Раздел:
- Зарубежный опыт

Практические рекомендации по ведению пациентов с депрессией

Депрессивные расстройства – растущее бремя для общества во всем мире. Методы терапии данной группы заболеваний постоянно развиваются и совершенствуются. A.J. Gelenberg, M.P. Freeman, J.C. Markowitz et al. представили третье издание руководства по ведению большого депрессивного расстройства Американской психиатрической ассоциации (APA) «Practice guideline for the treatment of patients with major depressive disorder», опубликованное в American Journal of Psychiatry (2010; Vol. 167, № 10, Р. 2-124), в котором обобщили сведения о специфических подходах к лечению пациентов, страдающих клинической депрессией.

Прежде чем приступить к терапии депрессии, психиатр должен диагностировать расстройство в соответствии с классификационными критериями, оценить соматическое состояние пациента и заболевания, которые могут быть причиной депрессивных симптомов (гипотиреоз, рак поджелудочной железы) или затруднять терапию (сердечно-сосудистые заболевания). В некоторой степени рекомендации касаются лечения больных, депрессивные симптомы которых имеют место в рамках других синдромов (дистимическое расстройство).

Психиатрическое лечение

Психиатрическое лечение включает широкий диапазон вмешательств, проводимых врачом-психиатром на всех этапах терапии, которая направлена на оказание помощи лицам, страдающим клинической депрессией.

Для создания и поддержания с пациентом терапевтического альянса необходимо сотрудничать с ним в процессе принятия решений и учитывать его предпочтения касательно лечения. Недостаточный комплайенс может быть обусловлен как собственно депрессивным расстройством, так и психологическим конфликтом или психопатологическим нарушением, которое может требовать психотерапии.

Для постановки правильного диагноза пациент должен пройти всестороннее обследование с тем, чтобы выявить другие психиатрические или соматические заболевания, которые могут иметь значение при разработке плана всестороннего лечения. Оно включает:

• анамнез настоящего заболевания и, в частности, опрос на предмет наличия симптомов мании или гипомании, смешанных эпизодов и ответ на назначенное раннее лечение;

• анамнез жизни, информацию о психологическом развитии и реакции на травмирующие события, социальный, профессиональный и семейный анамнез (включая аффективные расстройства и суицидальные попытки);

• рассмотрение медикаментозных назначений пациента;

• изучение психического состояния, физикальный осмотр и соответствующие диагностические тесты для исключения соматических причин депрессивных симптомов;

• данные об употреблении психоактивных или наркотических веществ, которые могут быть причиной появления или обострения депрессивных симптомов.

В отношении всех пациентов с клинической депрессией необходима тщательная и постоянная оценка суицидального риска, которая включает:

• специфический опрос о суицидальных идеях, намерениях, планах, средствах и поведении;

• выявление определенных соматических и психиатрических состояний и ситуаций (например, психоз, тяжелая тревога или употребление психоактивных веществ), которые могут повышать вероятность появления суицидальных идей, выявление стрессовых факторов, а также возможных защитных факторов (позитивная мотивация для жизни, сильная социальная поддержка) или случаи психических расстройств и суицидальных попыток в семье.

Факторы, которые следует учитывать при оценке суицидального риска
(адаптировано из Practice guideline for the assessment and treatment of patients with suicidal behavior APA) 1. Суицидальные попытки в прошлом, их характер, серьезность и количество.
2. Подробные характеристики суицидальных идей, намерений или планов.
3. Доступность средств совершения суицида и, как следствие, потенциальная угроза для жизни (например огнестрельного оружия).
4. Безнадежность, страдания, низкая самооценка, нарциссическая уязвимость.
5. Наличие тяжелой тревоги, панических атак, ажитации, импульсивности.
6. Агрессия и жестокость в анамнезе.
7. Характер познавательных функций, например утрата моторных функций, суженное мышление (туннельное видение), полярность мышления, ригидное мышление, плохие навыки преодоления и решения проблем.
8. Психотические симптомы, например императивные галлюцинации или неадекватное восприятие реальности.
9. Употребление алкоголя или других психотропных средств.
10. Серьезные психиатрические заболевания, например клиническая депрессия, биполярное расстройство, шизофрения, нервная анорексия, расстройства, вызванные употреблением алкоголя или других наркотиков, расстройства личности кластера B.
11. Недавняя госпитализация в психиатрический стационар.
12. Инвалидизирующие соматические заболевания, например хроническая боль, травмы головного или спинного мозга, злокачественные новообразования, ВИЧинфекция и СПИД, болезнь Гентингтона, хроническая почечная недостаточность (и ее лечение посредством гемодиализа), хронические обструктивные заболевания легких.
13. Демографические факторы, такие как раса, семейное положение, сексуальная ориентация.
14. Острые или хронические психосоциальные стрессоры, которые могут включать действительные или кажущиеся межличностные утраты, финансовые трудности или изменение социоэкономического статуса, развод, насилие в семье, сексуальное или физическое насилие.
15. Отсутствие психосоциальной поддержки, например плохие взаимоотношения в семье, безработица, одиночество, нестабильные или плохие терапевтические взаимоотношения, недавний разрыв отношений.
16. Травмы в детстве, в частности сексуальное или физическое насилие.
17. Семейный анамнез.
18. Отсутствие протективных факторов, таких как дети, чувство ответственности за семью, беременность, удовлетворенность жизнью, культурные убеждения или религиозность.

