сховати меню

Диференціальна діагностика та лікування дорсопатій

сторінки: 38-41

Є.О.Труфанов, Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, м. Київ

Хронічний біль істотно погіршує якість життя паці­єнтів, він може зумовлювати розвиток симптомів депресії, дратівливість, тривогу, порушень сну. Біль у спині (дорсопатія) — як один із найчастіших ­чинників звернення пацієнтів за медичною допомогою — виникає протягом життя у 70–90 % населення. ­Переважно саме остеохондроз хребта стає причиною больового синдро­му в спині та одним із найпоширеніших ­хронічних захворювань, що посідає провідне місце серед патологій, які призводять до тимчасової непрацездатності.

До диференціальних діагнозів больових синдромів у спині належать:

  • дегенеративно-дистрофічні зміни у хребті (остео­хондроз, деформівний спондильоз, спондилоартроз);
  • патологія м’яких тканин — міофасціальний синдром, перенапруження попереково-крижового відділу, ­тендиніти;
  • травми;
  • метаболічні захворювання — остеопороз, хвороба Педжета;
  • запальні неінфекційні захворювання — хвороба Бехтє­рєва, реактивні артрити, хвороба Крона;
  • інфекційні захворювання — остеомієліт хребта, ­туберкульоз хребта;
  • пухлини й метастази.

Часто пацієнти з остеохондрозом описують свої ­скарги як «відкладення солей» або «защемлення сідничного ­нерва». Це, звичайно ж, хибні уявлення, оскільки вони не зовсім розуміють, що при цьому відбувається з ­хребтом. Насамперед пацієнтові слід пояснити, що остео­хондроз — це дегенеративно-дистрофічні зміни в хребті, які починаються з пульпозного ядра, поширюються на ­фіброзне кільце, а потім — на інші елементи ­хребтового рухового сегмента та нерідко зачіпають прилеглі ­нервові й ­судинні утворення.

До них належать:

1) дегенерація міжхребцевого диска;

2) протрузія, грижа, стоншення диска;

3) формування остеофітів.

Такі зміни нерідко починаються ще в молодому віці й прогресують протягом життя. Однак ступінь цього прогре­сування є неоднаковим у різних пацієнтів і ­залежить від низки чинників. Серед чинників ризику ­розвитку остео­хондрозу: неправильна постава (сколіоз); значні фізичні навантаження і певні види діяльності (спорт — ­важка атлетика та інші; професії — ­вантажники, працівники сільського господарства, водії тощо); ­тривале пере­бування в незручному робочому положенні; над­лишкова маса тіла; гіподинамія.

Особливості перебігу остеохондрозу

вгору

Міжхребцевий диск, функціями якого є амортизація, фіксація та забезпечення руху, являє собою ­найважливішу й найвразливішу ланку міжхребцевого суглоба. Про­тягом усього тривалого періоду розвитку остеохондрозу прогресивно наростають характерні для нього зміни: ­тріщини фіброзного кільця, переміщення пульпозної речовини, фібротизація.

Клінічна картина захворювання характеризується цик­лічністю перебігу зі зміною загострень і ремісій, виникненням і зникненням синдромів.

Серед стадій остеохондрозу виділяють такі:

I. Доклінічна:

  • клінічних ознак немає або вони мінімальні.

II. Наростання змін (порушення обміну речовин) у драглистому ядрі:

  • больові синдроми в ділянці уражених сегментів, м’язово-тонічні та іррадіювальні синдроми.

III. Повного руйнування фіброзного кільця (безліч розривів і тріщин):

  • розвиваються протрузії дисків, спондилолістез, компресійні синдроми.

IV. Прогресування дегенеративних процесів реге­не­рації міжхребцевого диска з подальшим заміщенням їх рубцевою тканиною:

  • поширення деструкції на структури, що оточують хребець (судини, зв’язки);
  • може порушуватися кровообіг у спинному мозку та ­вертебробазилярній системі;
  • найтяжче ускладнення — спінальний ішемічний інсульт.

