Настанови щодо лікування безсоння та порушень режиму сну в дітей та підлітків із розладами аутистичного спектра

Зміст статті:

Супутні захворювання та фармакотерапія
Поведінкові стратегії
Мелатонін
Комплементарна і альтернативна медицина

У дітей та підлітків із розладами аутистичного спектра порушення сну, зумовлені супутніми захворюваннями та відповідною фармакотерапією, супроводжуються труднощами засинання та підтримки тривалого сну, частими нічними пробудженнями, нерегулярним режимом сну та неспання, короткою його тривалістю і ранніми пробудженнями, що є серйозною проблемою. До вашої уваги представлено огляд практичного керівництва Американської академії неврології щодо лікування безсоння та порушень режиму сну у дітей та підлітків із розладами аутистичного спектра (AAN, 2020).

Унастановах розглянуто причини порушень сну та наведено обґрунтування рекомендацій на підставі наявних даних доказової медицини, а також звернено увагу на інформування батьків/опікунів щодо методів модифікації способу життя дитини, які сприятимуть нормалізації сну, і підходів до медикаментозного лікування.

Супутні захворювання та фармакотерапія

вгору

Поведінкові стратегії

вгору

Рекомендація 2

Обґрунтування

Навколишнє середовище та сімейні чинники, зокрема підходи до виховання дітей і підготовки до засинання, які не сприяють якісному сну, часто призводять до його порушень у дітей із РАС (Henderson, 2011). Вагомих доказових даних щодо користі батьківської освіти та застосування поведінкових стратегій для поліпшення сну в дітей і підлітків із РАС нині бракує. Пропоновані підходи охоплюють:

«Немодифіковане зникнення»: батьки встановлюють певний час, коли дитина має лягати спати та прокидатися, ігноруючи її протестну поведінку після вкладання та перед підйомом.
«Поступове зникнення»: батьки ігнорують опір дитини перед сном упродовж певних періодів, які тривають фіксований час або поступово стають довшими, а потім реагують, не посилюючи вперті дії (наприклад, намагаються заспокоїти дитину короткими монотонними фразами).
«Позитивні режими»: батьки розробляють і суворо дотримуються регулярних ритуалів заспокоєння дитини перед сном.
«Засинання в ліжку»: батьки кладуть дитину спати приблизно тоді, коли вона починає засинати (AASM, 2015).

За результатами дослідження F. Cortesi etal. (2012), сімейна когнітивно-поведінкова терапія (КПТ) з або без фармакотерапії мелатоніном поліпшує декілька аспектів сну. Упродовж дослідження сім’ї відвідували чотири щотижневі 50-хвилинні сеанси КПТ, на яких батьків/опікунів інструктували, як слід модифікувати поведінку, пов’язану зі сном. Вони виконували практичні завдання вдома, а потім протягом 12 тижнів двічі на місяць отримували консультаційну допомогу. Як загальний принцип педіатричної практики, поведінкові стратегії є найкращим початковим варіантом лікування перед застосуванням фармакотерапії. Успішне впровадження поведінкових підходів вимагає наявності обізнаних клініцистів, які зможуть навчити батьків цих технік, допомогти послідовно їх застосовувати, попри дискомфорт і проблеми.

Рекомендація класу В

Для поліпшення сну в дітей і підлітків із РАС, клініцистам насамперед необхідно консультувати батьків/опікунів щодо стратегій модифікації звичок, пов’язаних із режимом сну. Як першочергове втручання слід застосовувати поведінкову терапію, окремо або в поєднанні з фармакологічними/нутрицевтичними підходами, залежно від індивідуальних обставин

Мелатонін

вгору

Рекомендація 3

Обґрунтування

Якщо лікування супутніх захворювань і дотримання поведінкових стратегій не дають бажаного результату (поліпшення сну дітей і підлітків із РАС) додатково застосовують фармакологічні стратегії. Нині є відомості на користь того, що мелатонін поліпшує різні аспекти сну в дітей і підлітків із РАС (рівень достовірності від низького до помірного). У низці досліджень ефективності мелатоніну вивчали дозування препарату: використовували препарат із пролонгованим вивільненням (від 3 до 10 мг на добу) та з негайним вивільненням із титруванням від 2 до 10 мг (модальна доза 7 мг) (Wright etal., 2011; Gringras etal., 2017).

Безрецептурні препарати мелатоніну містять змінні концентрації активної речовини, тож застосування рецептурних препаратів є репрезентативнішим для використання в дослідженнях (Erland and Saxena, 2017).

Мелатонін зазвичай приймають за 30–60 хвилин до сну (Cummings, 2012). Оскільки мелатонін із негайним вивільненням має короткий період напіввиведення (40 хв), передбачається, що препарати з негайним вивільненням ефективніші в разі безсоння на початку сну, а форми з пролонгованим вивільненням — для підтримки сну. Даних про серйозні небажані явища, спричинені мелатоніном, немає. Серед побічних ефектів: ранкова сонливість, посилений енурез, головний біль, запаморочення, діарея, висип і гіпотермія (Hoebert etal., 2009; van Geijlswijk etal., 2010; van Geijlswijk etal., 2011; Bruni etal., 2015).

Нині мелатонін безпечно використовують як нейропротекторний препарат у недоношених дітей. Він також є безпечним для інших педіатричних груп, хоча даних щодо безпечності за довготривалого лікування для всіх педіатричних груп наразі бракує (Biran etal., 2014). Можливі довгострокові небажані явища викликають особливе занепокоєння з огляду на здатність мелатоніну пригнічувати гіпоталамо-гіпофізарно-гонадну вісь і потенційно ініціювати передчасне статеве дозрівання (Kennaway, 2015).

Ризик, пов’язаний із прийманням мелатоніну пацієнтами з РАС, слід оцінювати, зважаючи на потенційну шкоду від постійно порушеного режиму сну для осіб із РАС і членів їхніх сімей. Аксіомою належного піклування про дитину має бути періодичне переоцінювання ефективності будь-якого поведінкового чи медикаментозного лікування, щоб переконатися, чи пацієнт продовжує отримувати користь від нього і чи не має нових побічних наслідків.

Рекомендація класу В

Мелатонін для дітей і підлітків із РАС слід призначати, якщо поведінкові стратегії не були корисними, а супутні захворювання та препарати, що використовують для їх лікування, не впливають на якість сну. Клініцисти, які пропонують мелатонін для корекції порушень сну в дітей і підлітків із РАС, мають виписати рецепт або рекомендувати застосовувати препарат мелатоніну високого ступеня чистоти, якщо він є доступним. Лікування мелатоніном порушень сну в дітей і підлітків із РАС розпочинати з низької дози (1–3 мг на день за 30–60 хв до сну) та титрувати дозування до досягнення ефекту, не перевищуючи 10 мг на день. За призначення мелатоніну клініцисти (за потреби) мають консультувати пацієнтів та їхніх батьків щодо потенційних побічних ефектів препарату та браку довгострокових даних про безпеку