Дитина з розладом дефіциту уваги та гіперактивністю в українській школі:
коротко про головне

Насамперед слід з’ясувати терміни. ­Абревіатура СДУГ, яка багатьом здається звичною і розшифро­вується як «синдром дефіциту уваги і гіперактивності», не є професійною дефініцією. Натомість у сучасних міжнародних класифікаціях використовують виключно дефініцію «розлад». Патологія, про яку йтиметься, є розладом, а не синдромом чи захворюванням. У міжнародній класифікації психічних і поведінкових розладів (у межах міжнародної класи­фікації хвороб десятого перегляду — МКХ-10) перед­бачено можливість діагностики двох ­розладів: «порушення активності та уваги» і «гіперкінетичного розладу поведінки», які включено до діагностичної категорії «гіпер­кінетичні розлади». Зокрема, у МКХ-11, імплементацію якої у клінічну практику заплановано 2021 р., рубрику «Гіпер­кінетичні розлади» перейменовано на «Розлад із дефіцитом уваги і гіперактивністю» (РДУГ). Ця дефініція не є новою, нею раніше послуговувалися у ­діагностичному та статистичному керівництві Американської психіатричної асоціації (DSM-IV), із 2013 р. — у DSM-5. Також у МКХ-11 введено нову діаг­ностичну категорію «Розлади нейророзвитку» (Neurodeve­lopmental disorders), до якої увійшли розлади інтелектуального розвит­ку, РАС, розвитку мов­лення, рухових нави­чок, тикозні розлади та РДУГ. Термі­нологічну ­плутанину посилює той факт, що в Україні імплементація МКХ-11 затримується і наступного року буде продовжено використання МКХ-10.

Еволюція поглядів щодо визначення розладу

Ще 1902 р. у журналі The Lancet було опублікувано ­статтю педі­атра Джорджа Стілла, у якій він описав дітей із непо­сидючістю, неуважністю, нездатністю конт­ролювати власні імпуль­си і потребою в нагороді (підкріпленні) для напрацювання очікуваної поведінки в певних ­соціальних ситуаціях (Still, 1902). Автор пов’язував описані ­поведінкові порушення у дітей браком уваги оточення до виховання у них прийнятих у суспільстві норм поведінки. Він назвав розлад — «дефіцит морального конт­ролю». Помилкове ­трактування суті порушень поведінки у дітей сприяло розвитку стигми, асоційованої із симптомами РДУГ: таких дітей ­безпідставно сприймали як нездатних конт­ролювати власну поведінку і відповідати за свої вчинки. До сьогодні в українській ­школі ­схожу поведінку педагоги оцінюють як антисоціальну, а їхніх батьків звинувачують у поганому вихованні дитини.

Впродовж наступних десятиліть розлад пов’язували з ураженнями головного мозку і називали «мінімальним ушкод­женням мозку» (англ. minimal brain damage) (Hohman, 1922; Kahn and Cohen, 1934). Пізніше було встановлено, що не всі діти з неуважністю, гіперактивністю та імпульсивністю мають явні органічні ураження мозку, і розлад отримав назву «міні­мальна дисфункція головного мозку» (англ. minimal brain dysfunction) (Clements andPeters, 1962). Хоча досі деякі українські фахівці намагають­ся лікувати розлад, призначаючи дітям ноотропні та нейромета­болічні засоби, які мають чинити вплив на ­гіпотетичні органічні ушкод­жен­ня мозку. 1934 р. Ф. Крамер і Г. ­Польноу описали синдром під назвою hyperkinetische erkrankung (гіпер­кінетичний розлад), якому притаманні надмірна рухова активність і ­патологічно підвищена відволікуваність. Так, уперше дефініцію «гіпер­активність» використала ­Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) у Міжнародній кла­си­­фі­кації хвороб ­дев’ятого пере­гляду (МКХ-9) у назві роз­ладу — «гіперкінетичний розлад дитячого віку». У МКХ-10, діаг­ностичну категорію пере­йменували на «гіпер­кінетичний розлад». До другого ­видання Діагностичного і ­статистичного керівництва з психічних хвороб Американської асоціації психіатрів (DSM-2) було ­додано діагностичну категорію «гіпер­кінетична реакція ­дитячого віку». І лише 1980 р. зроби­ли акцент на неуваж­ності, створивши нову концеп­цію розладу, за якою він визначений як «­розлад дефі­циту уваги з і без ­гіперактивності» (DSM-III), а згодом як «­розлад дефіциту уваги і гіперактивності» (DSM-III-R і DSM-IV).

