Раздел:
- Актуально

Профилактика в детской психиатрии: необходимость смены парадигмы

В.В. Лазоришинец, Р.А. Моисеенко, В.В. Залевская, С.Ф. Глузман, И.А. Марценковский, Я.Б. Бикшаева, Департамент материнства, детства и социального обеспечения МЗ Украины, Ассоциация психиатров Украины, Украинский научно-исследовательский институт социальной, судебной психиатрии и наркологии МЗ Украины, г. Киев

Сегодня перед Украиной стоит задача отказаться от косметических изменений созданной в 60е годы прошлого века психиатрической службы и проявить политическую волю к построению целостной системы охраны психического здоровья детей и подростков.

Психиатрическая помощь детям нуждается в реорганизации: в переводе коек из психиатрических больниц в детские многопрофильные больницы, сокращении их количества, увеличении объема и качества психиатрических услуг на этапе первичной медицинской помощи.

Украина сильно затянула с реформированием психиатрической помощи детям, если говорить об этих изменениях в контексте общеевропейских процессов. Системы охраны психического здоровья детей в развитых странах мира переживают последующий этап своего становления, связанный с пересмотром самой парадигмы их построения, переносом акцента с реабилитации и инклюзии на профилактику, организации на уровне общин эффективных систем поддержки психологического благополучия, воспитания здорового образа жизни.

Профилактические программы, направленные на укрепление психического здоровья детей и подростков, должны иметь научно доказанную клиническую и экономическую эффективность. Такие программы разработаны и работают в ряде стран мира. В статье обсуждаются сложности имплементации и обеспечения доступности таких программ в нашей стране.

Охрана психического здоровья и благополучия детей – один из национальных приоритетов

Психическое здоровье и психологическое благополучие – фундаментальные составляющие жизни детей, обеспечивающие восприятие значимости бытия, позволяющие им реализовать личностный потенциал, активно участвовать в жизни общества.

Системы охраны психического здоровья в странах Европы характеризуются сосуществованием различных теоретических моделей и научных подходов, основываются на общих культурных ценностях: глубоком уважении прав человека и достоинства детей в соответствии с Конвенцией ООН о правах ребенка и Европейской конвенцией о защите прав человека, борьбе со стигматизацией, дискриминацией и социальным неравенством.

Базовые принципы единой политики стран Европы в этой сфере отражены в Хельсинской декларации и Европейском плане действий в области психического здоровья, принятом на Европейской конференции ВОЗ с участием министров здравоохранения (Хельсинки, Финляндия, 2005), и Флорентийской декларации XIII Конгресса Европейского общества детской и подростковой психиатрии (Флоренция, Италия, 2007). Особое внимание в этих документах обращено на предоставление психиатрической помощи детям в максимально не стигматизирующих условиях (по месту проживания или учебы, без ограничения свободы и связей с родителями и референтным окружением), расширение спектра и повышение качества психиатрических услуг на этапе первичной медицинской помощи и преобладание психологических (психотерапевтических) и социальных видов помощи над биологическим лечением. Приоритетами являются оказание психиатрической помощи на уровне общин, поощрение властью создания общественными организациями сети агентств, занятых поддержкой особых потребностей детей, связанных со здравоохранением, образованием, культурой.

Психическое здоровье детского населения планеты вызывает серьезное беспокойство [13]. Показатели распространенности расстройств психики и поведения ежегодно растут. Как минимум, один из 45 человек в возрасте до 20 лет в странах Европы страдает психическим расстройством [1]. Каждый пятый ребенок в мире имеет когнитивные, эмоциональные или поведенческие проблемы, у каждого восьмого диагностированы психические и/или поведенческие расстройства [2].

В Украине около 3% детей (более 227 тыс. человек) пользуются услугами психиатрической службы. Психические расстройства у детей составляют 3040% психической заболеваемости. На детский возраст приходится 9% инвалидности, обусловленной расстройствами психики.

Психические расстройства в детском возрасте имеют ряд особенностей, которые должны учитываться при планировании психиатрической помощи. Одной из таких особенностей считается высокий уровень коморбидности (наличие сопутствующих заболеваний).

Следует различать три формы коморбидности:

• одновременную диагностику нескольких психических расстройств, например, тревожного и биполярного или умственной отсталости, депрессивного и хронического тикозного;

• двойную диагностику расстройств психики и различных форм зависимостей (алкогольной и наркотической);

• наличие психического и сопутствующих хронических соматических заболеваний [3].

Первая и вторая формы коморбидности обусловливают потребность в ранней высоко специализированной детской психиатрической помощи, вторая – в психотерапевтических и социальных вмешательствах, третья – в интеграции психиатрической и педиатрической помощи.

