Мішені психотерапії осіб літнього віку

 

 

 

До вашої уваги представлено результати власних спостережень авторів стосовно цілей психо­терапії у людей похилого віку. У статті викладено інформацію щодо необхідності ­проведення психотерапевтичних заходів у цій віковій категорії; описано ­принципи методу когнітивно-поведінко­вої терапії (КПТ); основні «міфи», які стають на заваді у зверненні ­пацієнта за належною допомогою. На підставі аналізу та об’єднання основних проблем осіб похилого віку розроб­лено алгоритм аналізу ментальної ­моделі та ­наведено деякі ­приклади найпоширені­ших когнітивних викривлень, які їм притаманні.

Особи похилого віку потребують підтримки з боку рідних і близьких. Їхній емоційний стан досить лабільний і чутливий до багатьох чинників. У них часто трап­ляються тривожні розлади, які нагадують ­гіпертонічні кризи, напади стенокардії чи клімактеричні зміни. Не менш поширеним серед цієї популяції осіб є ­стійке зниження настрою, що може досягати рівня клінічної депресії різної тяжкості. Іноді виникає загроза ­скоєння суїцидальних дій, втрата інтересу до життя, ­порушення сну та ін. Хоча в поважному віці настає час, коли є ­змога насолоджуватися життям, спілкуватися з ­дітьми та онуками, подорожувати. Проте через різні ­причини це стає неможливим, тому якість життя в цій віковій групі стрімко знижується.

В Україні важко знайти психологів і психотерапев­тів, фокусом діяльності яких є робота з пацієнта­ми літньо­го віку. А психотерапевтичні підходи до згаданої категорії осіб, як відомо, мають певні особливості та акценти. Однією з форм допомоги, ефектив­ною для осіб похилого віку, є КПТ.

Чи потребують особи літнього віку когнітивно-поведінкової терапії?

Результати метааналітичних закордонних дослід­жень підтверджують ефективність КПТ у ­подоланні депресивних розладів у людей похилого віку (En­gels etal., 1997; Koder etal., 1996). За даними інших дослідників, КПТ у цій категорії осіб є навіть дієвішою, ніж лікування антидепресантами (Gerson etal., 1999; Thompson etal., 2001). Як відомо, КПТ — один із най­ефективніших методів лікування осіб літнього віку при тривожних розладах, панічному розладі та порушеннях сну (Stanley etal., 1996; Swales etal., 1996; Morin etal., 1993).

У суспільстві наявні різні погляди щодо старості. Власне, окремим питанням є ставлення самої ­людини до цього вікового етапу, що значно мірою залежить від зрілості її поглядів на життя. Деяким досить ­важко вдається уникати зниження настрою та ­смутку без психотерапевтичної допомоги (Secker, 2004).

Основні положення КПТ:

• Когнітивний принцип — вирішальне значення має інтерпретація подій, а не лише сама подія.
• Поведінковий принцип — це те, що ми ­робимо, має вплив на наші думки та емоції.
• Принцип континууму— проблеми психічного здоров’я найкраще розглядати як крайній ступінь вираження нормальних процесів.
• Правило «тут і тепер» — зазвичай результативніше зосередити увагу на поточних процесах, аніж на минулому.
• Принцип інтерактивної системи — корисно розглядати проблеми як взаємодію між думками, емоціями, поведінкою, фізіологією та навколишнім середовищем, у якому функціонує людина.
• Емпіричний принцип — важливо ­безпосередньо аналізувати дані спостереження, ­оцінювати і ­теорії, і методи лікування (Вестбрук та спів­авт., 2014).

У чому полягає суть методу?

Ґрунтуючись на принципах КПТ, можна ­зауважити, що протягом життя людина формує певне ­ставлення до картини світу та власне бачення буття — когніції трьох рівнів: негативні автоматичні думки, «правила життя» (дисфункціональні припущення) та ­глибинні переконання. Усе це можна назвати ментальною ­моделлю. Це глибоко укорінені у свідомості ­поняття, узагальнення чи навіть картини й образи, які чинять вплив на те, як ми сприймаємо світ і як діє­мо. ­Зокрема, це особисте уявлення про навколишній світ, взаємодію його частин та інтуїтивне сприйняття власних дій та їх наслідків. Разом усі ці складники форму­ють ментальну модель людини.