Ускладнення остеохондрозу класифікують як рефлекторні та компресійні. До першої групи належать больові синдроми (люмбаго, люмбалгія, цервікалгія, торакалгія); ангіоспастичні рефлекси хребетних артерій (синдром хребетної артерії), що призводять до порушення мозкового кровообігу у вертебробазилярній системі; трофічні рефлекси (плечолопатковий періартрит — нейродистрофічні зміни в плечовому суглобі). Компресійні ускладнення розвиваються внаслідок протрузії міжхребцевого диска. Серед них: вертеброгенні радикулопатії, полірадикулопатії (слабкість та атрофії, порушення ­чутливості, рефлекторні випадіння); вертеброгенна мієлопатія (стискання спинного мозку грижею міжхребцевого диска і як наслідок — парези м’язів ніг, порушення функції тазо­вих органів); спінальний інсульт.

Для диференціального діагностування ­остеохондрозу необхідне клінічне обстеження, оскільки динаміку захворювання слід оцінювати передусім за клінічною картиною — наявністю больових відчуттів, розладів ­чутливості (гіпостезія, аналгезія або гіпералгезія в зоні іннервації ­корінців, зниження або випадіння підошовного/­ахілового рефлексу) та руху (порушення ходьби тощо).

Нині широко застосовують також методи нейровізуалі­за­­ції (магнітно-резонансна та комп’ютерна томографія, спонди­лографія, електронейрографія в разі потреби).

Роль порушення корінцевого кровопостачання в патогенезі остеохондрозу хребта

Найуразливішою структурою міжхребетного отвору є венозне сплетення, яке зазнає стискання вже на стадії відносного стенозу без ознак прямої компресії корінця. Венозний застій у корінці призводить до його ­хронічного набряку з локальною ішемією, а згодом — ­до демієлініза­ції. Такий набряк зберігається протягом тривалого ­періоду, а швидка компресія робить його тяжчим. Через рефлекторні або компресійні ішемії виникають трофічні порушен­ня нервових корінців певних спинномозкових сегментів і відповідних периферичних нервів.

Клінічно радикулоішемію поділяють на:

  • минущі порушення корінцевого кровопостачання;
  • гостре порушення кровообігу (із повною блокадою провідності корінцем);
  • хронічне порушення кровообігу, тобто компресійно-­ішемічну радикулопатію.

Дегенеративні зміни хребта можуть викликати ­судинні ураження — як церебральні, так і периферичні:

1. Центральні судинні ураження  — у вигляді порушень кровообігу у вертебро­базилярному басейні, у структурах головного та ­спинного мозку, наслідком чого можуть бути енцефалопатії та інсульти.

2. Периферичні ураження — у вигляді недостатності кровопостачання м’яких тканин, що своєю чергою призводить до ішемії периферичних нервів і тканин та деге­не­ративних змін у хребтових утвореннях, ­прогресування захворювання.

Підходи до лікування пацієнтів з остеохондрозом

вгору

Немедикаментозні методи

Сьогодні серед немедикаментозних методів лікування остеохондрозу, які відіграють важливу роль на всіх ­стаді­ях захворювання, найдієвішим є лікувальна ­фізкультура, ­тобто спеціальні вправи для зміцнення ­паравертебральних м’язів, що є методом номер один у світі для гальмування прогресування патології. Однак нині цей ефективний ­метод, на жаль, є найменш популярним серед пацієнтів з остео­хондрозом, оскільки він вимагає регулярного вико­нання комплексу вправ принаймні п’ять разів на тиждень протягом усього життя.

