сховати меню

Особенности расстройств личности в пожилом возрасте

сторінки: 34-37

Ю. А. Бабкина, Лужицкий медицинский центр, г. Любань (Польша); Медицинский центр «НЕЙРОН», г. Харьков
nn20_2s_3437_f-300x191.jpg

 

Общемировая тенденция старения населения обусловливает рост актуальности проблемы расстройств личности у паци­ентов ­пожилого возраста. Представляем вашему вниманию обзор статьи K.A.P. Penders etal. «Personality Disorders inOlder Adults: a Review of Epidemiology, Assessment, and Treatment», опубликованной в журнале Current Psychiatry Reports (2020; 22(3): 14), которая ­включена в тематическую подборку «Расстройства личности».

Расстройства личности (РЛ) представляют собой устойчивые модели восприятия, реагирования и поведения, которые доставляют пациентам значи­тельные страдания или обусловливают функциональные нарушения. Среди лиц пожилого возраста эти расстройства значительно распространены, поэтому, с учетом тенденции к увеличению доли предста­­­­ви­те­­лей старших возрастных групп в общемировой попу­ляции, возрастает клиническая потребность в адекватной оценке и поиске вариантов лечения РЛ у данной категории населения.

Материалы и методы исследования

вверх

Отслеживая последние разработки и инициативы, которые могут быть полезны в клинической практике, ученые провели обзор работ, опубликованных с июля 2014 г. по апрель 2019 г., с описанием эпидемиологических данных, оценки клинических проявлений и лечения РЛ у пожилых пациентов (≥ 60 лет).

Результаты исследования

вверх

Эпидемиологические данные

В публикациях о результатах пяти исследований сообщалось о распространенности РЛ у пожилых лиц, в одной из них была рассмотрена связь с ког­ни­тив­ными расстройствами, в другой — проведен анализ влияния патологий личности на качество ­жиз­ни, связанное со здоровьем. Данные ис­следований о рас­пространенности РЛ ­среди ­пациентов пожилого возраста приведены в таблице. По результатам, полученные в рамках крупнейшего Национального эпидемиологического исследования влияния алкоголя и связанных с ним состояний (NESARC) с ис­пользованием данных 1-й волны, у 10,7 % пациентов в наличии было хоть одно РЛ (Holzer and Huang, 2018). Наиболее часто встречались обсессивно-компульсивное и параноидальное РЛ, а зависимое и истерическое были наименее рас­пространены. Чаще фиксировали РЛ у мужчин с высшим образованием. Также выявлено клинически значимое ухудшение показателя качества жизни, связанного с физическим здоровьем, при наличии зависимого РЛ. Согласно данным 2-й волны NESARC (охватывали все десять РЛ), наиболее распрос­траненные — обсессивно-компульсивное и нарцисси­ческое, реже всего диагности­ровали зависимое и истерическое расстройства (Reynolds et al., 2015). ­РЛ среди лиц пожилого возраста чаще встречались у мужчин (16,8 %), чем у женщин (12,7 %), за исключением пара­ноидального, тревож­ного и зависимого расстройств, которые в большинстве случаев обнаруживали у женщин.­

nn20_2s_3437_d.jpg

Таблица. Распространенность расстройств личности среди лиц пожилого возраста по данным исследований

Исследование T. F. Oltmanns et al. (2014) ­выявило, что 9,3 % участников не соответствовали одному из критериев диагноза, поэтому могли быть классифицированы субклинические «подпороговые» РЛ.

S. Pilleron et al. (2015) обнаружили значительную частоту зависимого РЛ у пациентов в Центральной Африке, корреляцию частоты патологий личности и когнитивного статуса, а также связь между зависимым РЛ и когнитивными расстройствами. Так, после учета социодемографических, сосудистых и психо­логических особенностей у лиц пожилого возраста с зависимым РЛ вероятность развития ­мягких когнитивных нарушений была в 2,18 раза выше, чем у пожилых пациентов без патологий личности (связь с деменцией после поправки на социально-­демографические факторы не подтвердилась).

По данным R. Courtois et al. (2014), все РЛ были ­более распространены среди мужчин, за ­исключением шизотипического, которое большей частью наблюдалось у женщин (1,7 против 0,0 %).

Клинические аспекты

Результаты исследований доказывают, что РЛ довольно распространены у пожилых людей и ­оказывают серьезное влияние на качество ­их жизни, обусловливая высокий уровень страданий и снижение функций. Наличие РЛ препятствует ­продуктивному контакту врач-пациент, осложняет распознавание сопутствующих расстройств и негативно влия­ет на лечение; может привести к несоблюдению медицинских рекомендаций и ухудшению/отсутствию результатов терапии (Stevenson etal., 2011). Очень важно иметь надежные инструменты для облегче­ния «раннего» выявления РЛ у лиц пожилого возраста, чтобы, принимая во внимание функ­ционирование ­личности, оптимизировать соблюдение ими режи­ма ­лечения, адаптиро­вать способы вмешательства и повысить ­шансы поло­жи­тельного ответа на терапевти­ческие мероприятия (­Rossi etal., 2014; Penders etal., 2016).