Кроме определения суицидального риска пациента важно оценить уровень ухода за собой, питание и употребление жидкости, так как при тяжелой депрессии эти сферы могут страдать. Оценка импульсивности и риска для окружающих, анамнестические данные в отношении агрессивных идей, планов и намерений должны быть частью диагностического процесса. Определение влияния депрессии на способность пациента заботиться о близких – важная составляющая оценки безопасности. В процессе лечения следует обращать внимание на возможное причинение вреда себе или окружающим.

Психиатру следует определить оптимальные условия лечения, которые в наибольшей степени будут обеспечивать безопасность пациента, а также способствовать улучшению его состояния. При определении условий лечения необходимо учитывать тяжесть симптомов, сопутствующие психиатрические и соматические состояния, доступность служб, обеспечивающих поддержку. Также должна учитываться способность пациента ухаживать за собой, надежность обратной связи и процесса взаимодейс-твия с психиатром. Если имеется серьезная угроза того, что больной может нанести вред себе или окружающим, следует рассматривать вопрос о госпитализации. Пациенты, которые отказываются от стационарного лечения, могут быть госпитализированы без их согласия, в случае, если это разрешено местным законодательством. Госпитализация или, по возможности, интенсивная терапия в дневном стационаре показаны больным, которые лишены адекватной социальной поддержки, имеют осложнения телесных или душевных заболеваний, или в ситуациях, когда ответ на амбулаторное лечение неадекватен. В процессе терапии должны постоянно оцениваться оптимальные условия лечения и вероятная польза для пациента на различных уровнях оказания помощи.

Клиническая депрессия затрагивает и изменяет многие сферы жизни, в том числе аспекты, связанные с работой, обучением, семьей, социальными отношениями, проведением досуга и поддержанием здоровья и гигиены. Психиатру следует оценить состояние пациента в каждой из этих сфер и определить наличие, тип, тяжесть и хронизацию любой из возможных выявленных дисфункций. При разработке плана лечения следует ориентироваться на максимизацию уровня функционирования пациента и стараться помочь ему определить дальнейшие действия, которые способствовали бы уменьшению тяжести симптомов и улучшению адаптации.

В процессе терапии многие пациенты будут контактировать с врачами разных специальностей. Если оказание помощи пациенту проводят несколько врачей, то все они должны поддерживать постоянный контакт с ним и друг с другом с тем, чтобы оказывать помощь координировано и принимать терапевтические решения согласовано. Для исключения соматических причин депрессии очень важно проведение общего соматического обследования.

Следует тщательно наблюдать за ответом на терапию. Для разработки и изменения плана лечения конкретного пациента необходим постоянный мониторинг сопутствующих психиатрических и/или соматических состояний.

Показатели, требующие мониторинга во время лечения
Симптоматический статус, в том числе функциональный статус и качество жизни.
Степень опасности для себя и других.
Признаки «перехода» в манию .
Другие психические расстройства, включая вызванные употреблением алкоголя и других психоактивных веществ.
Соматические заболевания.
Ответ на лечение.
Побочные эффекты терапии.
Соблюдение плана лечения.

Разработка плана лечения, который соответствует потребностям конкретного пациента, требует тщательной и систематической оценки типа, частоты и тяжести психиатрических симптомов, а также определения терапевтической пользы и побочных эффектов лечения. Такой оценке может способствовать использование оценочных шкал, заполняемых клиницистом или пациентом в начале и в процессе лечения.