Психические нарушения в детском возрасте крайне редко заканчиваются спонтанной ремиссией. Примерно в 20% случаев они, как минимум, приводят к нарушениям социальной, семейной и трудовой адаптации [413]. Необходимо создать условия для максимальной интеграции детей с психическими расстройствами в общество. Психологическая и социальная помощь для них нередко не менее значима, чем биологическая терапия.

Существуют данные, подтверждающие, что психические расстройства у взрослых обычно манифестируют в детском или подростковом возрасте [1415], однако впервые диагностируются только в зрелые годы [25]. Ранняя диагностика и помощь во многом предопределяют исход психических заболеваний. Если расстройство из спектра аутизма определяют в возрасте до 3 лет, специальные терапевтические программы, построенные на принципах поведенческой терапии, позволяют более чем половине детей успешно интегрироваться в общеобразовательные учебные заведения. При диагностике расстройства в 67 лет у 60% детей отмечается когнитивная недостаточность, соответствующая умеренной умственной отсталости. Грубые нарушения поведения делают проблематичной адаптацию таких детей даже в специальных учебных заведениях. Ранняя диагностика расстройств психики – сложная проблема, она тесно связана с дестигматизацией психиатрической помощи, успешностью психообразовательных проектов на микросоциальном (семья) и макросоциальном (персонал учебных заведений, социальных служб, врачи общей практики) уровнях.

Психические заболевания, манифестирующие в детском возрасте, являются для общества тяжелым социальным и экономическим бременем, что требует значительных расходов на длительное медикаментозное лечение, медицинскую и социальную реабилитацию, специальное образование и опеку; на потери, связанные с ограничением социальной активности членов семьи больного ребенка, снижением или полной утратой трудоспособности (инвалидизацией) во взрослом возрасте; на финансовые затраты, связанные с криминальной и юридической сферами.

Например, известно, что поведенческие расстройства подросткового возраста значительно влияют на стоимость социальной, образовательной, криминальной и юридической систем [16].

Для таких детей в зрелом возрасте характерны плохое социальное функционирование, высокий уровень безработицы, распад семьи и одиночество, привлечение к уголовной ответственности.

Основные факторы, которые способствуют совершению преступлений несовершеннолетними, – их социальная и педагогическая запущенность, поздняя диагностика и не опирающаяся на принципы доказательной медицины терапия поведенческих расстройств. В Украине в 2009 г. 1749 подростков, из них 116 девушек, отбывали наказание в десяти специальных воспитательных учреждениях Государственной криминальноисполнительной службы Украины, 68% осужденных были в возрасте от 14 до 17 лет, 32% – от 18 до 21 года.

В одних случаях оппозиционновызывающее (оппозиционнодемонстративное) поведение является закономерным этапом формирования антисоциального (кондуктивного) расстройства, в других – может с годами компенсироваться и в зрелые годы не выходить за рамки «нормального», «социально декретируемого» функционирования. Антисоциальное поведение характеризуется большей устойчивостью. Для этого расстройства не характерны ремиссии, грубая социальная дезадаптация обычно сохраняется и в зрелом возрасте.

Установлено, что антисоциальные и оппозиционные формы поведения в детском и подростковом возрасте тесно связаны с расстройством с дефицитом внимания и гиперактивностью. Введение в 60х годах прошлого века в странах Европы и США в клиническую практику метилфенидата позволило многим детям завершить школьное образование, избежать криминальных поступков и формирования зависимости от алкоголя и наркотиков. Поведенческие программы на уровне общин потребовали больших (в сравнении с терапией психостимуляторами) финансовых инвестиций, но, в конечном итоге, обеспечили снижение подростковой криминогенности и подтвердили социальную и экономическую эффективность [1720].

Неблагоприятные микросоциальные условия в семье, психические травмы в детском возрасте считаются специфическими факторами риска для ряда психических и психосоматических расстройств у взрослых. Наличие травматического опыта в дошкольном возрасте повышает риск ранней (в подростковом или юношеском возрасте) манифестации депрессии. Установлено предиспонирующее значение детского стресса для соматической конверсии (соматоформной вегетативной дисфункции), хронического болевого и ипохондрического расстройств, зависимости от психоактивных веществ. С эмоциональной депривацией в первые 3 года жизни ребенка связывают наличие в клинической картине депрессий у взрослых, необъяснимых с медицинской точки зрения дисморфных симптомов и хронических болей.

С учетом приведенных фактов становится понятно, почему перенесенная в детстве депрессия ассоциируется с высокой интенсивностью обращения к врачам общей практики и большими затратами на общемедицинское обслуживание в зрелые годы [21]. Аналогично, если у когото из родителей в детском возрасте наблюдалось антисоциальное поведение, можно со значительной долей вероятности прогнозировать возникновение сходных проблем у их детей [22].