Диагностика РЛ является сложной задачей из-за многогранной природы этих расстройств. У пожилых пациентов чаще всего наблюдается мульти­морбидность, скрывающая клиническую картину, и доступные инструменты, в ­основном предназначенные для лиц молодого возраста, не применимы автоматически к пожилым людям (Rossi etal., 2014).

В восьми исследованиях (с 2015 г.) рассматривались ­различные методики оценки РЛ у пожилых лиц: Шкала геронто­логических расстройств личности (GPS, 2006); Структурированное интервью по оценке расстройства личности для руководства по диагностике и статистике психи­ческих расстройств Американской ассоциации психи­атров (АРА) 4-го издания (DSM-IV) (SIDP-IV; Pfohl etal., 1997); Опросник по личностным чертам (QTP/VKP-4; Duijsens etal., 1996); Опросник для ­оценки патологии личности из нескольких источников (MAPP; Oltmanns and Turkheimer, 2006); Опросник по оценке лич­­­ностных расстройств DSM-IV (ADP-IV; Schotte and deDoncker, 1994).

Для преодоления проблем, связанных с ­особенностями опросников и схем интервью, использовались соизмеримые аналоги для исследований с участием пожилых пациентов. Была предложена краткая форма опросника тяжести личностных нарушений (SIPP-118) — SIPP-SF, включающая критерий А для уровня функционирования личности, краткую форму личностного опросника для DSM-5 и базовый опросник для оценки масштабов патологии личности (DAPP-BQ), позволяющий измерять параметры неадаптивных признаков (Verheul et al., 2008; APA, 2013). В последние годы рассматривались три показателя оценки личности, которые ­считаются конструктивными для пожилых людей. Их получали при ­использовании относительно коротких опросников, осно­ванных на само­отчете: SIPP-SF, личностный опросник для DSM-5 (­краткая форма, PID-5-BF) и GPS (Debast etal., 2017, 2018; ­Rossi etal., 2017; Penders etal., 2018).

Указанные короткие тесты оказались полезными для оценки функционирования и неадаптивных черт личности, ­кото­рые в совокупности составляют основу альтернативной модели расстройств личности DSM-5 (APA, 2013).

По данным текущих исследований, ­SIPP-SF, PID-5-BF, DAPP-BQ и GPS являются ­адекватными инструментами для оценки PЛ у лиц пожилого ­возраста. Однако авторы отмечают, что поскольку исследования проводились как в общей популяции, так и в высокоспецифичных и ­относительно небольших клинических популяциях, обобщаемость этих результатов может быть весьма ограничена. Полученные сведения продемонстрировали, что выраженность функционирования личности (критерий А) более надежно сравнивать и оценивать по возрастным группам, чем не­адаптивные черты личности (критерий В). Функционирование ­личности и патологические черты сильнее коррелируют у ­пожилых, чем у молодых пациентов. Это позволяет предположить, что у лиц пожилого возраста определенные области функциони­ро­­­вания личности могут быть более пока­зательными в ­плане наличия неадаптивных черт.

Лечение

С 2015 г. опубликованы результаты только одного иссле­дования, посвященного эффективности лечения РЛ в пожилом возрасте. В нем ­использовался неконкурентный множественный базовый дизайн для изучения ценности схемной терапии у восьми пожилых амбулаторных паци­ентов (62–76 лет) с первичным диагнозом РЛ кластера С (тревога, зависимость, обсессивно-компульсивное расстройство) или смешанное РЛ с признаками кластера С, согласно оценке по ­голландской версии структурированного клинического интервью для РЛ DSМ-IV (SCID-II; Weertman etal., 2000).

По данным A. C. Videler etal. (2017), использованная схемная терапия снижала степень серьезности дисфункциональных убеждений, способствовала уменьшению проявлений симптомов и жалоб, улучшала качество жизни. А при дальнейшем наблюдении пациенты больше не соответствовали общим или специфическим для кластера С критериям РЛ. Более того, эффект у этой группы пациентов ­соответствовал результатам лечения у лиц в возрасте до 50 лет (Bamelis etal., 2014). Несмотря на то, что схемная терапия показала воз­можную эффективность при РЛ в более позднем возрасте, исследователи считают, что, с учетом небольшого размера выборки и ее ориентации только на РЛ кластера С, получен­ные результаты не могут быть просто обобщены для других популяций или других патологий личности.