Основні ознаки розладу

Клінічна картина гіперкінетичного розладу визначається трьома основними клінічними ознаками: неуважністю, гіпер­активністю та імпульсивністю. Під неуважністю розуміють поведінковий патерн, за якого індивід відчуває труднощі з початком виконання завдання, зосередженістю на ньому і завершенням процесу. Така дитина часто неспроможна приділити увагу деталям, робить помилки через неуважність; у неї виникають труднощі з підтриманням уваги протягом певного часу, коли це потрібно. Їй складно дослухати запитання чи відповідь, ­стежити за думкою ­співрозмовника, тому довкола здається, що вона не ­слухає. Важко планувати і доводити до кінця розпочаті справи, є труднощі з ­організацією виконання завдань. Зазвичай вона уникає і не любить вправ, які потребують стійких розумових зусиль (домашнє завдання); не дотримується порад батьків і вчителів, не завершує розпочату ­роботу чи справи. Не­уважність може ­проявлятися підвищеною відво­лікуваністю на сторонні подразники, забудькуватістю. Такі діти частіше губ­лять речі (підручники, шкільне приладдя, ключі, одяг), псують одяг. У підлітків і дорослих із РДУГ виникає порушене сприйняття часу, вони часто не в змозі оцінити, скільки їм треба часу для ­виконання завдання, і схильні затягувати цей процес. Для ­діагностики РДУГ має бути шість-дев’ять симптомів неуважності. Симптоми неуважності безпосередньо мають вплив на соціально-­економічну успішність людини. Як правило, така дитина не може концентруватися на виконанні завдань і ­довго утримувати увагу. Перше, що у неї страждає — це продуктивність пізнавальної діяльності. Нерідко виникає ситуація, коли учень молодших класів мав гарну академічну успішність, а ­після переходу до п’ятого класу став вчитися гірше, а ­часом і погано. Учителі це пояснюють просто — дитина «не хоче вчитися»; схожі причини зниження академічних успіхів вказують і її батьки, не пов’язуючи з психічним ­розладом.

Другий значущий для діагностики РДУГ симптом — імпульсивність. Власне, імпульсивна поведінка проявляється нездатністю дочекатися своєї черги під час розмови, гри, спортивних змагань або в разі переходження вулиці. ­Така дитина діє не роздумуючи: дає негайну відповідь, ­незалежно від її точності; говорить не по суті; випалює пояснення ще до завершення запитання. Імпульсивність ­тісно ­пов’язана з порушеннями поведінки, делінквентними (лат. delinq­uenta — хибний вчинок, провина) діями дитини. ­Йдеться не лише про спонтанні прояви агресії у відповідь на необережне слово чи образу, а й про імпульсивні непродумані вчинки, які дуже часто призводять до ­правопорушень. Діти з РДУГ через свою імпульсивність нерідко потрап­ляють у «конфліктні ситуації із законом», чинячи ­правопорушення. Антисоціальні підлітки часто використовують таких дітей як «знаряддя» для скоєння неправо­мірних ­вчинків, адже останні легко піддаються підбуренню до ­протизаконних дій.

Гіперактивність характеризується: надмірною фізичною активністю; постійним відчуттям неспокою, яке призводить до того, що дитина не може лишатися нерухомою навіть у ситуаціях, коли від неї цього вимагають; діяльністю, не спрямо­ваною на досягнення мети; частими ­неспокійними ­рухами і човганням на стільці; нездатністю ­гратися тихо, ­недоречною балакучістю, безцільною біганиною; не­адаптивною поведінкою у соціальному середовищі (порушує особистісні межі та дистанцію під час ­спілкування, встає і безцільно ­ходить по класу під час уроку, робить рухи рука­ми і маніпулює невпо­пад дрібними предметами).

Вплив розладу на успішність навчання

Гіперактивність та імпульсивність так само, як і неуваж­ність, негативно позначаються на академічних успіхах дитини. Такі проблеми виникають із першого класу, розлади поведінки часто супроводжуються специфічними затримками розвитку мовленнєвих і шкільних навичок. Ці діти потребують корекційно-педагогічного ­супроводу, а поде­куди — лого­педичних занять. У старших класах на тлі зменшення імпульсивності та гіперактивності академічні успіхи школяра можуть підвищитися. Така динаміка академічної успішності може спостерігатися, коли в клінічній картині РДУГ гіпер­активність та імпульсивність переважають над неуважністю. Більшість випадків РДУГ діагностують у дітей ­віком 7–8 років, але може бути встановлено і ­раніше, у 3–5-річному віці (у дошкільнят); у дівчаток дещо ­пізніше, ніж у хлопчиків. РДУГ із переважанням симптомів гіперактивності та імпульсивності ­діагностується зазвичай у більш ­ранньому віці. Перші ознаки розладу можуть виникати після року, коли дитина починає самостійно ­ходити. ­Варіанти РДУГ із переважанням симптомів не­уважності можуть бути діаг­ностовані дещо пізніше, наприклад після ­закінчення молод­шої ­школи, коли збільшуються вимоги до дитини щодо планування своєї діяльності, зростають академічні наванта­ження. ­20–25 % дітей із РДУГ мають коморбідні затримки розвитку мовлення і шкільних ­навичок. Часто вони потребують логопедичного і корек­ційно-педагогічного ­супроводу. За результатами низки досліджень, проведених у США, у дітей із РДУГ виявлено високу частоту ­академічних проблем: до 50 % потребують супроводу т’ютора (наставника); 30 % — повторення пройденого ­навчального курсу перед наступним роком; до 90 % — не завершують коледж (до 30 % підлітків переривають на­вчання у старших класах).