В связи с вышесказанным следует отметить, что реальная и эффективная политика в сфере охраны психического здоровья детей должна быть построена с учетом множества социальных, юридических и экономических аспектов, из которых далеко не все имеют прямое отношение к системе медицинской помощи.

При обсуждении вопроса о том, какие услуги в области детской психиатрии и в каком объеме должны быть разработаны, внедрены и оплачены государством, многие общие аспекты сложно принять во внимание без политической воли, выраженной в национальной политике в сфере охраны психического здоровья детей. В резолюции круглого стола, проведенного 8 декабря 2008 г. Комитетом Верховной Рады Украины по вопросам здравоохранения, совместно с Программой психического здоровья Европейского бюро ВОЗ на тему «Проблемы охраны психического здоровья детей в Украине», содержится инициатива принятия украинским парламентом специального Закона «О государственных гарантиях охраны психического здоровья детей». Кроме того, Кабинету Министров Украины рекомендуется определить охрану психического здоровья народа одним из национальных приоритетов, рассматривать создание современной системы предоставления медицинских услуг детям с психическими расстройствами в качестве одного из наиболее важных принципов в работе Министерства здравоохранения Украины.

Экономическая эффективность программ в сфере охраны психического здоровья

Детская и подростковая психиатрическая служба в большинстве стран мира получает непропорционально малое в сравнении со взрослой психиатрией бюджетное финансирование: около 5,6% в странах Европейского союза и не более 1% в странах третьего мира [2325].

Вопрос об экономическом эффекте, создаваемом профилактическими программами в области охраны психического здоровья детей, остается непростым изза отсутствия общепринятых показателей для оценки качества жизни и «стоимости» заболевания. Тем не менее, отдельные экономические исследования свидетельствуют, что профилактика и раннее лечение психических и поведенческих расстройств позволяют сократить финансовые затраты как общества в целом, так и учреждений здравоохранения [2627].

Когда речь идет о детях, затраты на оказание помощи, достигнутые результаты не ограничиваются сферой здравоохранения, а затрагивают другие сегменты общественной жизни, например, образование, специальные психологические, культурные, бытовые, юридические потребности как самого ребенка, так и членов его семьи.

Охрана психического здоровья детей предполагает тесное межсекторальное взаимодействие учреждений министерств здравоохранения, труда и социальной политики, образования и науки, по делам семьи, молодежи и спорта, внутренних дел, Государственной криминальноисполнительной службы. Специализированная психиатрическая помощь детям нередко финансируется бюджетами разных уровней: национальным, областным, городским. Значительная часть расходов, связанных с охраной психического здоровья детей, покрывается родителями, общественными и религиозными организациями. Финансовое бремя распределяется между министерствами, бюджетами различных уровней и пользователями неравномерно и неэффективно.

Перед национальными службами охраны здоровья часто встает проблема выбора между двумя альтернативами: на одной чаше весов – высокая стоимость программ раннего вмешательства, направленных на превенцию и профилактику психических расстройств, на другой – не поддающаяся предварительной оценке стоимость потерь, которые может понести общество в долгосрочной перспективе при сохранении системы здравоохранения, ориентированной на оказание специализированной помощи.

Ни в Великобритании, ни в европейских странах не существует алгоритмически отлаженных систем распределения финансов, которые устраняли бы противоречия в распределении затрат между основными секторами медицинской помощи, являющимися объектами основных инвестиций, и сферами, в которых отсутствие профилактически направленной активности приводит к наибольшим долгосрочным социальным потерям.

В постсоветских странах распространены представления, что сокращение дорогих и неэффективных детских психиатрических коек должно обеспечить высвобождение значительных ресурсов, которые можно направить на развитие профилактических программ. Такие расчеты не всегда подтверждались практикой реформ в странах Восточной Европы.

«Демонтаж» постсоветской инфраструктуры детской психиатрической службы катализирует необходимость безотлагательных инвестиций не столько в профилактические программы, сколько в альтернативные амбулаторные формы психиатрической помощи. При отсутствии необходимых специалистов, несформированности социальных институтов требуются большие инвестиции и время для перехода с преимущественно биологического лечения на психологические и социальные формы помощи для создания интегрированной в общины и первичной медицинской помощи системы охраны психического здоровья детей.

При чрезмерной поспешности в проведении реформ существует риск возникновения дополнительных социальных издержек, связанных с уменьшением доступности специализированной психиатрической помощи детям, снижением социальной активности их семей, высвобождением персонала. Реформы должны проводиться планомерно и последовательно, со скоростью, обеспечивающей получение максимального экономического эффекта.

