Терапия эпилепсии вальпроевой кислотой у лиц пожилого возраста

L. Stephen, Университет Глазго, Шотландия

Известно, что эпилепсия часто развивается в пожилом возрасте. Однако об особенностях этого заболевания у лиц пожилого возраста (старше 65 лет) известно относительно немного. В этой группе заболеваемость эпилепсией составляет 134 на 100 тыс., распространенность – 1%. Ведение пациентов пожилого возраста с эпилепсией представляет определенные трудности, связанные с физиологическими особенностями, изменением фармакокинетики, сопутствующими заболеваниями и приемом дополнительных лекарственных средств. Основой лечения служат противоэпилептические препараты. Тем не менее, до сих пор отсутствуют многоцентровые рандомизированные контролируемые исследования использования этих препаратов у лиц пожилого возраста. Обычно пациентам пожилого возраста с более чем 35летним стажем судорожных припадков назначают вальпроевую кислоту (депакин). В данной статье обсуждаются некоторые особенности использования вальпроевой кислоты в пожилом возрасте.

С возрастом изменяется фармакокинетика. У лиц пожилого возраста изменяется всасывание вследствие:

• повышения кислотности желудочного сока;

• замедления эвакуации содержимого желудка;

• уменьшения кровотока во внутренних органах и всасывающей поверхности желудочнокишечного тракта.

Объем распределения (ОР) меняется в связи с увеличением количества жировой ткани и уменьшением общего содержания воды в организме. По сравнению с молодыми пациентами у лиц пожилого возраста изменяется и содержание сывороточных белков: увеличиваются концентрации кислых 1гликопротеидов, на 20% снижается уровень альбумина.

В пожилом возрасте клиренс креатинина с каждым прожитым годом падает на 0,75 мл/мин, то есть уменьшается выведение лекарственных средств почками, а также снижается уровень печеночного метаболизма, что приводит к увеличению концентраций препаратов в организме и более высокому риску их токсического воздействия.

В распоряжении врачей имеются различные лекарственные формы вальпроевой кислоты. При проведении сравнительного изучения ОР и периода полувыведения препарата у пациентов молодого и пожилого возраста, по одним данным, различий не обнаружено (ОР 0,14 и 0,16 л/кг, период полувыведения – 13,0 и 15,3 часов соответственно). По данным другого исследования, оба показателя были повышены у лиц пожилого возраста (ОР 0,13 и 0,19 л/кг, период полувыведения – 7,2 и 14,9 часов у пациентов молодого и пожилого возраста соответственно). В целом же препарат быстро всасывается и клиренс вальпроевой кислоты с возрастом не изменяется.

Прием противосудорожных средств, усиливающих активность печеночных ферментов, таких как фенитоин, фенобарбитал, ламотриджин, примидон и карбамазепин, приводит к увеличению клиренса вальпроевой кислоты. Снижение дозы вальпроевой кислоты может потребоваться при ее одновременном назначении с фелбаматом, стирипентолом, аспирином, напроксеном, фенилбутазоном, изониазидом, флуоксетином и хлорпромазином.

В свою очередь, депакин не усиливает активность печеночных ферментов, напротив, может тормозить их действие, повышая концентрации ламотриджина, фенобарбитала, карбамазепин10,11эпоксида, лоразепама, нимодипина и зидовудина. Сочетание вальпроевой кислоты с фенитоином, диазепамом, варфарином, амитриптилином и хлорпромазином приводит к увеличению концентраций последних.

У большинства лиц пожилого возраста, страдающих эпилепсией, наблюдаются парциальные и/или вторично генерализованные типы припадков, хотя у небольшой части в течение длительного времени сохраняются судороги с первичной генерализацией. На основании метаанализа и рандомизированных исследований, в которых сравнивали эффективность вальпроевой кислоты и монотерапию другими противоэпилептическими средствами, можно сделать вывод, что вальпроевая кислота не уступает карбамазепину, фенитоину и фенобарбиталу в лечении названных типов судорог.

Принято считать, что у лиц старшего возраста побочные эффекты противосудорожных препаратов выражены сильнее, чем у молодых пациентов, однако данных, подтверждающих это наблюдение, недостаточно. Пациенты пожилого возраста могут быть более подвержены дозозависимым и идиосинкразическим реакциям. Как правило, к побочным эффектам вальпроевой кислоты относят желудочнокишечные расстройства и тремор. Они могут быть сведены к минимуму путем медленного увеличения дозы и подбором лекарственной формы с контролируемым высвобождением вальпроевой кислоты. При развитии тремора может потребоваться уменьшение дозировки данного препарата. Монотерапия вальпроевой кислотой позволяет большинству пациентов пожилого возраста избавиться от судорог. В случае резистентности к монотерапии можно использовать сочетание вальпроевой кислоты с ламотриджином. Такая комбинация эфективна у больных с парциальными и/или тоникоклоническими судорогами, а также страдающих длительными генерализованными абсансами и миоклоническими припадками.

Большинству лиц пожилого возраста для достижения эффекта достаточно меньших, по сравнению с молодыми пациентами, доз вальпроевой кислоты. Однако если пациент принимает препараты, активирующие микросомальные ферменты печени, ему могут потребоваться более высокие дозы. Чаще больным пожилого возраста для лечения судорожных приступов достаточно однократного приема лекарственной формы с контролируемым высвобождением вальпроевой кислоты (депакин хроно).

Применение депакина у лиц пожилого возраста не вызывает особых затруднений и не сопряжено с риском остеомаляции, однако по сравнению с молодыми пациентами требуются более низкая начальная доза и ее медленное увеличение до терапевтически эффективной. В отличие от некоторых других противоэпилептических средств, терапевтическая доза депакина у больных пожилого возраста достигается быстрее.

Таким образом, эпилепсия, часто встречающаяся в пожилом возрасте, негативно влияет на качество жизни пациентов. Депакин, будучи хорошо изученным противоэпилептическим средством, остается препаратом первой линии лечения эпилепсии у лиц пожилого возраста, благодаря своим многоплановым терапевтическим возможностям, благоприятному профилю переносимости и гибкому режиму дозирования.

Психиатрия и психофармакотерапия. – 2003.– Т. 5, № 5.