Ментальна модель як образ зображення зовнішньої реальності ґрунтується на попередньому досвіді, ідеї, стратегії, способі розуміння. Вона відіграє важливу роль у процесах пізнання, міркування й прийняття рішень. Кеннет Крейк 1943 р. висунув гіпотезу: розум створює «моделі ­реальності», які він використовує, щоб передбачати події. Водночас ­ментальні моделі можуть допомогти у формуванні поведінки та ­розв’язанні проблем (особистий алго­ритм) і виконання завдань. І ­навпаки, вони часто шкодять. ­Змінивши їх на конструктивні, ­можливо підвищити самооцінку і поліпшити навички спілкування. Мета дослід­жен­ня — вивчити ментальні моделі літніх людей.

Матеріали та методи дослід­жен­ня

Дослід­жен­ня проводили на базі ДУ «Інститут геронтології імені Д. Ф. Чеботарьова НАМН України» за участю 20 осіб, середній вік яких стано­вив 62,4 року. Під час дослід­жен­ня вивчали: потреби пацієнтів, їхні когнітивні оцінки, ­емоційну та поведінкову реакції. Такі елементи допомогли сформувати єдину систему потреб пацієнтів похилого віку (рисунок).

Рисунок. Єдина система потреб пацієнтів, їхніх когнітивних оцінок, емоційної та поведінкової реакції

 

Рисунок. Єдина система потреб пацієнтів, їхніх когнітивних оцінок, емоційної та поведінкової реакції

Виявлені проблеми об’єднували в групи, надалі систематизували та аналізували. На підставі чого розроблено алгоритм аналізу ментальної моделі для людей літнього віку, що стало голов­ним етапом наукового дослід­жен­ня. Разом з аналізом ментальних конструктів, лікар-психотерапевт проводив психо­терапевтичну роботу за методом КПТ.

Проводили дослід­жен­ня як індивідуально, так і у ­форматі відкритої групи щотижня. На кожній зустрічі ­застосовували психотерапевтичні техніки, такі як виконання вправи на ­пошук внутрішнього ресурсу та рівноваги, майндфулнес зі спеціальною технікою дихання, м’язова релаксація, ­техніка ­заземлення, відволікання від думок, елементи арт-терапії. Слід додати, що при цьому не вивчали ефективність зазначених методів. Оскільки в дослід­жен­ні брали участь особи, які проходили лікування в стаціонарі інституту, окремим фокусом стало вивчення їхнього ставлення до хвороби. ­Зокрема, детально аналізували ознаки захворювання, сприйняття паці­єнтами цих симптомів та рівень критичного мислення.

Коли настає літній вік?

Згідно з даними Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), класифікація за віком охоплює такі періоди ­життя людини: ­молодий вік — від 25 до 44 років, середній вік — від 44 до 60 років і літній вік — 60–75 років, старечий вік — від 75 до 90 років, вік довгожительства — понад 90 років.

В Україні ­особи вважаються літніми після виходу на ­пенсію за віком. Для чолові­ків — це 61–71 рік, для жінок — 56–74 роки. Таку класифікацію у ­дослідженні брали за основу. Крім того, до ­наукового вивчення також долучали осіб молодшого віку (зокрема, у разі зниження інтелекту).

Результати спостережен­ня

На підставі отриманих даних було розроблено алгоритм аналізу ментальної моделі для осіб похилого віку:

І. Оцінка комплексної реальності хвороби за допомогою опитувальника, який заповнювали в групі або індивідуально. Питання охоплювали:

• Вік, стать, період часу з моменту, коли було діагносто­вано захворювання.
• Наявні симптоми (як специфічні, так і загальні).
• Реакція рідних і соціального оточення.
• Необхідне лікування та взаємодія з медичними праців­никами — чи потрібно приймати ­медикаменти; рівень контакту з лікарем, персоналом, іншими пацієнтами; амбулаторне чи стаціонарне лікування; чи є побічна дія медикаментозних засобів.
• Особливості й наслідки старіння та хвороби: специфічні симптоми для осіб літнього віку, пацієнтів із деменцією та хворобою Альцгеймера.
• Вплив патології на життя — родина, подружжя; ­рівень працездатності; релігійні вподобання; громадська й інші сфери соціального життя.

ІІ. Когнітивна оцінка та емоційна реакція:

• Обговорення у групі моделі КПТ, взаємозв’язок ­думок, емоцій, реакцій тіла та поведінки, психо­навчання щодо негативних автоматичних думок і способів їх виявлення та прийомів відволікання від них.
• Робота в групі та основна робота поза групою — щоденник думок і настрою (час, дата, ситуація, емоція, думка).
• Ефективність терапії оцінювали за допомогою ­шкали депресії та тривоги Бека, шкали тривоги за здоров’я, шкали самооцінки Розенберга; динамічно оцінювали щоденники настрою.