Клиническая эффективность программ в сфере охраны психического здоровья

Профилактические программы в сфере охраны психического здоровья детей должны учитывать культуральные, социальноэкономические, демографические особенности популяции, на которую они рассчитаны. Психические расстройства детского возраста характеризуются мультифакторной этиологией: описаны многочисленные факторы риска и защиты, способствующие их развитию или предотвращению. В недавних эпидемиологических исследованиях продемонстрировано, что от 60 до 70% детей и подростков в возрасте до 16 лет могут описать, как минимум, один психотравмирующий случай в своей жизни, который в той или иной степени повлиял на паттерн последующего социального поведения [2830]. Другими, хорошо известными, факторами риска считаются наличие у родителей ребенка хронического психического расстройства [31], хронического соматического заболевания [34], жестокость и насилие в семье [32, 33], нищета и финансовые трудности [35, 36].

Некоторые факторы риска относительно специфичны, например, генетическая отягощенность при шизофрении; другие – менее специфичны, они свидетельствуют о предрасположенности детей к широкому спектру психических расстройств. В качестве примеров относительно неспецифичных факторов риска можно привести низкий уровень IQ, нарушения неврологического развития, недостаточную эмоциональную поддержку в первые три года жизни (феномен эмоционально холодной или незрелой матери), недостаток доверительных взаимоотношений в семье, доминирование антисоциальных друзей, неадекватно организованную систему школьного обучения, бедность и материальные трудности. Поскольку влияние большинства факторов риска является кумулятивным, хорошая профилактическая стратегия должна быть нацелена одновременно на несколько наиболее значимых из них.

Многие факторы риска психических расстройств детского возраста не относятся к сфере компетенции специалистов по психическому здоровью детей. Детская и подростковая психиатрия, как и детская неврология, – неотъемлемая часть педиатрии, неразрывно связанная с такими дисциплинами, как психология, педагогика, логопедия и психотерапия. Междисциплинарное взаимодействие остается основополагающим для эффективной профилактики расстройств психики и сохранения психического благополучия в детском возрасте.

К перечню профилактических (защитных) факторов можно отнести вовлечение родителей в психообразовательные программы (приобретение теоретических знаний и навыков эффективного управления поведением в стрессовых для ребенка ситуациях), изменение паттерна внутрисемейных взаимоотношений «родители – ребенок», «отец – мать», участие в специальных программах, позволяющих родителям и другим членам семьи, вовлеченным в воспитание ребенка, действовать в рамках единой ролевой модели, предоставление эмоциональной поддержки (формирование атмосферы, позволяющей уважать потребности и интересы детей и их родителей), участие в общественных религиозных программах [2].

Профилактическое вмешательство может быть эффективным, если оно принимается значительной частью популяции.

Предикторы эффективности профилактического вмешательства – высокая распространенность заболевания и его значительное влияние на когнитивное функционирование, социальную, семейную, профессиональную адаптацию, а также хроническое течение заболевания, приводящее к инвалидизации. Например, профилактика подростковой депрессии привела бы к большей экономии общественных расходов, чем предупреждение фобии пауков или собак. Депрессия в силу ее высокой распространенности, ассоциированного с ней риска суицидов, влияния на когнитивное и социальное функционирование во всем мире считается наиболее дорогостоящим заболеванием среди психических расстройств зрелого возраста. В детском возрасте наиболее дорогими, повидимому, являются расстройства из спектра аутизма.

Отсутствие эффективного, доступного и относительно недорогого метода лечения расстройств, приводящих к выраженным нарушениям социального функционирования и инвалидизации, также можно считать предиктором экономической успешности профилактических программ. Например, предупреждению аутизма можно отдать предпочтение перед профилактикой специфических фобий, поскольку существует достаточно эффективное и недорогое лечение последних.

Систематика профилактических программ в детской психиатрии

Профилактические мероприятия делятся на первичные и вторичные. Первичная профилактика направлена на поддержание психического благополучия, сохранение психического здоровья, предотвращение расстройств психики и поведения. Цели вторичной профилактики – предупреждение развития осложнений и рецидивов расстройств психики и поведения у детей, улучшение их психосоциального функционирования и социальной адаптации.

Различают универсальные, селективные и проводимые по показаниям профилактические программы.

1. Универсальные профилактические программы адресованы всей популяции. Их преимуществом является потенциальная возможность сделать вмешательства общепринятыми, добиться их инклюзии в стереотипы общественного поведения, за счет этого избежать стигматизации. Наибольший недостаток таких программ – их относительно высокая стоимость [38].