Психиатр должен оценивать и осознавать возможные барьеры при проведении терапии (например, недостаточная мотивация или излишний пессимизм, вызванный депрессией, побочные эффекты лечения, логистические, экономические или культурные барьеры, связанные с лечением) и сотрудничать с пациентом и его семьей так, чтобы минимизировать влияние этих потенциальных барьеров. Кроме того, психиатр должен объяснить больному необходимость высказывания любых страхов и беспокойств по поводу лечения и его побочных эффектов. Пациентам следует четко объяснить, что они могут ожидать на разных этапах терапии, а также о вероятном ответе на терапию и о роли комплайенса в успешном лечении и профилактике.

Следует понятным для пациента языком разъяснить симптомы и принципы терапии клинической депрессии. При согласии пациента о заболевании информируют членов семьи и других лиц, вовлеченных в его повседневную жизнь, – это может позитивно влиять на процесс лечения и отношения (в том числе семейные и межличностные). Кроме информирования о заболевании, следует обратить внимание на необходимость прохождения полного курса лечения в острой фазе, риск рецидивов и раннее распознавание симптомов рецидива, необходимость раннего обращения за помощью с целью снижения риска осложнений или развития развернутого эпизода депрессии. Также пациенту следует объяснить о необходимости постепенного, а не резкого прекращения приема антидепрессантов для того, чтобы снизить риск появления симптомов отмены или рецидива. Кроме того, информирование больного должно включать пропаганду здорового образа жизни – физических упражнений, гигиены сна, полноценного питания, а также уменьшение потребления табака, алкоголя и других потенциально вредных веществ.

Острая фаза

Целью лечения в острой фазе должны быть инициация ремиссии и достижение полного возвращения пациента к исходному уровню функционирования. Лечение в острой фазе может включать фармако- и психотерапию, сфокусированную на депрессии, комбинацию медикаментозной терапии и психотерапии, другие виды соматического лечения, такие как электроконвульсивная терапия (ЭКТ), транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) или светотерапия, описанные в последующих разделах. Клинические признаки (тяжесть симптомов, наличие сопутствующих расстройств или стрессоров) и некоторые другие факторы (предпочтения пациента, опыт прежнего лечения) определяют выбор инициальной терапии. Любое лечение должно быть всесторонним. Рекомендуемые виды терапии в острой фазе лечения клинической депрессии представлены в таблице 1.

Фармакотерапия

Антидепрессанты являются препаратами выбора для лечения пациентов, страдающих легко- и умеренно выраженной клинической депрессией, и однозначно должны назначаться пациентам с тяжелым депрессивным расстройством, за исключением случаев, когда планируется проведение ЭКТ. Поскольку эффективность антидепрессантов между/внутри классов сравнима, выбор препарата в большей степени определяется нежелательными побочными эффектами, безопасностью и переносимостью у конкретного пациента, фармакологическими свойствами препарата (например, период полувыведения, влияние на ферменты цитохрома P450, взаимодействие с другими медикаментами), дополнительными факторами, такими как ответ на ранее проводимое лечение, стоимость и личные предпочтения. Для большинства пациентов оптимальным выбором являются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН), миртазапин или бупропион. Неселективные ингибиторы моноаминооксидазы (иМАО) (например, фенелзин, транилципромин, изокарбоксазид) следует применять лишь для лечения пациентов, которые не отвечали на другие виды терапии, соблюдая при этом необходимые ограничения в диете и помня о возможных опасных лекарственных взаимодействиях. Для лечения пациентов, предпочитающих комплементарные или альтернативные виды терапии, можно применять S-аденозилметионин или зверобой, хотя доказательства их эффективности весьма умеренны. В таких ситуациях необходимо уделить особое внимание лекарственным взаимодействиям зверобоя.

Начальная доза антидепрессантов и скорость титрации до терапевтической дозы зависят от возраста пациента, условий лечения, наличия сопутствующих заболеваний, параллельного использования психотерапии и побочных эффектов лекарственного средства. Рекомендуемые дозы антидепрессантов, которые, по данным исследований, эффективны в лечении клинической депрессии, представлены в таблице 2. Во время острой фазы требуется тщательное наблюдение за пациентом с тем, чтобы оценить влияние фармакотерапии, выявить появление побочных эффектов (например, желудочно-кишечные симптомы, седация, инсомния, возбуждение, изменения массы тела, сердечно-сосудистые, неврологические, антихолинергические и сексуальные побочные эффекты). Наиболее распространенные побочные эффекты антидепрессантов и способы их коррекции приведены в таблице 3. Интенсивность наблюдения определяется тяжестью симптомов (включая суицидальные идеи), сопутствующих расстройств (включая соматические заболевания), соблюдением комплайенса, доступностью социальной поддержки и возможными побочными действиями терапии. Если возникают побочные явления, то необходимо снизить дозу или заменить препарат.