Лечение РЛ у пожи­лых пациентов на сегодня, по ­мнению K.A.P. Penders etal., остается крайне ­недостаточно изученной темой, вероятно, это обусловлено терапев­ти­ческим нигилизмом. В соответствии с данными A. C. Vide­ler etal. (2017), лечение патологий личности у пожилых ­пациентов ­может быть эффективным и выполнимым, как и результаты нескольких исследований типа случай-конт­роль, что ука­зывает на неоправданность скептицизма (Lynch etal., 2007; ­Videler etal., 2014; van Alphen, 2011).

При выборе наиболее подходящего метода лечения для пожилого пациента с патологией личности важно не ­только оценить его потребности, уровень мотивации и сотруд­ни­чества, тип и степень тяжести РЛ, но также принять во внимание степень функциональных ограничений, отражающих соматическую и когнитивную комор­бидность (van Alphen, 2012; Rosowsky etal., 2018). ­Кроме того, в процессе лечения необходимо учитывать специфические геронтологические проблемы, такие как причины и последствия сома­тических заболеваний, изменение жизненных перспектив, когортные и социокультурные убеждения в контексте от­но­шений между поколениями и утрата социальных ролей (Vide­ler etal., 2014).

Эксперты полагают, что методы лечения РЛ у пожилых людей можно рассматривать как распределенные по непре­рывному спектру, от поддерживающе-организующего подхода к лечению (психообразование, поведенческое консуль­тирование) до вмешательств, нацеленных на адаптацию (обучение социальным навыкам) и ­внутриличностные изменения (схемная, диалектическая ­поведенческая терапия), для каждого из которых сформулированы критерии включе­ния и исключения (van Alphen, 2012; Rosowsky etal., 2018). Первоначальные результаты ­показывают, что применение методов, соответствующих клиническому проявлению пато­логий личности, может улучшить результаты лечения и способствовать раннему выявлению РЛ (Hutsebaut and Hessels, 2017; Hutsebaut etal., 2019).

Обсуждение

вверх

При рассмотрении приемлемости статей, посвященных эпидемиологическим, оценочным и лечебным аспектам РЛ у пожилых пациентов, авторы обнаружили несоответствие терми­нологии, из-за чего значительное количество материалов не было включено в обзор. Несоответствие в терминологии может указывать на важность изучения всего спектра функциониро­вания и черт личности, поскольку их изменения важны для прог­нозирования проблем физического здоровья и других психи­ческих расстройств (Powers etal., 2012; Agrawal etal., 2013; Galione and Oltmanns, 2013).

С учетом распространенности РЛ у пожилых людей, старения населения и роли этих аспектов для здраво­охранения, врачи общей практики (семейные врачи) ­часто являются первыми и, вероятнее всего, теми ­специалистами, с ­которыми пожилые пациенты с патологией личности контак­тируют наиболее часто (хотя эти расстройства ­обычно не являются основной причиной для консультации). ­Врачи общей практики могут играть ключевую роль в выявлении личностных расстройств у пожилых лиц. Раннее их диагностирование важно для определения возможных последствий РЛ и снижения затрат благодаря направлению пациента в специа­лизированную психиатрическую службу для ­дальнейшей ­оценки и лечения. Это способствует предотвращению госпитализации, позволяет учитывать индивидуальные особенности и адаптировать процедуры, сводя к минимуму не­соблюдение назначений и негативные результаты терапии.

В сложившихся условиях ресурсы для распознавания и лечения РЛ у пожилых людей ограничены, как и возможности исследования эффективности интервенций и необходимости проведения когнитивной терапии для лиц с выраженным когнитивным дефицитом либо в ­случае отказа от лечения, что усложняет работу врача общей практики. Учитывая центральную его роль на догос­питальном этапе оказания медицинской помощи таким пациентам, крайне необходимы дальнейшие ­исследования в данной области.

Наш журнал
у соцмережах:

Випуски поточного року

5 (116)

Зміст випуску 5 (116), 2020

  1. Т. О. Скрипник

  2. Н.А.Науменко, В.И. Харитонов

  3. Ю. А. Крамар

  4. В.И.Харитонов, Д.А. Шпаченко

  5. Н.В. Чередниченко

  6. Ю.О. Сухоручкін

  7. Ю. А. Крамар

  8. Н. К. Свиридова, Т. В. Чередніченко, Н. В. Ханенко

  9. Є.О.Труфанов

  10. Ю.О. Сухоручкін

  11. О.О. Копчак

  12. Ю.А. Крамар

4 (115)
3 (114)
1
2 (113)
1 (112)