2. Селективные профилактические программы предназначены для части популяции с повышенным риском возникновения определенного расстройства. Потенциальные преимущества таких программ включают рациональное использование ресурсов, чтобы избежать ненужных расходов в тех случаях, когда такая профилактика нецелесообразна. К числу недостатков селективных программ следует отнести потребность в предварительной скрининговой процедуре. Последняя должна быть достаточно чувствительной и специфичной, позволяющей отбирать детей, входящих в группу риска для определенного расстройства. Следует учитывать, что как сама скрининговая процедура, так и последующее вмешательство в группе целенаправленной профилактики могут стигматизировать их участников, нивелировать ожидаемый от профилактической программы эффект.

Еще одним недостатком селективных профилактических программ остается то, что они нацелены на специально сформированные выборки. Риск развития расстройства в таких выборках может быть значительно выше, чем у других детей, в любом случае, часть популяции с меньшим, но значимым риском возникновения расстройства, не будет иметь доступа к помощи [38].

3. Профилактические программы, проводимые по показаниям, адресованы детям, у которых наблюдают начальные проявления того или иного расстройства психики или поведения. С одной стороны, такие программы более эффективны, поскольку предлагают целенаправленную помощь именно в тех случаях, когда это необходимо. С другой стороны, значительная часть пользователей для выполнения скрининговых процедур тратит слишком много времени, и после получения доступа к программе нуждается не в профилактических вмешательствах, а в терапии. Это делает помощь менее эффективной. Тем не менее, даже на этапе манифестации расстройства лечение более эффективно, а социальные последствия менее тяжелы, чем при его хронизации [38]. Планируемые как направленные на специально сформированные группы риска профилактические программы в процессе реализации нередко оказываются программами ранней терапевтической помощи.

Проекты, соответствующие требованиям доказательной медицины

Выбор мероприятий по профилактике психических нарушений в детском возрасте должен базироваться на данных доказательной медицины и, по возможности, воплощаться в жизнь специалистами первичных институтов здоровья (педиатрами, семейными врачами, психологами, учителями, социальными работниками в школах, детских садах, поликлиниках и других учреждениях непсихиатрического профиля) [2, 37].

Несколько метаанализов продемонстрировали, что профилактические программы для детей и подростков обеспечивают статистически достоверное снижение у реципиентов профилактической помощи риска социальных, поведенческих, криминальных, юридических и академических проблем [27].

J.A. Durlak и A.M. Wells [39] проанализировали результаты 177 исследований эффективности универсальной профилактики. Программы показали двойной позитивный эффект: повышение компетенции детей в сфере сохранения психического здоровья и одновременное снижение аффинности реципиентов к психической дезадаптации и экстернализации (клинической манифестации) расстройств. Те же авторы год спустя проанализировали 130 исследований и описали 30 программ профилактики по показаниям, соответствующим критериям доказательной медицины [40].

Школьные профилактические программы

M.T. Greenberg et al. (2001) провели метаанализ школьных профилактических программ. Объектом исследования были универсальные, селективные и проводимые по показаниям профилактические программы [41]. Изучив результаты 130 контролируемых исследований, авторы cделали вывод о том, что многолетние школьные программы имеют большую социальную, академическую и экономическую эффективность, чем кратковременные. Наибольшей эффективностью отличались программы, сфокусированные одновременно на разнообразных сферах жизни и деятельности ребенка (мультифакторные), основной целью которых было повышение учительской и родительской компетенции в модулировании проблемного поведения ребенка и коррекции нарушенных взаимоотношений между ребенком и школой, ребенком и группой его первичной поддержки [42].

Oдной из наиболее эффективных и перспективных с точки зрения доказательной медицины считается универсальная профилактическая программа для детей первого года обучения в школе, известная как Zippy’s friends («Друзья энерджайзера»). Программа с успехом применяется во многих странах мира и направлена на развитие эмоциональной когниции и социальной перцепции, обеспечивающих нормальное эмоциональное состояние школьников [43].

Профилактические программы для групп специфического риска

Профилактические программы для групп специфического риска направлены на работу с детьми из групп риска развития специфических психиатрических расстройств.

К часто встречающимся и потенциально аффинным к профилактическим вмешательствам можно отнести антисоциальное (кондуктивное), тревожное и депрессивное расстройства детского возраста. В некоторых странах Европы и США для этих состояний с успехом применяют профилактические программы с доказанной эффективностью.

Программы для специфической профилактики антисоциального поведения

Программы Nurse visitation program [44], Perry preschool program [45], Johns Hopkins program [46] и Fast track program [47] построены на тренингах родительской компетенции или обучении детей навыкам общения, они предназначены для детей дошкольного возраста с высоким риском развития антисоциального поведения, оцениваемого по результатам скрининга.