ІІІ. Аналіз та систематизація отриманих даних: ­побудова ланцюгових циклів, пошук спільних коупінг-­стратегій («правил життя»), глибинних переконань, ­обговорення минулого досвіду. Підсумок щодо емоційного стану — ­рівень тривоги, депресії, порушення сну, самооцінки. Вибудовування терапев­том когнітивної моделі.

Об’єктивними методами, за допомогою яких доцільно оціню­вати психоемоційний стан осіб похилого віку, є ­шкали депресії та тривоги Бека, шкали тривоги за здоров’я, ­шкали самооцінки Розенберга.

Когнітивні викривлення щодо психотерапії осіб літнього віку

Під час дослід­жен­ня виявлено когнітивні викривлення, які заважали особам похилого віку звернутися за допомогою до психотерапевта, а саме: негативне ставлення лікаря-куратора до психотерапії; упевненість у тому, що літнім особам бракує пластичності («...у такому віці вже нічого не зміниш»).

Зазвичай особам цієї вікової категорії притаманна помилкова надмірна обізнаність (зокрема, «у всіх літніх людей ­немає настрою і вони почуваються погано, тож у мене — як у всіх»). Людина вважає, що подібні проблеми притаманні всім у її віці, відповідно «марно звертатися за допомогою».

Не менш важливим «міфом» є страх встановлення психічного розладу, а саме переконання пацієнта, що «­психотерапія означає, що я маю проблеми з головою». Опрацювання ­даних когнітивних викривлень є першим кроком на шляху до психо­терапії, оскільки іноді саме вони перешкоджають ­отриманню належної допомоги та адекватного лікування. До того ж вони суттєво погіршують ефективність КПТ.

Типові когнітивні викривлення в осіб літнього віку

Виявлено такі основні когнітивні переконання в осіб похилого віку, як: мислення на кшталт «фільтра», ­наклеювання етикеток і «чорно-біле» сприйняття. Такі когнітивні ­викривлення стають на заваді хорошому самопочуттю в ­літньому віці. Мислення на кшталт «фільтра», полягає в тому, що ­особи ­літнього віку надмірну увагу приділяють своїм ­захворюванням та поганому самопочуттю. Натомість поза увагою лишаються позитивні події та переживання. Це мислення ще називають ­вибірковим абстрагуванням. При цьому людина вважає, що «цукровий діабет та гіпертонія не дають жити», проте не звертає уваги на те, що саме зараз лікарям вдалося нормалізувати артеріальний тиск і вміст цукру в крові, що є позитивним для її фізичного і психічного здоров’я . Такі пацієнти часто наголошують на тому, що «вже не можуть так довго, як раніше, щось ­робити; їм дуже дошкуляє слабкість». Сприймають те, що ­прогулянка може тривати не цілий день, а пів ­години, як власну катастрофічну неспроможність. Це заважає отримати позитивні ­емоції під час відпочинку і зумовлює ­стійке ­погіршення настрою. Згодом людина повністю відмовляється від активності. Далі ­формується «хибне коло»: «Я вже не можу рухатися, як ­раніше, я швидко втомлююся, тому ­нікуди не піду». Скорочення прогулянок на свіжому повітрі призводить до зменшення витривалості організму, ­посилює у ­такий спосіб утомлюваність і зниження настрою. ­Вирішенням цієї ситуації має стати усвідомлення людиною власних помилкових суджень і вироблення відповідних стратегій, спрямованих на приділення уваги позитивним ­подіям у її житті.

Теорія стигматизації (наклеювання ярликів або ­таврування) є одним із когнітивних викривлень, яка стає перешкодою хоро­шому самопочуттю осіб ­літнього віку. Вони приписують собі «бирки, ­етикетки, ­ярлики», як-от: «я стара», «я дурна», «я хворий і слабкий», «яє тягарем для рідних». Ці думки ­суттєво погір­шують самооцінку та настрій. Наслідком ­соціального клеймування є почуття меншовартості та приниження, людина замикається в собі, не має можливості ­ділитися досвідом, висловлювати власну думку, втрачає повагу, ­відмовляється від діяльності, яка б приносила задоволення. Відмова від ­освоєння чогось нового призводить до ефекту доміно: падаючи, одна гральна плитка штовхає іншу — втрата об’єктом здатності вико­нувати потрібну функцію зумовлює зниження інтелектуальних здібностей. ­Частіше такі думки є глибшими переконаннями, ніж проход­жен­ня інформації через певні «фільтри», тому їх виявлення вимагає більшої кваліфікації КПТ-тера­певта та ретельнішої роботи для їх розвінчання.