Другие виды соматической терапии

ЭКТ является методом выбора для лечения пациентов с тяжелым депрессивным расстройством, не отвечающим на психотерапевтические и/или фармакологические методы. ЭКТ также рекомендуют пациентам с клинической депрессией, сопровождающейся психотическими или кататоническими симптомами, при необходимости получения быстрого терапевтического ответа (например, у суицидальных пациентов или при истощении, вызванном отказом от еды или жидкости). Этот метод лечения применяется и при наличии соответствующих предпочтений пациента и в ситуациях, если он проводился ранее и был эффективен.

Терапия ярким светом может быть использована для лечения сезонных аффективных расстройств и несезонной депрессии.

Психотерапия

Применение исключительно сфокусированной на депрессии психотерапии рекомендуется в качес-тве начального лечения выбора пациентам с легкой и умеренно тяжелой клинической депрессией. Данные исследований указывают на эффективность когнитивно-поведенческой терапии, межличностной психотерапии, психодинамической и проблемно-ориентированной терапии в индивидуальном и групповом форматах. Факторы, благоприятствующие применению психотерапевтических интервенций, включают наличие значимых психосоциальных стрессоров, внутриличностного конфликта и сопутствующих расстройств второй оси, доступность лечения и самое важное – предпочтения пациента. При лечении беременных и кормящих женщин, а также планирующих беременность, рекомендуется только психотерапия. Психотерапию, сфокусированную на депрессии, рассматривают как метод выбора для инициального лечения. При решении вопроса о применении определенного вида психотерапии принимают к сведению цели лечения (помимо разрешения депрессивных симптомов), положительный ответ на определенный вид психотерапии в прошлом, предпочтения пациента, доступность подготовленных клиницистов, использующих специфический психо-терапевтический подход. Как и при фармакотерапии, следует регулярно, тщательно и систематично следить за ответом на лечение и безопасностью пациента. При определении частоты психотерапевтических сессий у конкретного больного психиатр должен рассмотреть комплекс факторов, включая вид и цели психотерапии, тяжесть симптомов (в том числе суицидальных идей), сопутствующие расстройства, комплайенс, доступность социальной поддержки. Частота визитов должна быть достаточной для создания и поддержания терапевтических взаимоотношений, обеспечения приема лечения, отслеживания и влияния на симптомы депрессии и суицидальный риск. При клинической депрессии часто встречаются супружеские и семейные проблемы. Они должны выявляться и при необходимости корригироваться посредством семейной психотерапии.

Психотерапия и антидепрессанты

Комбинация психотерапии и антидепрессантов может применяться в качестве инициального лечения пациентов с умеренной и тяжелой клинической депрессией. Кроме того, данная комбинация может быть эффективным начальным лечением и в более легких случаях у лиц с психосоциальными и внутриличностными проблемами, интрапсихическим конфликтом или сопутствующим расстройством второй оси. В целом при выборе психотерапевтического или медикаментозного подхода для комбинированного лечения следует рассматривать те же вопросы, что и при выборе только медикаментов или психотерапии.

При оценке адекватности психотерапевтических интервенций важно установить, что назначенное лечение адекватно по продолжительности и частоте, а в случае медикаментов – и в дозе. Польза психотерапии имеет тенденцию проявляться более постепенно, чем эффект медикаментов, но даже если после одного месяца терапии отсутствует симптоматическое улучшение, следует продолжать лечение без изменений. Для того чтобы сделать вывод о частичном ответе или его отсутствии на определенные интервенции, требуется 4-8 недель.

При отсутствии полного ответа на медикаменты лечение в острой фазе не следует завершать преждевременно, поскольку неполный ответ на терапию часто связан с плохим социальным исходом. Если в течение первых 4-8 недель лечения не наблюдается, по крайней мере, умеренное улучшение, следует пересмотреть диагноз, оценить возможные побочные эффекты, осложнения сопутствующих состояний, психосоциальные факторы и внести коррективы в план лечения. Также важно оценить терапевтический альянс и комплайенс. Если пациент проходит психотерапию, то следует оценить дополнительные факторы – частоту сессий и соответствие выбранного психотерапевтического подхода потребностям пациента. Если назначены медикаменты, психиатру следует определить, учитывая фармакокинетические или фармакодинамические факторы, требуется ли коррекция доз.

