Раздел:
- Обзор

Современные аспекты лечения когнитивной дисфункции

На сегодняшний день характерной тенденцией в большинстве развитых стран мира является увеличение продолжительности жизни и связанное с этим повышение в структуре населения доли лиц пожилого и старческого возраста. Эти процессы обусловливают растущую значимость заболеваний и патологических состояний, связанных с возрастом. По данным ООН, в 2000 г. насчитывалось 590 млн лиц в возрасте старше 60 лет, а к 2025 г. эта цифра превысит 1 млрд. И поскольку медицина к тому времени не успеет решить патогенетические вопросы когнитивной дисфункции, такой рост населения пожилого и старческого возраста грозит эпидемией когнитивного дефицита – количество больных деменцией различного характера, составившее в 2000 г. 12 млн, будет увеличиваться и к 2050 г. достигнет 100 млн.

Именно поэтому проблема когнитивных расстройств является одной из наиболее актуальных и значимых в настоящее время. Современные аспекты профилактики и лечения когнитивной дисфункции осветили ведущие украинские специалисты в ходе II Национального конгресса «Инсульт и сосудистомозговые заболевания», который проходил в Киеве 35 ноября 2010 г.

Роли когнитивных нарушений в диагностике дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ) и методам ее лечения был посвящен доклад главного специалиста МЗ Украины по специальности «неврология», руководителя отдела сосудистой патологии головного мозга Института неврологии, психиатрии и наркологии АМН Украины, профессора Т.С. Мищенко.

На сегодняшний день в Украине зарегистрировано более 3 млн лиц с различными формами цереброваскулярной патологии, из которых 90% составляет ДЭ – состояние, проявляющееся прогрессирующими многоочаговыми расстройствами функций головного мозга, обусловленное хронической сосудистой мозговой недостаточностью и/или повторными эпизодами острых нарушений мозгового кровообращения.

Важную роль в постановке диагноза ДЭ играет диагностика когнитивных нарушений. Как отмечает докладчик, когнитивные нарушения включают дефицит внимания, его концентрации, нарушение способности быстрой ориентации в меняющейся обстановке, снижение памяти, особенно на текущие события, замедленность мышления, быструю истощаемость при напряженной умственной работе, сужение круга интересов. Для сосудистого поражения головного мозга особенно характерна флуктуация когнитивных симптомов.

По степени тяжести выделяют легкие когнитивные расстройства, средней и тяжелой степени тяжести (деменция).

Легкие когнитивные нарушения диагностируют в случае, когда жалобы пациента на снижение памяти подтверждаются нейропсихологическими тестами, но эти расстройства носят преимущественно нейродинамический характер, не выявляются с помощью обычных скрининговых шкал деменции (результат краткой шкалы оценки психического статуса – не менее 28 баллов) и не вызывают на начальном этапе нарушений повседневной активности.

Те случаи, когда объективное снижение когнитивных функций пациента по сравнению с более высоким исходным уровнем подтверждается нейропсихологическим тестированием, но не вызывает нарушения повседневной и профессиональной активности (могут быть небольшие затруднения в новых, сложных видах деятельности), свидетельствуют о синдроме умеренных когнитивных расстройств. Пациенты с умеренными когнитивными нарушениями нуждаются в динамическом наблюдении, поскольку риск прогрессирования когнитивных расстройств до степени деменции в этой группе больных составляет 1015% в год, что выше, чем в целом в популяции того же возраста.

Диагноз «деменция» правомочен в том случае, когда нарушение когнитивных функций, подтвержденное нейропсихологическим тестированием, сопровождается выраженной социальной и бытовой дезадаптацией.

Т.С. Мищенко считает, что одна из главных проблем, стоящих перед неврологами сегодня, – эффективное лечение когнитивных нарушений. Фармакотерапия когнитивной дисфункции включает: ингибиторы ацетилхолинэстеразы (донепезил, галантамин, ривастигмин и др.), показанные больным с деменцией, антиоксиданты (витамин Е, селегилин и др.), противовоспалительные средства, антагонисты рецепторов NMDA (мемантин), другие препараты (церебролизин, цитиколин, ницерголин, экстракт гинкго билоба, пирацетам, нимодипин, винкамин).

