Сучасний протокол допомоги дітям та підліткам з депресією: перспективи його реалізації в Україні

Н.О. Євченко, Західноукраїнський спеціалізований дитячий медичний центр,медико-соціальний центр «Діалог», м. Львів

Актуальність проблеми

На сьогодні у багатьох європейських країнах дедалі більше уваги приділяють проблемам психічного здоров’я молоді. Україна є лідером серед європейських країн за кількістю депресій – 9,1% населення, а підліткових депресій – 5-6%. Поширеність депресії у підлітків має тенденцію до збільшення, а середній вік тих дітей, у кого виявляють симптоми цього розладу, зменшується. За прогнозами науковців, до 2020 р. депресія вийде на друге місце серед причин, які зумовлюють інвалідизацію у світі. Відомо, що від 45 до 60% усіх самогубств у світі здійснюють хворі на депресію, а пік суїцидів припадає на підлітковий вік. Такі особливості підліткового віку, як виражені коливання настрою із сильними, нестійкими та погано контрольованими емоціями, дратівливість, тривожність, втомлюваність, порушення сну, агресивність у поведінці, часто приховують клінічні симптоми депресивного розладу (ДР). Враховуючи неухильний ріст кількості підлітків з ДР, високий ризик порушень соціального функціонування та суїцидальної поведінки, постала необхідність розробки та впровадження сучасного протоколу комплексної медико-психосоціальної допомоги дітям та підліткам з ДР в Україні. Даний проект протоколу розроблявся в рамках проекту «Щасливому майбутньому – WELCOME!» зі створення обласного центру допомоги підліткам з ДР у м. Львові на базі медико-соціального центру «Діалог» та був поданий в МОЗ України для затвердження та поширення в інші регіони. Цей протокол є результатом аналізу протоколів Американської академії дитячої та підліткової психіатрії (ААСАР, 2007) і стандартів діагностики та організації допомоги дітям та молодим людям з ДР (NICE, Великобританія, 2008).

Основні принципи протоколу

Згідно з протоколом, медична допомога дітям та підліткам повинна надаватися в максимально дестигматизованих умовах, переважно амбулаторно за місцем проживання (у разі високого ризику суїциду, наявності психотичної симптоматики – в психіатричному стаціонарі) у територіальних кабінетах за межами психіатричних установ або дитячим лікарем-психіатром у складі закріпленої за певною територією мультидисциплінарної бригади.

Клініко-діагностична програма допомоги складається з таких етапів:

• первинного скринінгу вчителями, психологами, соціальними педагогами загальноосвітніх шкіл, працівниками соціальних служб, а також, у деяких випадках, працівниками правоохоронних органів;

• первинної діагностики лікарями ланки первинної медичної допомоги, сімейними лікарями, дитячими неврологами;

• заключної діагностики дитячими лікарями-психіатрами.

Підсумком діагностичного процесу є встановлення клінічного діагнозу згідно з МКХ-10, з якого випливає комплексний план допомоги пацієнту та його сім’ї. Діагностичне формулювання включає:

• основний діагноз;

• діагноз коморбідних розладів;

• психологічну характеристику пацієнта;

• характеристику проблем, пов’язаних з групою первинної підтримки пацієнта;

• характеристику соціального та освітнього контекстів життя пацієнта;

• аналіз основних негативних та позитивних факторів впливу на динаміку розвитку пацієнта, характеристику взаємодії цих факторів;

• прогностичне формулювання.

Визначення діагнозу та досягнення розуміння ситуації через призму біопсихосоціальної (комплексної) моделі є не єдиними цілями діагностичного процесу. Також важливою його метою є встановлення терапевтичної взаємодії з пацієнтом та його сім’єю, партнерських стосунків, досягнення спільного для них бачення проблем, цілей та формулювання відповідного плану дій.