Главная проблема для реализации масштабных профилактических программ – их высокая затратность. Проведение таких проектов требует специально подготовленного персонала, стабильно высоких расходов на его оплату в течение, по меньшей мере, нескольких лет реализации. Социальный эффект большинства профилактических программ, вопреки ожиданиям, умеренный и отсроченный. Это означает, что для получения экономического эффекта, преимущественно непрямого, программы профилактики должны быть масштабными, охватывать если не всю, то большую часть популяции. Такой подход, бесспорно, требует высоких первичных инвестиций в охрану психического здоровья детей.

С другой стороны, расстройства поведения, манифестирующие в детском возрасте, обычно остаются проблемой в течение всей последующей жизни человека. Они имеют тяжелые и дорогостоящие последствия. Расстройства поведения повышают риск правонарушений, формируют зависимость от алкоголя и наркотиков, часто сочетаются с академической неуспеваемостью, ассоциируются с более высоким уровнем безработицы и травматизма. Дети с расстройством поведения к 28 годам обходятся обществу в десять раз дороже, чем их здоровые сверстники.

Еще один аргумент в пользу затрат на профилактику поведенческих расстройств – отсутствие специфичного медикаментозного лечения. Программы когнитивноповеденческой психотерапии расстройств поведения разработаны, их эффективность достаточно высока. Мультисистемная терапия, например, позволяет снизить риск повторных правонарушений на 50%, но стоимость лечения – около 2030 тыс. евро для одного пациента чрезмерна даже для экономически развитых стран. В большинстве европейских стран нет экономической возможности предоставлять такую терапию. На фоне мультисистемной терапии даже расходы на универсальные профилактические программы не выглядят слишком большими.

Соотношение между затратами и социальным эффектом профилактических программ можно продемонстрировать на примере оксфордского проекта «Семья и школа вместе». При проведении исследования рандомизировали 1 тыс. детей в возрасте 5 лет с высоким риском развития антисоциального расстройства поведения [48]. Выбранные случайным образом 50% детей в течение школьного года были реципиентами комплексного профилактического вмешательства, остальные составили контрольную группу.

Профилактические мероприятия включали:

• еженедельные групповые занятия для родителей по эффективному управлению поведением ребенка, в том числе, тренинги в присутствии собственных детей;

• индивидуальные еженедельные двухчасовые занятия для родителей по прикладному поведенческому анализу;

• обучение учителей навыкам эффективного управления классом;

• психообразовательные занятия для детей (дважды в неделю), направленные на понимание и выражение собственных чувств, в том числе, гнева и фрустрации.

Для формирования навыков дружеских отношений со сверстниками дети основной группы каждую неделю проводили один час с социально адаптированным одноклассником.

Несмотря на хорошее методологическое обеспечение и теоретическое обоснование вмешательств, этот огромный проект по предупреждению антисоциального поведения у школьников показал умеренную эффективность. Проявления антисоциального поведения удалось снизить только на 0,2 стандартных отклонения. Результаты долгосрочного катамнестического исследования продемонстрировали, что с течением времени социальный эффект применявшихся профилактических мероприятий в значительной степени нивелировался.

Тем не менее, поскольку в программу профилактики было вовлечено более 75% семей из группы риска, выигрыш для общества даже с учетом первоначально высоких издержек был существенен. Значимым оказался и полученный в результате реализации проекта экономический эффект.

Программы для специфической профилактики расстройств настроения

В одном из исследований показано, что программа целенаправленной профилактики расстройств настроения Zippy’s friends [49] обеспечивает значительную редукцию аффективных симптомов у детей школьного возраста, наблюдавшихся на момент рандомизации, снижает риск возникновения случаев тревоги и депрессии. Программа построена на принципах когнитивноповеденческой терапии. Эффективность вмешательств в сравнении с группой контроля доказана через 6 и 24 месяца помощи [50, 51]. В другом исследовании групповые когнитивноповеденческие вмешательства для детей дополняли обучением их родителей принципам прикладного поведенческого анализа и вмешательств [52]. Модифицированная программа обнаружила дополнительные преимущества для психического здоровья детей.

Программа Coping with stress («Преодоление стресса») [53, 54] рассчитана на детей школьного возраста с нарушениями настроения. Профилактические мероприятия построены на техниках когнитивноповеденческой терапии, позволяют повысить устойчивость к стрессу. Они включают в себя обучение детей навыкам позитивного поведения в стрессовой ситуации и преодоления фрустрации.

Переживание стресса на фоне низкой психологической устойчивости является фактором риска для рекуррентной депрессии [55]. Преодоление фрустрации помогает сформировать важные факторы защиты для профилактики аффективных нарушений при неблагоприятных жизненных обстоятельствах. С помощью Coping with stress значительно уменьшалось число эпизодов депрессии, случаев дистимии по сравнению с контрольной группой в следующие после завершения проекта годы [53, 54].