Если после дополнительных 4-8 недель лечения улучшение состояния пациента минимальное или отсутствует, психиатр должен вновь пересмотреть терапию и возможные факторы, влияющие на нее, и внести изменения в план лечения. Следует также рассмотреть возможность консультации с другими специалистами.

Существуют различные варианты изменения плана лечения. Первым рациональным шагом для пациентов, получающих антидепрессанты, является оптимизация дозы (при условии, если побочные эффекты переносимы, а верхний предел дозы не достигнут). Сочетание антидепрессантов с психотерапией, сфокусированной на депрессии или переход на другой препарат, отличный от иМАО, – альтернативный вариант для пациентов, у которых отмечается минимальный ответ на лечение или выраженные побочные эффекты. Медикамент может быть заменен другим антидепрессивным средством того же фармакологического класса (например, один СИОЗС другим СИОЗС) или препаратом другого класса (например, СИОЗС на ТЦА). В лечении пациентов, у которых не отмечается ответ на многократную терапию СИОЗС, могут быть эффективны СИОЗСН. В сочетаниях с антидепрессантами могут использоваться другие антидепрессивные препараты, не относящиеся к иМАО, или другие средства, такие как литий, гормоны щитовидной железы или анти-психотики второго поколения. Дополнительными препаратами, в отношении эффективности которых имеется меньшая доказательная база, являются антиконвульсанты, жирные кислоты омега-3, фолиевая кислота и психостимуляторы, в частности модафинил. Если бессонница или тревога являются ведущими симптомами, можно рассмотреть назначение анксиолитиков и седативно-снотворных средств, в том числе буспирона, бензодиазепинов и снотворных – селективных агонистов ГАМК (например, золпидем, эсзопиклон). При неадекватном ответе на медикаментозную терапию ЭКТ – наиболее эффективная форма лечения. Еще одним вариантом лечения пациентов, способных соблюдать диету и режим приема медикаментов, является замена антидепрессантов неселективными иМАО, что следует делать после достаточного временного перерыва с тем, чтобы избежать опасных лекарственных взаимодействий. Трансдермальный селегилин –

относительно селективный иМАО-B, требующий меньших пищевых и лекарственных ограничений. Еще один метод, применение которого стоит рассматривать, – транскраниальная магнитная стимуляция. Стимуляция блуждающего нерва применяется в лечении пациентов, у которых не отмечался ответ, по крайней мере, на четыре попытки лечения депрессии, включая метод ЭКТ.

При неадекватном ответе, если пациент проходит психотерапию, следует иметь в виду возможную необходимость увеличения интенсивности лечения или изменения его типа. Если применяется только психотерапия, возможно, следует добавить медикаменты или пересмотреть используемый метод психотерапии. Еще одной опцией для лечения пациентов с плохим комплайенсом или неполным ответом на адекватные попытки терапии является сочетание медикаментозного лечения и психотерапии.

Фаза продолжения лечения

Во время фазы продолжения лечения необходимо тщательно следить за возможным появлением симптомов рецидива депрессии. Необходимыми мерами являются: систематическая оценка симптомов, побочных эффектов медикаментов, контроль выполнения назначений и функционального состояния. В этом отношении полезны клинические оценочные шкалы, которые заполняет как клиницист, так и пациент. Чтобы снизить риск рецидива, больные, которые хорошо отвечали на терапию антидепрессантами, должны продолжать прием препаратов на протяжении 4-9 месяцев. В целом в фазе продолжения лечения следует применять ту же дозу препарата, что применялась в острой фазе. Для профилактики рецидивов депрессии в этой фазе рекомендуется психотерапия, сфокусированная на депрессии, причем доказательные данные свидетельствуют об эффективности когнитивно-поведенческого подхода.

Пациентам, у которых в острой фазе отмечался хороший ответ на лечение ЭКТ, следует продолжать прием препаратов. Больше всего доказательных данных в этом отношении доступны для комбинации лития с нортриптилином. Альтернативным вариантом может быть продолжение ЭКТ, в частности это касается пациентов, у которых фармако- или психотерапия были недостаточны для поддержания ремиссии.