Попередня (доклінічна) діагностика (скринінг) повинна забезпечувати раннє виявлення ДР і проводитися вчителями, психологами, соціальними педагогами шкіл, працівниками соціальних служб і правоохоронних органів шляхом виявлення таких змін у поведінці дітей, як сумний, пригнічений настрій, неспокій, ангедонія, погіршення академічної успішності та загального функціонування, адиктивної поведінки, а також недоброзичливе ставлення до дитини, фізичне, сексуальне чи емоційне її скривдження, асоціальна поведінка батьків.

На етапі первинної діагностики ДР сімейні лікарі, педіатри, дитячі неврологи забезпечують диференційну діагностику ряду соматичних захворювань зі вторинними ознаками розладу. Такі симптоми депресії, як загальна втома, погіршення концентрації уваги, порушення сну і апетиту, потребують ретельної диференційної діагностики.

Заключний діагноз встановлюється дитячим лікарем-психіатром шляхом проведення формалізованого інтерв’ю з батьками і дитиною та за допомогою опитувальників шкали Бека, Гамільтона (заповнені дитиною віком від 11 років). Також для діагностики можна використовувати інші оціночні шкали: контрольні таблиці дитячої поведінки та опитувальник з базових симптомів, що складається з 90 пунктів. Для диференційної діагностики додатково проводять електроенцефалографію, лабораторні та експериментально-психологічне обстеження.

Особливості оцінювання базових клінічних симптомів ДР

Згідно з класифікацією МКХ-10, в рубриці афективних розладів виділяють такі розлади, основним порушенням яких є зміна настрою депресивного характеру: депресивний епізод (F 32), дистимія (F 34.1). Виділяють 2 (1 і 2) основних та 7 додаткових симптомів ДР, які представлені далі.

1. Постійно пригнічений настрій, дратівливість.

2. Помітне ослаблення інтересу та відсутність задоволення від будь-якої діяльності (спостерігається як за суб’єктивними відчуттями дитини, так і за спостереженнями інших).

3. Психомоторне сповільнення чи ажитація.

4. Відчуття втоми та втрати енергії.

5. Відчуття власної нікчемності або виражене почуття провини.

6. Ослаблення розумових здібностей: труднощі при концентрації уваги, погіршення пам’яті; нерішучість, песимістичне бачення майбутнього.

7. Виникаючі час від часу думки про смерть, суїцид без/або з конкретним планом дій чи спроба суїциду.

8. Порушення сну: неспання чи гіперсомнія.

9. Порушення апетиту: знижений або підвищений апетит, а також значна втрата ваги за умови, що дитина не притримується дієти, або збільшення ваги тіла більш ніж на 5% протягом місяця.

ДР діагностується тоді, коли наявні не менше 5 симптомів, з яких обов’язково 1 та/або 2 і 4 додаткових, які турбують дитину постійно (щоденно і протягом усього дня) впродовж двох тижнів і більше, а також призводять до вираженого страждання, порушують її соціальне функціонування, успішне навчання, становлять ризик її майбутньому.

Дистимічний розлад діагностується тоді, коли дитина має пригнічений/дратівливий настрій більшу частину дня протягом року чи довше, а також два інших симптоми з діагностичних критеріїв ДР. Як правило, симптоми дистимії проявляються з меншою інтенсивністю, але вираженою тривалістю, що часто зумовлює більш значні порушення соціального функціонування, ніж при ДР.

Особливістю проявів ДР у підлітків є виражена дратівливість, погіршення академічної успішності та прогули уроків, часті конфлікти з батьками, вживання алкоголю і наркотиків, а також виражене негативне ставлення до власного зовнішнього вигляду, сором’язливість поряд з іншими симптомами депресії.

Особливості перебігу ДР

Численні дослідження, що проводилися серед дітей та молоді, свідчать про те, що найчастіше депресія діагностується віком від 14 до 15 років. Виникнення ДР у більш ранньому віці передбачає складніше протікання захворювання і більшу ймовірність рецидиву, а в підлітковому може бути поступовим або раптовим.