Один из наиболее хорошо изученных препаратов – пирацетам – был синтезирован в середине 60х гг. и первоначально использовался для лечения морской болезни. Уже в начале 70х была обнаружена его способность облегчать обучение, предупреждать амнезию, вызываемую гипоксией и электрошоком, и ускорять возвращение электроэнцефалограммы к норме у животных, перенесших гипоксию, что позволило его создателям заявить об открытии нового класса фармакологических средств – ноотропных препаратов.

С того времени опубликовано много работ, позволяющих с современной точки зрения представить механизм действия и область применения пирацетама. Основной механизм действия данного препарата связан с изменением метаболических, биоэнергетических процессов в нервной клетке, повышением скорости оборота информационных макромолекул и активацией синтеза белка. Это находит отражение в результатах множества исследований, проведенных в последние десятилетия.

Интересные данные получены Keil et al. (2006) по изучению в эксперименте влияния пирацетама на окислительный стресс. Положительное влияние препарата на окислительный стресс проявляется в повышении уровня антиоксидантных ферментов (супероксиддисмутазы, глутатионпероксидазы и глутатионредуктазы), активность которых возрастает как адаптивный ответ на увеличение окислительного стресса с возрастом. Стабилизация мембран и защита митохондрий – важные механизмы для объяснения многих положительных эффектов пирацетама у больных пожилого возраста.

В связи с вышеизложенным, интересной и важной представляется оценка влияния адекватных доз пирацетама на когнитивные функции больных ДЭ. Для определения эффективности нейропротекторной терапии пирацетамом пациентов с ДЭ в Украине было проведено исследование МУДРОСТЬ.

Целью данного мультицентрового рандомизированного исследования, проведенного в 59 поликлиниках 24 городов Украины, стала оценка эффективности адекватных доз пирацетама (луцетам) в лечении пациентов с нарушением когнитивных функций. В испытании принимали участие практикующие врачиневрологи первичного (поликлинического) звена здравоохранения. Исследование проводили по стандартному протоколу после периода двухнедельной отмены всех препаратов (кроме базовой гипотензивной терапии). Использовали высокодозовые лекарственные формы пирацетама в виде препарата луцетам (Эгис, Венгрия), представляющего собой таблетки, содержащие 800 и 1200 мг пирацетама.

Включенным в исследование пациентам проводили фоновое анкетирование, после чего назначали двухмесячный курс луцетама, с промежуточным (через месяц от начала терапии) и окончательным исследованием когнитивных функций. Дозу препарата жестко не регламентировали и оставляли на усмотрение лечащего врача. Минимальная суточная доза составила 2400 мг.

От врачей поликлиник было получено 23 363 протокола обследования пациентов в возрасте от 20 до 95 лет (средний возраст – 59,7 ± 11,8 года). Более половины обследованных были в возрастной группе от 56 до 75 лет. В окончательный анализ данных не были включены 63 пациента, поскольку не соответствовали критериям включения (возраст моложе 20 лет, отсутствие артериальной гипертензии и/или как минимум двух факторов риска цереброваскулярных заболеваний). В анализ также не включались пациенты с выраженными когнитивными нарушениями степени деменции (менее 19 баллов по краткой шкале оценки психического статуса [ММSE]), соматическими заболеваниями в стадии декомпенсации (ишемическая болезнь сердца и хроническая недостаточность кровообращения III стадии). Таким образом, для последующего анализа результатов исследования были отобраны протоколы 23 127 больных. Пациенты были разделены на две группы: в первую вошли лица с ДЭ, в том числе на фоне артериальной гипертензии (8975 больных), во вторую – пациенты с ДЭ на фоне артериальной гипертензии и атеросклероза, у которых при ультразвуковой доплерографии определялись признаки атеросклеротического поражения мозговых артерий (14 152 человека). Все больные предъявляли жалобы на когнитивные нарушения в виде расстройства памяти, преимущественно оперативной, снижения концентрации внимания, умственной работоспособности. Пациенты исследованных групп достоверно не отличались по полу и возрасту.

В результате двухмесячного лечения луцетамом произошло улучшение по всем параметрам когнитивных функций как в каждой группе, так и в целом по выборке. Динамика по монреальской шкале оценки когнитивных функций (MoCA) составила 21,48 балла через один месяц лечения и 24,46 балла – через два. Таким образом, когнитивные функции по шкале MoCA улучшились на 36% по сравнению с исходным уровнем.