Базовые цели программы – избавление находящихся в состоянии фрустрации детей группы риска от негативного опыта, приобретение, принятие и использование ими нового позитивного опыта. Основными задачами групповых занятий с детьми являются улучшение проблемнорешающего поведения, приобретение навыков идентифицирования и преодоления дисфункционального и дезадаптивного поведения или ассоциированных с этими состояниями симптомов.

Привлечение детей в группы целенаправленной профилактики проводится в школе без участия медицинского персонала при помощи специального скрининга на наличие расстройств настроения.

Программы для улучшения психического благополучия школьников

Разработаны программы, опирающиеся на специальные стратегии сохранения общего психического благополучия и использующие отличные от когнитивноповеденческой терапии психотерапевтические методики [5661]. Такие методики прошли клинические испытания в качестве самостоятельных профилактических программ [56, 57] и в сочетании с когнитивноповеденческой терапией [5861]. Результаты клинических исследований продемонстрировали эффективное влияние таких программ на риск возникновения аффективных нарушений не только в детской популяции, но и в последующей взрослой жизни. Новые психотерапевтические стратегии хорошо зарекомендовали себя при профилактике последствий психической травмы [62].

Wellbeing therapy (программа формирования здорового образа жизни) – межсекторальная психогигиеническая и психопрофилактическая помощь, базирующаяся на мультифакторной модели психического благополучия C.D. Ryff, включающей в себя категории психической автономии, персонального роста и развития, преобразования условий окружающей среды, целей и смысла жизни, позитивных взаимоотношений и самовосприятия [55, 63]. Цель профилактической помощи – улучшение психического благополучия ребенка в соответствии с этими категориями.

Разработан протокол Wellbeing therapy в условиях школы. Пилотное исследование показало значительное уменьшение дисфункциональных проявлений и улучшение показателей психического благополучия рандомизированных школьников [64]. В настоящее время изучается возможная эффективность Wellbeing therapy при профилактике психологического стресса. Предполагается, что психогигиенические и психопрофилактические мероприятия могут повысить устойчивость детской психики к стрессовым ситуациям, снизить последствия психических травм.

Реформирование школьной медицины

В отдельных сферах охраны психического здоровья детей следует проводить безотлагательную имплементацию профилактических программ. В Украине Министерство здравоохранения такие изменения планирует в рамках новой модели школьной медицины. Предполагается, что современная школьная медицина и мероприятия по охране психического здоровья школьников будут ориентированы на:

• ограничение неблагоприятного воздействия школьной и семейной среды, учебной деятельности на психические здоровье и благополучие детей;

• интеграцию детей с ограниченными возможностями вследствие расстройств психики и поведения в общеобразовательные учебные заведения;

• школьную адаптацию, обеспечение академической успеваемости детей с учетом их индивидуальных физических и психических свойств;

• формирование поведения, ориентированного на здоровый образ жизни, сохранение здоровья.

Планируется создать единое пространство охраны психического здоровья школьников, включив в него как можно большее количество субъектов профилактической работы и организовав межсекторальное взаимодействие детских поликлиник, учреждений образования, детской специализированной психиатрической помощи, органов опеки и попечительства, общественных организаций, занятых поддержкой особых потребностей детей, связанных с охраной здоровья, образованием, культурой.

Ранняя диагностика психических расстройств и нарушений школьной адаптации

Учителя должны быть компетентны в вопросах проявлений депрессии, тревоги, нарушений активности, внимания, школьных навыков, речи, расстройств поведения и питания, психозов. Целесообразно использование эффективных тестов с оценкой результатов скрининга школьными психологами и учителями. В настоящее время наиболее легко выполнимым и имеющим высокую чувствительность к эмоциональным и поведенческим расстройствам является опросник сильных сторон и психологических проблем ребенка. Он позволяет выявить у детей школьного возраста эмоциональные симптомы, проблемы, связанные с антисоциальным поведением, дефицитом внимания и гиперактивностью, общением и адаптивным поведением.

Профилактика в специфических группах риска по месту жительства

Профилактика в специфических группах риска по месту жительства проводится, в первую очередь, в семьях повышенного риска. Социальные работники (социальные педагоги, медицинские сестры) совместно с органами опеки и попечительства для фокусного мониторинга психосоциальной ситуации в кризисных семьях должны содействовать нормальному взаимодействию между родителями и детьми, гармонизации психофизиологического развития ребенка, необходимых для проведения прикладного поведенческого анализа и психосоциальной терапии.

