirone treatment of anxious alcoholics // Arch Gen Psychiat. – 1994. – Vol. 51. – P. 720731.

7. Scheibe G. Fouryear followup in 40 outpatients with anxiety disorders: buspirone versus lorazepam // Eur J Psychiat. – 1996. – Vol. 10. – P. 2534.

8. Schneier F.R., Saoud J.B., Campeas R. et al. Buspirone in social phobia // J Clin Psychopharmacol. – 1993. – Vol. 13. – P. 251256.

9. Sramek J.J., Tansman M., Suri A. et al. Efficacy of buspirone in generalized anxiety disorder with coexisting mild depressive symptoms // J Clin Psychiat. – 1996. – Vol. 57. – P. 287291.

10. Аведисова А.С. Контролирование симптомов тревоги и лечение тревожнофобических расстройств – альтернатива или нет? // НейроNEWS: психоневрология и нейропсихиатрия. – 2007. – № 3 (04). – С. 3438.

11. Бурчинский С.Г. Буспирон: новые возможности лечения тревожных и депрессивных расстройств в неврологической практике // НейроNEWS: психоневрология и нейропсихиатрия. – 2007. – № 3 (04). – С. 6266.

12. Воронина Т.А., Середенин С.Б. Перспективы поиска новых анксиолитиков // Экспериментальная и клиническая фармакология. – 2002. – № 5. – С. 417.

13. Костюченко С. Психическое здоровье населения Украины по результатам эпидемиологического исследования в рамках программы ВОЗ «Психическое здоровье в мире 2000»: первые выводы и рекомендации // Вестник ассоциации психиатров Украины. – № 12 (3637). – Киев, 2007. – С. 3750.

14. Юрьева Л.Н., Носов С.Г., Мамчур А.И., Малишко Т.В. Невротичні, соматоформні розлади та стресс. Навч. посіб. / За ред. проф. Л.М. Юр’євої. – Днепропетровск: Артпресс, 2006. – 116 с.

15. Психічне здоров’я населення України / Аналітичностатистичний довідник 19902007 рр. / За ред. Князевича В.М. – Київ, 2008. – 152 с.

16. Юрьева Л.Н. Кризисные состояния / Монография. – Днепропетровск: Артпресс, 1998. – 164 с.

17. Юр’єва Л.М. Клиническая суицидология / Монография. – Днепропетровск: Пороги, 2006. – 472 с.