В обох випадках у підлітків, як правило, мали місце в минулому депресивні епізоди, виражені в легшій формі. Середня тривалість одного епізоду депресії становить майже 8 місяців. Приблизно 90% дітей і підлітків виліковуються після епізоду тяжкої депресії протягом 1-2 років з моменту виникнення захворювання, а в інших буде спостерігатися пролонгований епізод депресії. Ймовірність рецидиву депресивного розладу становить 25% випадків через рік, 40% – через 2 роки і 70% – через 5 років після первинного епізоду. У значної кількості дітей розвивається хронічне з рецидивами захворювання і в дорослому віці. Серед дітей і підлітків, госпіталізованих з приводу депресії, майже половина буде госпіталізована знову протягом 2 років після ремісії. Також у 20-40% дітей і підлітків розвивається біполярний розлад протягом 5 років після виникнення депресії. Для цих дітей характерні такі особливості, як виникнення ДР віком до 10 років та обтяжена спадковість по афективним чи іншим психічним розладам.

Факторами ризику щодо виникнення повторних рецидивів є:

• первинний депресивний розлад у ранньому віці (до 10 років);

• тяжкий перебіг первинного розладу;

• виникнення першого рецидиву;

• супутні захворювання;

• наявність залишкових субсиндромальних симптомів (неповна ремісія);

• ?депресивний когнітивний стиль;

• проблеми в сімейному оточенні;

• низький соціально-економічний статус;

• наявність хронічних стресів.

Дистимічний розлад найчастіше починається у віці 11-12 років і може бути передвісником розвитку депресивного епізоду. Дистимія, яка виникла у дитячому віці, має тривалість від 2 до 5 років, зумовлюючи навчальні, когнітивні, сімейні, соціальні проблеми і порушення дитячого розвитку в цілому. До того ж у підлітків, що страждають на дистимію, спостерігається підвищений ризик розвитку біполярного розладу в майбутньому і розладів, пов’язаних зі зловживанням психоактивними речовинами.

Особливості діагностики коморбідних розладів

У 40-90% підлітків з ДР спостерігаються інші психіатричні розлади (це так звана подвійна депресія) та майже 50% з них мають два супутніх діагнози і більше. Найчастіше зустрічаються тривожні розлади: генералізований тривожний розлад, ізольовані, соціальні фобії, тривожний розлад розлуки, а також дистимія, гіперкінетичні, поведінкові розлади, зловживання алкоголем і наркотиками. Близько 60% підлітків з тяжкою депресією мають особистісний розлад (найчастіше – емоційно нестійкий). Наявність коморбідного розладу є суттєвим фактором збільшення ризику виникнення рецидиву ДР, впливає на тривалість, тяжкість епізоду та ефективність лікування, а також підвищує ризик здійснення спроби самогубства.

Диференційна діагностика

Диференційна діагностика ДР проводиться з такими соматичними захворюваннями, як гіпотиреоз, мононуклеоз, анемії, деякі види раку, аутоімунні, передменструальний синдром, синдром хронічної втоми. Окрім того, прийом медикаментів (стимуляторів, кортикостероїдів, контрацептивів) може спровокувати симптоматичну депресію. При виявленні симптомів ДР важко диференціювати, чи ці симптоми є частиною однополярної депресії або депресивною фазою біполярного розладу (БПР). Про можливість БПР можуть свідчити такі фактори: генетична обтяженість БПР або психотичними розладами, наявність фармакологічно індукованої манії чи гіпоманії в анамнезі під час лікування ДР. Збираючи анамнестичні дані, важливо ретельно оцінювати можливу наявність короткотривалих гіпоманіакальних симптомів у минулому дитини. Також важливо відзначити, що не всі пацієнти, які виявляють ознаки гіпоманії при прийомі антидепресантів, страждають БПР.