Профилактическая работа проводится с социально неблагополучными (общественно дезадаптированными) семьями и семьями детей, демонстрирующих антисоциальное поведение.

Психообразовательная работа на макросоциальном уровне

Психообразовательная робота на макросоциальном уровне предполагает создание эффективных программ раннего вмешательства, учебных программ, специальной литературы для родителей для решения таких проблем, как подростковые самоубийства, немедицинское применение психоактивных веществ, нарушения поведения, а также связанные с дефицитом внимания и гиперактивностью, специфические расстройства развития школьных навыков и речи, из спектра аутизма, травматические психические расстройства.

Разработка эффективных программ для детей и молодежи, направленных на повышение психической устойчивости, формирование навыков действенного психосоциального взаимодействия со сверстниками, лицами пожилого возраста, лицами с ограниченными возможностями и особыми потребностями, является важной задачей.

К психообразовательной работе также относится проведение активной компании по «очищению» информационного пространства от опасной для детской психики информации, содержащей пропаганду жестокости, насилия, табакокурения, употребления алкогольных напитков, использования социальной рекламы.

Психообразовательная работа, которая улучшает эмоциональную и поведенческую адаптивность детей в школе и социуме, может профилактировать возникновение психических расстройств во взрослом возрасте, обеспечить более здоровый способ и высокий уровень жизни. Однако даже в тех случаях, когда психообразование не позволяет предотвратить возникновение психического расстройства у ребенка, оно усиливает факторы защиты, позволяет улучшить психосоциальное функционирование и качество жизни.

Выводы

Обобщая приведенные выше сведения можно констатировать, что профилактические программы достаточно эффективны для сохранения психического благополучия реципиентов, позволяют предоставлять услуги в сфере охраны психического здоровья огромному количеству детей. Программы могут успешно работать в школах, предоставляя учащимся доврачебную помощь в сфере охраны психического здоровья. Школьная психогигиена и психопрофилактика должны стать базовым звеном психиатрической помощи в разрабатываемой Министерством здравоохранения Украины концепции реформирования школьной медицины.

Шаги, на которых должны быть сфокусированы профилактические мероприятия.

1. Разработка программ, осуществляемых в школах, где дети проводят большую часть времени, способствующих укреплению их психического здоровья, предотвращению антисоциального и жестокого поведения, обучению социально адаптивным формам поведения в семье и школе.

2. Выявление матерей с риском пери и постнатальной депрессии с помощью домашних визитов и ранних детскоматеринских тренингов.

3. Обучение родительским навыкам в семьях с высоким риском жестокого поведения, психологической неустойчивости и социальной дезадаптации.

4. Поддержка образовательных программ по борьбе с психиатрической стигмой, которые позволяют сформировать и улучшить общественное восприятие психического расстройства, а также интеграцию детей с психическими нарушениями и членов их семей в общественную жизнь.

Такой подход полностью соответствует принципам Флорентийской декларации, принятой 29 августа 2007 г. на XIII Конгрессе Европейского общества детской и подростковой психиатрии и поддержанной Европейским бюро ВОЗ и Европейской академией детской и подростковой психиатрии [24, 6566].

Профилактические программы требуют долгосрочных инвестиций и должны быть поддержаны политической волей к их имплементации и дополнительными финансовыми ресурсами для охраны психического здоровья детей. Перераспределение ресурсов между специализированной, первичной медицинской и доврачебной психиатрической помощью на этапе реформирования службы может снизить доступность психиатрической помощи, ее качество и увеличить социальные расходы.

C.H. Ripple и E. Zingler [67] указывают на перспективность дальнейших исследований в области профилактики психических расстройств. Некоторые эффективные профилактические стратегии уже существуют, другие находятся в стадии развития и изучения, демонстрируя многообещающие предварительные результаты.

Флорентийская декларация определила профилактику как первый и самый главный шаг на пути улучшения детского психического здоровья и признала, что несмотря на научные доказательства эффективности таких программ и усилия ученых, большинство детей в мире все еще не имеют доступа к программам. Психогигиена и психопрофилактика пока не являются важными и значимыми сегментами в сфере охраны психического здоровья детей и подростков даже в странах с развитой экономикой. Сегодня необходимы политическая воля для сокращения расстояния между наукой и практикой, дополнительные специальные инвестиции в сферу психического здоровья детей.

При реформировании системы охраны психического здоровья детей в Украине необходимо учитывать как научно доказанные факты эффективности методов профилактики, так и возможности различных регионов предоставлять те или иные услуги, учитывая стоимость их имплементации и подготовку персонала. При этом каждому ребенку необходимо обеспечить доступ к этим программам, дать шанс на развитие и использование индивидуального потенциала.

Список литературы находится в редакции.