Лікувальна фізкультура особливо ефективна на ранніх стадіях остеохондрозу, коли в пацієнта ще немає виражених больових відчуттів, розладів руху та чутливості. На пізніших стадіях, уже за наявності зазначених ­розладів, спеціальні вправи є вже менш ­дієвими. Комплекс лікувальних вправ можна замінити на заняття з плавання. Певних успіхів у лікуванні остеохондрозу допомагають досягти також й інші немедикаментозні методи, зокрема фізіо­терапія, рефлексотерапія, масаж. У разі ­неефективності консервативних методів застосовують нейрохірургічне лікування.

Фармакотерапія

Згідно з Наказом Міністерства охорони здоров’я Украї­ни № 487 від 17.08.2007, у Клінічному ­протоколі лікування дорсалгії вказані основні класи препаратів для медикаментозного лікування, а саме: нестероїдні проти­запальні препарати; аналгетики; міорелаксанти; анти­пароксизмальні препарати; транквілізатори; антидепресанти; препарати з хондропротекторною та метаболічною дією; лікувальні засоби, що поліпшують мікроциркуляцію, ­регіонарну та центральну гемодинаміку, зменшують венозний застій і гідратацію тканин.

Найчастіше для лікування остеохондрозу хребта призначають нестероїдні протизапальні препарати. Однак слід пам’ятати, що таке втручання має бути комплексним, оскільки в патогенезі згаданого захворювання відіграють роль різні складові.

Інфузійні прапарати для лікування мікроциркуляторних порушень сприяють відновленню мікроциркуляції та ефективного колатерального кровотоку, поліпшують реологічні властивості крові, завдяки чому пацієнт ­отримує стійку і тривалу ремісію.

Розчин для інфузій Реосорбілакт® поліпшує мікроциркуляцію та гемодинаміку; покращує периферичний крово­обіг; чинить протинабряковий ефект, який дає ­змогу усунути компресію різних структур ­центральної та пери­феричної нервової системи; зменшує набряк навколо ­корінців, діючи на його зовнішньосудинні причини; ­сприяє відкриванню прекапілярних сфінктерів.

Показаннями для застосування препарату Реосорбілакт® у неврології є:

  • ішемія та набряк ­головного мозку;
  • діабетична полінейро­патія;
  • дорсопатії за ­остео­хондрозу­ хребта;
  • різні порушення периферичного кровообігу (ендар­те­ріїти та тромбофлебіти, хвороба Рейно).

Препарат призначають також у ранній період посттравматичних порушень; за розладів мікроциркуляції, ­спричинених шоком будь-якого генезу (опіковий, травматичний, ­токсичний). Зазвичай паці­єнтам із дорсопа­тіями призначають по 200 мл Реосорбілакт® внутрішньовенно краплинно в першій ­половині дня протягом 5 діб.

Не рекомендовано вико­ристовувати Реосорбілакт® для першої допомоги в разі травм до остаточної зупинки крово­течі, за тяжких форм серцевої недостатності, за гострої нир­кової ­недостатності (якщо пацієнтові не проводиться гемодіаліз). Також препа­рат не можна використовувати як розчинник для інших лікарських засобів.

Ще один препарат для інфузійної терапії при порушеннях мікроциркуляції — Тівортін® (аргініну гідро­хлорид). Цей препарат містить оригінальний лівообертальний ізомер аргініну — амінокислоти, яка належить до класу умовно незамінних, є активним і різнобічним клітинним регулятором численних життєво важливих функцій організму, чинить важливі в критичному стані ­протекторні ефекти.

Аргінін діє на судинні стінки, захищаючи їх, він ­сприяє відновленню функцій ендотелію судин: є потужним ­регулятором судинного тонусу, підтримує анатомічну ­будову судин, сприяє збереженню гемостазу. Він активує ендотелійзалежний механізм вазодилатації, має анти­гіпоксичну, мембраностабілізувальну, цитопротекторну, анти­оксидантну та дезінтоксикаційну дію, поліпшує пери­феричний кровообіг.