В проведенном исследовании была отмечена хорошая переносимость луцетама. Побочные эффекты (тошнота, легкие диспептические явления, головная боль), не приводившие к отказу от лечения, были выявлены лишь у 5,8% пациентов. У половины этих больных они регрессировали в течение первых 2 недель терапии, еще у 19,2% значительно уменьшились в течение первых 2 недель, у 28,8% сохранялись на протяжении всего лечения. Кроме того, чрезвычайно важным было отсутствие взаимодействия луцетама с другими лекарственными средствами, что позволяло проводить адекватную гипотензивную терапию. Это особенно значимо в свете того, что больные ДЭ, помимо препаратов, направленных на коррекцию когнитивной дисфункции, обязательно должны принимать антигипертензивные средства, статины, сахароснижающие препараты. Фактором, увеличивающим приверженность больных к лечению, было также удобство дозирования – высокое содержание активного вещества (дозировка 1200 мг) в одной таблетке.

Проведенное исследование позволяет сделать вывод о необходимости как можно более раннего начала нейропротекторной терапии у больных ДЭ с целью улучшения когнитивных функций.

«Полученные данные требуют дальнейшего, более углубленного, изучения, однако на данном этапе представляется целесообразным включение луцетама в комплексное лечение больных ДЭ», – заключила профессор Т.С. Мищенко.

Применению надлежащим образом тех или иных методик (шкал, тестов) при оценке когнитивного статуса пациентов был посвящен доклад Н.И. Самосюк (кафедра неврологии № 1 Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика). Большинство неврологов сталкиваются с необходимостью оценить когнитивные функции пациентов с сосудистой патологией. Например, в первые 6 месяцев после инсульта около 3050% больных имеют когнитивные нарушения, которые необходимо должным образом оценить. Обычно для этого используют шкалу MMSE. С ее помощью оценивают такие функции, как ориентация, оперативная и кратковременная память, внимание и мышление, языковые функции, гнозис и праксис, выполнение инструкций. Однако показатель более 24 баллов по данной шкале требует углубленного обследования, при том что у 80% лиц с умеренными когнитивными расстройствами показатели MMSE составляют 26 и более баллов. Как отмечала в своем докладе профессор Т.С. Мищенко, многие пациенты с легкими и умеренными когнитивными нарушениями могут быть отнесены в группу абсолютно здоровых людей. В этом существенный недостаток данной шкалы. Среди других недостатков MMSE – неполное отражение пространственного восприятия и исполнительных функций, недостаточная чувствительность для дифференциации здоровых обследуемых с имеющими легкие или умеренно выраженные когнитивные нарушения, ложноположительные результаты у лиц с низким уровнем образования. Модифицированный вариант шкалы, предложенный недавно, позволяет лучше оценить когнитивные функции пациентов, выявляя деменцию со специфичностью 92%.

Из множества существующих шкал и тестов, позволяющих выявить умеренные когнитивные нарушения, особое внимание докладчик уделила шкале MoCA. Это – высокочувствительный метод выявления умеренных когнитивных расстройств (чувствительность – 90%) и достаточно высокоспецифичный (специфичность – 87%). Проведение оценки занимает всего 10 минут, что является существенным преимуществом, особенно для врачей амбулаторного звена.

Как отмечает Н.И. Самосюк, преимущества MoCA были продемонстрированы при ее сравнении с MMSE. Она позволяет в большей степени, чем MMSE, выявить когнитивные нарушения у пограничных пациентов. Причем, если при обследовании здоровых респондеров пожилого возраста специфичность MMSE была 100%, а MoCA 87%, то у лиц с умеренными когнитивными расстройствами эти показатели составили 18 и 90% соответственно, а у таковых с болезнью Альцгеймера – 78 и 100% соответственно. Приведенные данные подтверждают предпочтительность использования шкалы MoCA для выявления когнитивных дисфункций, особенно умеренной степени выраженности.