Діагностування розладу

Не усяке порушення активності та уваги є підставою для діагностики РДУГ. Зокрема, мають виконуватися дві ­умови: 1) наявність симптомів неуважності, імпульсивності та гіпер­активності як у родинному колі, так і в дошкільному або шкільному закладі; 2) неможливість досягнення ­нормальної адаптації дитини протягом певного часу. ­Наявні не лише ознаки РДУГ, а й тяжкі порушення адаптивної пове­дінки впродовж щонайменше шести місяців. Дітям і підліткам із РДУГ притаманні соціальні проб­леми. Так, понад 50 % мають труднощі у міжособистісних стосунках і у формуванні друж­ніх взаємин; до 40 % чинять протиправні дії та мають ­проблеми із законом; частіше травмуються, наприклад у дорож­ньо-­тран­спортних пригодах; рано починають ­статеве ­життя. У підлітків із РДУГ часто ­трапляються небажані вагіт­ності.

До 70 % випадків РДУГ супроводжуються принаймні ще одним коморбідним розладом психіки, найчастіше розладом поведінки. Половина або більше таких осіб страждають на опозиційний розлад поведінки. Такі діти ­погано керовані батьками та вчителями, можуть навмисно турбувати оточення; чинять усупереч іншим чи вказівкам вчителів або членів родини. У деяких можуть діагностувати анти­соціальні розлади поведінки, за яких дитина регулярно порушує ­права інших людей через крадіжки, фізичну агресію чи знищення майна. Підлітки з антисоціальним розладом поведінки мають вищий ризик, аніж діти, які страждають лише на РДУГ, потрапити в ситуацію конфлікту із ­законом, отримати психічну травматизацію, захворіти на ­депресію, ­вчинити самогубство, зловживати психоактивними речови­нами. У 33 % дітей із РДУГ протягом життя може бути діагностований тривожний розлад, епізод рекурентної чи біполярної депресії, змішаний, маніакальний чи гіпоманіакальний афективний епізоди, розлад Туретта. ­

Порушення активності та уваги можуть бути субклінічними або виникати за інших розладів психіки: розладів аутис­тичного спектра (РАС), рекурентних і біполярних депресій, тривожних ­розладів; посттравматичного стресового ­розладу; станів і розладів, зумовлених вживанням психотропних і психо­активних речовин. Ці порушення спостерігають за інтелектуальної недостатності, розладів шкільних навичок, зниженої здатності до навчання; в разі розладів батьківсько-­материнської прив’язаності, за низки ­медичних станів (епілептичні ­напади, струс мозку, анемія, цукровий діабет, інток­сикація солями важких металів, хвороба Лайма, патології щитоподібної залози, вроджені вади ­розвитку). Крім того, порушення ­активності та уваги можуть бути зумовлені психо­соціальними чинника­ми, як-от: насильство, знущання, занедбаність, ­безпритульність, неправильне харчу­вання та ін. У будь-якому разі ­остаточна діагностика РДУГ є виключно ­компетенцією дитячого психіатра.

Особливості перебігу розладу

Гіперкінетичний розлад маніфестує в дитячому віці, але може тривати протягом усього життя. 4–5 % пацієнтів потре­бують психіатричної допомоги після досягнен­ня ­повноліття. У зрілому віці гіперактивність зменшуєть­ся, проте у клінічній картині зберігаються ­ознаки неуваж­ності та імпульсивності. Так, у підлітків і дорослих пацієнтів із РДУГ частіше ніж у дітей дошкільного та ­молодшого шкільного віку вини­кають інші супутні неврологічні, соматичні та психічні розлади, які ускладнюють діагностику. ­Результати сучасних науко­вих досліджень свідчать про полі­генний спадковий характер РДУГ, що пояснює наявність низки ­супутніх ­розладів у травній, імунній, ­ендокринній ­системах. Найпоширеніші комор­бідні розлади у дорослих із РДУГ — дистимія; депресивний, біполярний афективний, генералі­зований тривожний, фобічний, посттравматичний ­стресовий, панічний розлади; розлад із залежністю від психоактивних речовин.