Особливості оцінювання тяжкості ДР

При плануванні лікувальної програми для дітей/підлітків з ДР необхідно враховувати формалізовані критерії тяжкості розладу згідно з МКХ-10. Виділяють такі ступені тяжкості ДР: легкий, середнього ступеня, тяжкий без психотичних та з психотичними симптомами. Оцінювання визначається тяжкістю або кількістю наявних депресивних симптомів, наявністю чи відсутністю психотичних симптомів, виразністю порушень у психосоціальному функціонуванні, тривалістю розладу, а також наявністю коморбідних чи соматичних захворювань.

Оцінка тяжкості ДР включає:

• визначення сукупності наявних симптомів;

• виявлення глибини суб’єктивного переживання симптомів;

• ступінь порушень соціального функціонування (академічна успішність, ізоляція від ровесників чи сім’ї, втрата інтересу до власних захоплень, внутрішньосімейні конфлікти);

• наявність психотичної симптоматики;

• наявність супутньої соматичної патології чи коморбідних розладів.

Окремо оцінюються:

• ризик суїциду;

• наявність зловживань психоактивними речовинами, в тому числі нікотином;

• поведінкові проблеми (антисоціальні тенденції);

• особистісний профіль;

• наявність психопатології у батьків;

• наявність діючих стрес-чинників у житті пацієнта (фізичне та сексуальне зловживання, внутрішньо-/позасімейні конфлікти, відсутність належної опіки чи догляду).

Оцінка тяжкості ДР забезпечується шляхом проведення прямих інтерв’ю з пацієнтом і батьками (опікунами) та опрацювання шкали депресії Бека, за необхідності – бесіда з його вчителями, психологами, сімейними лікарями, соціальними працівниками, друзями.

Оцінка ризику суїциду

Близько 60% дітей/підлітків з ДР мають суїцидальні думки, 30% скоюють спробу самогубства. Суїцидальна поведінка часто супроводжує весь період хвороби: від пасивних думок про небажання жити до чітко розробленого плану суїциду і наміру здійснювати цей план. Для ранньої оцінки ризику суїциду рекомендується використовувати спеціальну шкалу оцінки виразності суїцидальних тенденцій Колумбійського університету. Окрім того, важливе значення має врахування факторів ризику (вік, стать, наявність гострих чи хронічних стресів, супутніх захворювань, виразності переживання безнадії та ступеня порушень імпульс-контролю), а також захисних чинників (релігійні переконання, хвилювання за рідних), які можуть мати вплив на бажання скоїти самогубство. Лікар повинен спрогнозувати, що може бути останньою краплею для скоєння самогубства пацієнтом.

Також важливо диференціювати суїцидальну поведінку від інших типів самоушкоджуючої поведінки, метою якої може бути полегшити негативні переживання (наприклад, здійснення повторюваних легких порізів задля зменшення гніву, печалі чи самотності, а не для позбавлення себе життя). Оцінюючи ризик суїциду, лікар повинен роз’яснити батькам важливість та необхідність пильної уваги до поведінки та висловлювань дитини, обмеження її доступу до медикаментів, зброї тощо.

Лікувальна програма

Цілісний терапевтичний процес має включати соціальну (психоедукація або психоосвітня робота, психотерапія) та медикаментозну терапію (табл. 1). Відповідно до біопсихосоціальної моделі надання допомоги, незалежно від ступеня тяжкості, на всіх етапах лікування ДР необхідно проводити психоедукацію сім’ї, школи чи іншого середовища. Вибір методу лікування чи їх поєднання залежить від ступеня тяжкості ДР. Ці рекомендації кореспондуються з вимогами Американських та Європейських клінічних рекомендацій для ДР (AACAP, 2007; EACAPAP). Етапи лікування ДР розглянуті нижче.

1. Активна терапія або гостра фаза (в середньому 8-16 тижнів). Мета етапу: редукція депресивної симптоматики, усунення ризику суїцидальної поведінки, покращення умов психосоціального оточення дитини.