MoCA позволяет оценить следующие когнитивные функции: пространственное восприятие, исполнительные функции (тест поиска пути, куб и рисование часов), языковые функции (назвать трех животных, повторение фраз), память (запоминание пяти слов, отсроченное воспроизведение), внимание и умение сконцентрироваться, счет (числа в прямом и обратном порядке, удар ладонью при каждой «А», отнимание от 100 по 7), вербальная скорость (называние предметов на заданную букву за 1 минуту), обобщение/абстракция, понятийное мышление (банан/апельсин, поезд/велосипед, линейка/часы), ориентация (дата, месяц, год, день, место, город). Эта шкала доступна в официально утвержденных русском и украинском переводах и помещается на одном листе бумаги. Максимальное количество баллов составляет 30, нормой считается 26 баллов и более. Результат менее 26 баллов является пограничным для умеренных когнитивных расстройств и болезни Альцгеймера, дальнейшая диагностика основывается на сопутствующих функциональных нарушениях. При подсчете баллов необходимо добавить один балл, если обследуемый получил образование 12 или менее лет назад.

«Как видно из вышесказанного, MoCA является на сегодняшний день самым эффективным и удобным методом оценки выраженности умеренных когнитивных нарушений», – заключила докладчик.

Если говорить о фармакотерапии когнитивных расстройств, и, в частности, деменции, то, согласно современным международным рекомендациям, основными препаратами, имеющими наибольшую доказательную базу, остаются ингибиторы холинэстеразы, к которым относятся донепезил, галантамин, ривастигмин, а также блокаторы NDMAрецепторов (мемантин).

На симпозиуме особое внимание было уделено донепезилу в связи с появлением на украинском фармацевтическом рынке нового препарата алзепил производства венгерской компании Эгис, уже хорошо известной благодаря таким широко применяемым препаратам в неврологии и психиатрии, как велаксин (венлафаксин), рилептид (рисперидон), кетилепт (кветиапин) и луцетам (пирацетам).

Алзепил (донепезила гидрохлорид) является селективным обратимым ингибитором ацетилхолинэстеразы, который опосредованно блокирует распад ацетилхолина – основного медиатора передачи нервного импульса в ЦНС. Данный препарат показан для лечения болезни Альцгеймера легкой и/или средней степени тяжести, выпускается в таблетках по 5 и 10 мг, а также обладает несомненным удобством в использовании, поскольку принимается один раз в сутки. Более того, алзепил доступен большинству пациентов по стоимости, что имеет особое значение для Украины.

Как отметил профессор О.С. Чабан (Украинский научноисследовательский институт социальной, судебной психиатрии и наркологии, Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца, Дорожная клиническая больница № 1, г. Киев), доклад которого был преимущественно посвящен психосоциальным аспектам профилактики когнитивных нарушений, после создания биологической базы для лечения пациента с когнитивными расстройствами, необходимо рассмотреть немедикаментозные возможности поддержки таких больных.

Рассматривая проблему с психосоциальной точки зрения, профессор О.С. Чабан предложил аудитории результаты нескольких исследований, в которых изучали продолжительность жизни и уровень когнитивного функционирования лиц пожилого и старческого возраста в разных странах.

В Медицинском колледже имени Альберта Эйнштэйна при университете Ешива (НьюЙорк, США) изучали социальное функционирование как способ предотвращения деменции. Результаты были опубликованы в журнале Live Science в 2008 г.

Были обследованы 488 человек в возрасте от 75 до 85 лет без признаков слабоумия. За ними наблюдали в течение 5 лет. За это время деменция развилась у 101 участника исследования. Так, побалльно определяли интеллектуальную нагрузку, выполняемую лицами пожилого возраста (разгадывание кроссвордов, карточные и настольные игры, игра на музыкальных инструментах, групповые обсуждения). Ежедневную нагрузку оценивали в 7 баллов, несколько раз в неделю – в 4 балла, один раз в неделю – в 1 балл. В результате у тех, кто имел 7 баллов, позднее прочих выявили признаки слабоумия, а каждый дополнительный вид деятельности отсрочивал ухудшение памяти на 0,18 года (9 недель).

Интересными представляются результаты еще одного исследования, проведенного в клинике Мейо (Миннесота, США) в 2009 г. У психически здоровых лиц зрелого возраста определяли степень оптимизма/пессимизма с помощью Миннесотского мультифакторного личностного опросника, после чего наблюдали за их психическим состоянием в пожилом возрасте, сопоставляя данные с архивом стационарных и амбулаторных карт. В результате были установлены корреляты между пессимизмом, ощущением постоянного недовольства, критиканством и депрессией, а позднее и старческим слабоумием. Так, исследователи пришли к выводу, что резко выраженный пессимизм увеличивает вероятность пресенильной и сенильной деменции на 30%, а депрессивная структура личности – на 40% и более.