Зокрема, у хворих на РДУГ частіше діагностують мігрень, епілепсії, бронхіальну астму, атопічний дерматит. Є ­випадки коморбід­ності із синдромом подразненого кишківника, целіакією. Близько 17 % дорослих із РДУГ мають проблеми з надмірною вагою та ознаки ожиріння. Прояви метаболічного синдрому корелюють із наявністю у цих пацієнтів вираже­ної імпульсивності та неуважності, чим ­пояснюється схильність до компульсивного переїдання. Ці коморбідні розлади створюють замкнене коло, підсилюючи прояви один ­одного, що зрештою позначається на соматичному здоров’ї та може стати причиною скорочення тривалості життя.

Виявлення на діагностичному етапі коморбідних ­розладів та інших проблем із соматичним здоров’ям, верифікація причинно-наслідкових зв’язків між наявними ­порушеннями є важливими чинниками у побудові комплексної стратегії лікування РДУГ та його наслідків у зрілому віці.

Підходи до лікування розладу

РДУГ є розладом психіки, за якого психофармако­терапія має чи не найвищу серед психічних патологій у педі­атричній практиці ефективність і рівень наукової доказовості. Доказові дані високого рівня, окрім психо­стимуляторів (метилфенідату, декстрамфетаміну, лісдексамфетаміну) ­накопичено для стимуляторів трансмісії норадреналіну (атомоксетин) та α-агоністів (клонідин, гуанфацин). У разі призначення медикаментозного лікування слід брати до уваги клінічний варіант перебігу розладу та наявну коморбідну патологію.

За даними дослід­жен­ня Національного інституту психічного здоро­в’я США (NIMH), мультицентрових досліджень ВООЗ та інших масштабних вивчень безпеки й ­ефективності психофармако­терапії РДУГ, психостимулятори знижують гіперактивність та імпульсивність, поліпшують увагу та підвищують здатність пацієнтів комунікувати. Ці лікарські ­засоби є препаратами першої лінії лікування РДУГ. NIMH 1992 р. провів масштабне 14-­місячне мультимодальне до­сліджен­ня лікування дітей із РДУГ. Його дані підтвердили, що психостимулятори — найефектив­ніші для лікування симптомів РДУГ, якщо їх застосовують в інди­відуально адекватних дозуваннях, а комбінація з поведінковою терапією ­підвищує ефективність і є рекомендованою. Відповідно до даних NIMH, поєднання поведінкової ­терапії із психофармакотерапією корисне в разі допомоги сім’ям, учителям і дітям навчитися керувати проблемною поведінкою та змінювати її. Так, пацієнти, які отримували комбіновану медикаментозну та поведінкову терапії, мали можливість приймати менші дози ліків. Дітям із РДУГ, зва­жаючи на їхні особливі освітні потреби, рекомендоване ­інклюзивне на­вчання. Психотерапевтичні втручання мають поєднувати індиві­дуальну терапію з дитиною (когнітивно-поведінкову терапію, тренінг соціальних навичок), групові поведінкові тренінги (батьківські тренінги, поведінкові тренінги — менеджмент у класі, втручання із залученням помічників вчителя (т’юторів) на певний час, психоосвітню роботу — консультування викладачів і батьків), менеджмент з опорою на батьківську само- і взаємодопомогу. Батьківський поведін­ковий і класний менеджмент має бути скерований на ­набуття навичок управління класом за допомогою технік ­позитивного підкріплення, негайної винагороди за гарну поведінку (відчутне відзначення чи похвала); ефективне використання тайм-­аутів; керування неналежною реакцією інших дітей на проблемну поведінку; формування вміння прог­нозувати подальші дії та вчинки на ­поперед­жен­ня та уперед­жен­ня; використання щоденних шкільних карток звіту. Важливим для інклюзивного навчання є правильний вибір місця в ­класі для ­дитини з РДУГ, збільшений час на виконання завдань, зменшене навантаження домашніми вправами, додатковий нагляд, вибір групових партнерів, ­поєднання вербальної та наоч­ної підказки («паралельне навчання»), допомога щодо організаційних навичок (картки щоденного звіту).

Окремим напрямом має бути терапія батьків із приводу їхніх психічних розладів (РДУГ, депресії). Менеджмент само­врядування (англ. self-management training) має на меті формування навичок самоконт­ролю у старших підлітків. Втручання передбачає: створення реєстру випадків проблемної поведінки та співпрацю з однолітками для їх ­подолання; набуття навичок оцінювання успішності власної поведінки, самостійного підкріплювання бажаної поведінки через нагороди; дотримання керівних принципів продуктивності, точності та встановлення своєчасних цілей і як результат — поліпшення спілкування. Поєднання зусиль дорослих у створенні ­адаптивного середовища для дитини з РДУГ як удома, так і в ­школі, а за потреби медикаментозний супровід, — усе це підвищує можливість її адаптації в обмежених умовах, створює передумови для успішної інтеграції в соціальне середовище та реалізації наявних можливостей.