2. Стабілізуюча терапія (не менше 6 місяців). Продовження надання психотерапевтичної допомоги і/або прийом психофармакологічних засобів. Мета етапу: усунення залишкової депресивної симптоматики та коморбідних психіатричних розладів, відновлення або покращання попереднього психосоціального функціонування дитини.

3. Профілактична (підтримуюча) терапія (не менше 5 років). Мета етапу: уникнення і попередження рецидивів ДР, забезпечення підтримки психосоціального функціонування дитини на належному рівні, динамічне спостереження з метою попередження виникнення інших психіатричних розладів.

Психосоціальна терапія

Психоедукація – це психоосвітня робота, спрямована на оточення дитини/підлітка (батьків, родини, вчителів тощо). Її суть полягає в роз’ясненні причин виникнення, клінічних особливостей, лікувальної тактики ДР, можливих ризиків, пов’язаних із розладом, та побічною дією фармакологічного лікування. Ця робота повинна зробити процес лікування та прийняття рішень прозорим (залучити батьків і дитину до активної співпраці з лікарем). Наприклад, допомогти зрозуміти батькам, що депресія – це хвороба, а не якась слабкість дитини, не є її маніпуляцією. Пацієнта та сім’ю потрібно підготувати до можливого прогнозу розладу (тривалого періоду одужання, періодичних загострень).

Участь сім’ї має першочергове значення у проведенні лікувальної програми ДР. По-перше, необхідно залучити батьків до уважного, проникливого ставлення та спостереження за поведінкою дитини, особливо підлітка. Мотивувати батьків до встановлення/відновлення більш довірливих стосунків з дитиною для ефективної допомоги їй у виході з ДР. Окрім того, батьки повинні забезпечувати їй підтримку і захист, бути «буфером» у стосунках «лікар – дитина», «школа – дитина», «ровесники – дитина». У роботі з батьками лікар має змогу оцінити особливості формування стосунків у сім’ї, наявність можливої психопатології у батьків чи братів/сестер пацієнта з ДР.

Залучення школи передбачає окреслення проблеми дитини/підлітка педагогам (при збереженні конфіденційності, за згодою сім’ї та дитини) з метою тимчасової корекції навчальних підходів (зменшення навантаження, послаблений контроль знань, уважність до настрою та поведінки дитини, залучення до продуктивної взаємодії з однокласниками). З покращенням психоемоційного стану дитини рекомендується поступове доведення навчального навантаження до необхідного рівня згідно з вимогами освітньої програми. Якщо після одужання в дитини продовжують зберігатися попередні академічні труднощі, слід припустити наявність субсиндромальної депресії чи супутніх розладів (розлад шкільних навичок, гіперактивний розлад з дефіцитом уваги, тривожні розлади, зловживання психоактивними речовинами), або наявність сімейних стрес-чинників.

Рекомендовані методи психотерапевтичного втручання згідно з доказовою медициною: когнітивно- поведінкова, інтерперсональна, сімейна та підтримуюча терапія. Психодинамічно-орієнтовані методи психотерапії можуть використовуватися після виходу з гострого стану для профілактики рецидивів ДР. Рекомендоване проведення як індивідуальної, так і групової форми психотерапевтичної допомоги дітям та підліткам з ДР (табл. 2).

Медикаментозне лікування

Для лікування ДР у дітей та підлітків застосовуються антидепресанти із групи СІЗЗС: флуоксетин, сертралін, пароксетин. Згідно з даними доказової медицини, антидепресанти СІЗЗС є групою першого вибору у лікуванні дітей з ДР, оскільки вони мають менше побічних дій і такі ж ефективні, як трициклічні антидепресанти (ТЦА) або інші. Механізм дії цих антидепресантів полягає в підвищенні активності серотонінергічної нейрональної передачі. Можливі побічні ефекти при лікуванні СІЗЗС: шлунково-кишкові симптоми, порушення сну (безсоння або сонливість, нічні жахи), загальний неспокій, підвищене потовиділення, головний біль, порушення апетиту (збільшення або зменшення). Приблизно 3-8% дітей можуть мати підвищення імпульсивності, загального неспокою, дратівливості. Наявні симптоми повинні бути диференційовані від маній або гіпоманій, що характерні для БПР. Зрідка побічна дія антидепресантів може виявлятись у підвищеній схильності до кровотеч (носові кровотечі тощо), підвищенні артеріального тиску, тахікардії та збільшенні ризику суїцидальної поведінки.