Показаннями для застосування препарату Тівортін® є передусім атеросклероз судин серця і головного мозку, атеросклероз периферичних судин; діабетична ­ангіопатія; астенічні стани. Зазвичай повний курс терапії препа­ратом Тівортін® становить 10 днів інфузійної терапії (по 100 мл на день) і 14 днів приймання перорального розчину (Тівортін® аспартат) по 10 мл двічі на день.

Доповнює дію двох вищезгаданих інфузійних ­засобів препарат Латрен® (1 мл розчину містить 0,5 мг пентокси­філіну), який діє на внутрішньосудинні порушення мікро­циркуляції:

1) гальмує агрегацію тромбоцитів та еритроцитів; поліп­шує реологічні властивості крові, зменшуючи її ­в’язкість і збільшуючи плинність у мікросудинах;

2) чинить помірну міотропну судинорозширювальну дію, не призводячи до «синдрому обкрадання»;

3) знижує продукування прозапальних цитокінів.

Застосування препарату Латрен® сприяє впливу на ­внутрішньосудинні причини набряку і його ­зменшенню навколо корінців нервів; активує ендотелійнезалежний механізм вазодилатації. Основними показаннями до застосування ­лікарського засобу є: атеросклеротична енцефалопатія; ішемічний церебральний інсульт; порушення периферичного крово­обігу, зумовлені атеросклерозом, цукровим діабетом, запаленням. Призначають Латрен® також пацієнтам із трофічними розладами у тканинах, ­пов’язаними з ураженням вен або порушенням мікро­циркуляції; облі­теруючим ендартеріїтом; ангіонейро­патіями (хвороба Рейно); порушеннями кровообігу ока; порушеннями функції внутрішнього вуха судинного ­генезу, які супроводжуються зниженням слуху.

Латрен® також використовують для лікування як захво­рювань центральної нервової системи (­атеросклеротич­ні енце­фалопатії), так і як засіб комплексної терапії патологій периферичної нервової системи (зокрема, дорсо­патій, пов’язаних з остеохондрозом хребта).

Призначають препарат після курсу застосування Рео­сор­­білакт®, по 200 мл внутрішньовенно краплинно протя­гом 5 днів (введення 100 мл пентоксифіліну має ­тривати щонайменше 60 хвилин).

Висновки

вгору

Лікування остеохондрозу хребта та дорсопатій передбачає виключно комплексний підхід, оскільки моно­терапія не може забезпечити належної ефективності. ­Насамперед пацієнту необхідно рекомендувати ліку­вальну фізкультуру. За наявності загострень слід використовувати нестероїдні протизапальні препарати.

У складі комплексного лікування остеохондрозу ­хребта і дорсопатій необхідно коригувати мікроциркуляторні порушення за допомогою застосування тріади ­препаратів для інфузійної терапії, як-от: Реосорбілакт®, Тівортін® та Латрен®.

Такі заходи сприяють:

  • усуненню набряку завдяки гіпер­осмолярності, відкриванню прекапілярних сфінктерів і поліпшенню периферичного кровообігу;
  • відновленню функції ендотелію, активації як ендотелійзалежного, так і ендотелійнезалежного механізмів вазодилатації; ­
  • захисту судин, зменшенню агрегації форменних ­елементів крові, зниженню продукції прозапальних цито­кінів та поси­ленню мікроциркуляції.

Наш журнал
у соцмережах:

Випуски поточного року

6 (117)

Зміст випуску 6 (117), 2020

  1. Ю.А. Бабкіна

  2. Д. А. Мангуби

  3. А. Є. Дубенко, І. В. Реміняк, Ю. А. Бабкіна, Ю. К. Реміняк

  4. В. І. Коростій, І. Ю. Блажіна, В. М. Кобевка

  5. Т. О. Студеняк, М. М. Орос

  6. Ю. О. Сухоручкін

5 (116)
4 (115)
3 (114)
1
2 (113)
1 (112)