ХунКсин Ванг из Исследовательского центра по вопросам старения в Стокгольме (Швеция) провел исследование при участии 506 лиц в возрасте от 78 лет, направленное на поиск коррелятов между образом жизни, личностными особенностями, активностью, слабоумием и продолжительностью жизни. Его результаты были опубликованы в журнале Neurology в 2008 г. Залогом длинной и активной жизни по результатам данного исследования стали: открытость, экстравертность, отсутствие или низкая склонность к переживаниям, отсутствие скрытых страхов и негативных эмоций. В течение 6 лет от начала испытания у 144 участников развились клинические признаки старческого слабоумия. Ученые сделали вывод, что интроверты со «спокойной душой» имеют на 50% меньше шансов заболеть слабоумием, чем те же интроверты, которые постоянно переживают по любому поводу. Интересно, что у экстравертов та же ситуация.

Ученые Королевского колледжа Лондона под руководством психиатра М. Абас провели исследование, в котором изучали таиландские семьи, где молодые люди уезжали в город, а их родители оставались жить в селе, или дети, добившись успеха, забирали их с собой. Результаты испытания опубликованы в журнале British Journal of Psychiatry в 2009 г. Так, выяснилось, что массовая миграция населения из села в город способствует высокому уровню слабоумия, – лица пожилого возраста, живя среди людей того же возраста, деградируют быстрее. Все же, если ктото из молодых членов семьи остается со стариками, это снижает вероятность развития у них слабоумия. Когда мигранты забирают своих пожилых родителей в город, создают материальные условия, но не имеют возможности регулярно с ними общаться, приводит к эффекту «золотой клетки», что является, по утверждению исследователей, «прямой дорогой» к слабоумию. Те, кто оставляют родителей на прежнем месте, но оказывают материальную помощь, заинтересовывают их, организовывают активный досуг, ежедневно поддерживают телефонный контакт, наилучшим образом помогают своим родителям как можно дольше сохранять ясность мышления и избежать слабоумия.

Б.М. ван Гельдер (Национальный институт охраны здоровья и окружающей среды, Нидерланды) представил результаты исследования FINE (2008), которое проводилось в Финляндии, Италии и Голландии в течение 10 лет при участии 295 мужчин пожилого возраста, рожденных между 1900 и 1920 гг.

Исследователи пришли к выводу, что интенсивная физическая активность способствует поддержанию когнитивных функций, в то время как уменьшение физической деятельности ослабляет познавательные функции в 2,63,6 раза. Докладчик считает, что, вероятно, это связано с тем, что во время физической нагрузки происходит «тренировка» сосудов, в том числе головного мозга. Также физическая активность уменьшает вероятность развития сосудистых заболеваний и болезни Альцгеймера, стимулирует рост нервных клеток в гиппокампе и является позитивным эмоциональным фактором.

Интересно, что важность физической активности для продления когнитивного функционирования более высока, чем умственной. И, что совсем иррационально, по словам профессора О.С. Чабана, самыми значимыми являются ощущение счастья и оптимизм. Это подтверждает сравнительный анализ долгожителей, помещенных в Книгу рекордов Гиннесса. Г. Бейнс (115 лет, Лос Анджелес, США) никогда не употребляла алкоголь и не курила, М. де Жесус (114 лет, Португалия) раньше выпивала, но не курила, Т. Танабэ (113 лет, Япония) и выпивал, и курил, а П. Шольц (102 года, ЮАР) до сих пор выпивает, причем исключительно самогон, и курит. Что же объединяет этих людей? Если изучить их биографию, то можно найти единственный коррелят: все они имеют покладистый характер, не любят жаловаться и являются выраженными эгоистами. «Долгожители – страшно эгоистичные люди, – утверждает профессор О.С. Чабан. – Они думают о себе, заботятся о своем здоровье, соблюдают диету. Причем это не инволюционное изменение характера, а образ жизни».

Подготовила Мария Добрянская