У психофармакотерапії надається перевага монотерапії. Прийом антидепресантів починається з призначення мінімальних доз з поступовим нарощуванням до бажаної терапевтичної реакції (починаючи з 25 мг сертраліну для дітей від 7 років).

При повній відсутності терапевтичного ефекту протягом 4 тижнів необхідно перейти до іншого антидепресанту. При незначному покращанні афективного стану ще 2 тижні продовжують розпочату терапію обраним препаратом, а в разі відсутності прогресу слід перейти до іншого антидепресанту.

При тяжкому депресивному епізоді, який потребує більш інтенсивного лікування, або за відсутності прогресу в попередньому лікуванні бажано призначати сучасні антидепресанти подвійної дії або ТЦА (при цьому необхідно забезпечити лабораторний моніторинг ТЦА в крові). Депресивний епізод, обтяжений психотичною симптоматикою, потребує поєднаного призначення антидепресантів і сучасних атипових антипсихотиків.

Бажаним результатом лікування є редукція депресивної симптоматики та покращання загального психосоціального функціонування дитини/підлітка протягом перших 16 тижнів.

Висновки

Підсумовуючи даний протокол допомоги, можна зазначити, що його особливістю є комплексний підхід до проблеми депресії у дітей та підлітків – психосоціальний та медичний, який ставить за мету не тільки усунення симптомів наявного розладу та забезпечення профілактики можливих рецидивів, але й позитивні зміни в сімейному оточенні дитини/підлітка, покращання її стосунків з ровесниками, усунення труднощів у процесі навчання, які становлять важливі грані здорового соматичного і психосоціального розвитку дитини/підлітка.

Литература

1. Голдберг Д., Бенджамин С., Крид Ф. Психиатрия в медицинской практике / Пер. с англ. А. Абессоновой, Д. Полтавца. – К.: Сфера, 1999. – 304 с.

2. Грейс Крайг., Дон Бокум. Психология развития. – Питер, 2006. – 940 с.

3. Ентоні В., Коен М., Фаркас М. Психіатрична реабілітація. – К., Сфера, 2001. – 120 с.

4. Jenkius R. Depression and anxiety: an overview of preventive strategies. In: Jenkius R. et al., ed. The prevention of depression and anxiety. London, HM Stationary Office. – 1992. – P. 145-157.

5. Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж. Клиническая психиатрия. Т. 2. / Пер. с англ. – М.: Медицина, 1994. – 528 с.

6. Кутько І.І., Напреєнко О.К., Козидубова В.М. Афективні розлади / Психіатрія / За ред. проф. О.К. Напреєнка. – К.: Здоров’я, 2001. – 353-372 с.

7. Марута Н.А., Мороз В.В. Невротические депрессии (клиника, патогенез, диагностика и лечение): Монография. – Харьков: Арис, 2002. – 144 с.

8. Напреєнко О.К. Депресія та тривога / Профілактика в первинних структурах охорони здоров’я: Посібник для поліпшення якості роботи / Під наук. ред. проф. І.П. Смірнової. – К., Здоров’я, 1999. – 165 с.

9. Ремшмідт Х. Дитяча і підліткова психіатрія. – М.: ЭКСМО – Прес, 2001. – 340 с.

10. Психотерапія дітей та підлітків / За ред. Х. Ремшмідта. – М.: Мир, 2000. – 410 с.

11. Чуркин А.А., Мартюшов А.Н. Краткое руководство по использованию МКБ-10 в психиатрии и наркологии. – «Триада – Х», 2000. – 232 с.