Найчастіше причиною тривоги або емоційної нестабільності літніх осіб є «чорно-біле мислення» (або підхід «все або ні­чого»). Його ще називають поля­ризованим, згідно з яким може бути або хороше, або погане, і ніяк інакше. Є ­винятково ­чорне і біле, але бракує інших кольорів. Людина розглядає лише два варіанти «або/або», сприймаючи лише крайнощі, не лишає місця для компромісу. В осіб літнього віку найчастіше така тактика проявляється у такий спосіб: «якщо я не здоровий — значить, я хворий», «якщо я не молодий — значить, я старий», «якщо я захворів — значить, скоро смерть». Максимальна ­шкода ­цього ­стилю мислення — вплив на ставлення до себе. Така особа може ­вважати, що «якщо я не працюю на пенсії, то я — ­невдаха», «якщо в мене є діагноз, значить, мені недовго ­лишилося». Як приклад, виникнення періодичного болю у суглобах, що пов’язу­ють із метеорологічними змінами: «У мене ­болять ­коліна на погоду — отже, я вже не можу ­пересуватися». Люди­на нехтує тим, що, попри біль, вона рухається, а коли немає змін погоди, вона може ­вільно пере­суватися та ­насолоджуватися життям. Хвороба стає центром її переживань, а ­нормальні ­вікові зміни сприймаються як непереборне та нестерпне ­явище, що не дає побачити альтернативні можливості.

Когнітивні викривлення набувають глобальнішого характеру, ніж дійсні проблеми. Переважно вони зали­шаються ­невиявленими та погіршують не лише якість життя осіб літньо­го віку, а й перебіг хвороби. Нерідко причиною стає під­свідоме бажання літньої людини отримати ­увагу. Часом підсвідома потреба людей літнього віку у турботливому став­ленні рідних транс­формується у погіршення ­симптомів захворювання. Тоді лікарі стають активними фігурантами цього процесу. У відповідь на короткі, непостійні, мінливі скарги пацієнта фахівці іноді, для швидкого ефекту, йдуть на те, щоб швидко задовольнити підсвідоме бажання пацієнта стосовно цієї уваги. Вони застосовують ­симптоматичні чи плацебо-методи. Це допомагає «на перший час», проте необхідним є глибоке опрацювання потреби пацієнта в ­увазі, піклуванні та чуйному ставленні рідних. Тут може стати в нагоді когнітивно-поведінкова психо­терапія.

Висновки

Зрештою особи літнього віку потребу­ють особливої уваги з боку близьких. Нерідко необхідні психо­терапевтичні втручання. КПТ — один із ефективних методів у цій царині. ­Основні її принципи полягають у тому, що вагоме значення має інтерпретація подій, а не лише сама подія; дії ­чинять вплив на думки та емоції; емоційні проблеми — це ступінь ­вираження нормальних процесів. Власне, ­психотерапевтичний процес відбувається за безпосередньою участю самого пацієнта, що дає можливість оцінити взаємодію думок, емоцій, поведінки, фізіології та навколишнього середовища, ­зосередити ­увагу на тому, що відбувається «тут і тепер».

Ментальна модель — глибоко вкорінені у свідомості поняття, узагальнення чи навіть картини та образи, які мають вплив на те, як ми сприймаємо світ і діємо. Це ­уявлення про навколишній світ, відносини між його різними складни­ками та інтуїтивне розуміння власних дій та їх наслідків.

Алгоритм аналізу ментальної моделі для осіб літнього віку охоплює: оцінку комплексної реальності захворювання, ­оцінку переконань людини та її емоційних реакцій, систематизацію отриманих КПТ-терапевтом даних. Вагомою перешкодою в отриманні допомоги стають такі когнітивні викрив­лення, як: негативне ставлення лікаря-куратора до психотерапії, упевне­ність, що літнім особам бракує пластичності, ­помилкова надмірна обізнаність, страх психічного розладу та ін.

Одним із найпоширеніших когнітивних викривлень в осіб літнього віку є: мислення на кшталт «фільтра», ­навішування соціальних «ярликів» і «чорно-біле» сприйняття буття.