Поддерживающая фаза

Для того чтобы снизить риск рецидива депрессии у лиц, перенесших в прошлом три депрессивных эпизода или более, или если клиническая депрессия имеет хронический характер, после завершения фазы продолжения лечения следует перейти к поддерживающей фазе. Назначение поддерживающей терапии также следует рассмотреть в отношении пациентов с дополнительными факторами риска рецидива, такими как, например, наличие резидуальных симптомов, продолжающиеся психосоциальные стрессы, начало расстройства в раннем возрасте и нарушения настроения в семейном анамнезе. Дополнительные факторы, влияющие на принятие решения о назначении поддерживающей терапии, включают предпочтения пациента, тип проводившегося лечения, наличие побочных эффектов при продолжении лечения, вероятность рецидива, частоту и тяжесть депрессивных эпизодов в прошлом (в том числе психоз или риск суицида), наличие депрессивных симптомов после выздоровления и сопутствующих расстройств. Эти факторы также учитываются при решении вопроса о длительности фазы поддерживающей терапии. Многим пациентам, в частности с хронической клинической депрессией или рецидивирующими депрессивными эпизодами, или сопутствующими соматическими и/или психиатрическими расстройствами, в той или иной форме определенно необходимо поддерживающее лечение.

В поддерживающей фазе продолжают прием антидепрессантов в той же полной терапевтической дозе, которая привела к регрессу симптомов в острой фазе и позволяла поддерживать ремиссию в фазе продолжения терапии. Если в фазе продолжения лечения использовалась психотерапия, сфокусированная на депрессии, следует рассмотреть возможность ее продолжения с меньшей частотой сессий в фазе поддерживающего лечения. Пациенты, у которых не отмечался ответ на терапию медикаментами или психотерапию в фазах острого и продолжающегося лечения, но имелся ответ на ЭКТ, в поддерживающей фазе можно рассматривать вопрос об использовании ЭКТ. Поддерживающая терапия посредством стимуляции блуждающего нерва также является адекватным методом у лиц, которые отвечали на этот вид лечения.

Факторы риска рецидива клинической депрессии Наличие подпороговых депрессивных симптомов.
Многочисленные эпизоды депрессии в анамнезе.
Тяжелое течение первого и последующих эпизодов.
Ранний возраст дебюта.
Наличие сопутствующих неаффективных психических расстройств.
Наличие хронических соматических заболеваний.
Психические расстройства, в частности аффективные, в семейном анамнезе.
Хронические психосоциальные стрессоры и утрата трудоспособности.
Негативный (пессимистичный) образ мышления.
Наличие стойких нарушений сна.

Во время фазы поддерживающего лечения, ввиду риска развития рецидива, следует проводить систематическое наблюдение за пациентами. Раннему выявлению рецидива способствует применение стандартизированных методик.

Прекращение лечения Л

учшим способом прекращения терапии является постепенное, на протяжении нескольких недель, снижение дозы препарата. Чтобы минимизировать вероятность рикошетного развития симптомов, пациентам рекомендуют не прекращать применение препарата внезапно и отложить прекращение приема, если они находятся вне дома. Медленное снижение дозы или временная замена медикамента на другой, с большей продолжительностью полувыведения, – меры, позволяющие снизить риск развития синдрома рикошета при прекращении приема или снижении дозы антидепрессанта. Перед завершением активного лечения пациент должен быть предупрежден о возможности развития рецидива депрессии. Следует также обсудить его действия в случае повторного появления симптомов (план обращения за помощью). После прекращения приема медикаментов пациент должен находиться под наблюдением в течение нескольких месяцев и, в случае рецидива симптомов, вновь пройти курс лечения активной фазы.

Вопрос о прекращении лечения у пациентов, проходящих психотерапию, следует ставить заблаговременно, до последней сессии. Однако в зависимости от типа терапии этот процесс может происходить различным образом.

Клинические факторы, влияющие на лечение

При наличии суицидальных мыслей или действий психиатр должен рассмотреть необходимость интенсификации лечения, госпитализации и/или назначения комбинации фармако- и психотерапии. Факторы, определяющие интенсивность лечения, включают (но ими не ограничиваются) характер терапевтического альянса, доступность и адекватность социальной поддержки, доступность средств к совершению суицида, сопутствующие расстройства вследствие злоупотребления психоактивными веществами и суицидальное поведение в семейном анамнезе.

Терапия пациентов, у которых во время депрессивного эпизода отмечаются психотические симптомы, должна включать комбинацию антипсихотиков и антидепрессантов или ЭКТ. Если во время депрессивного эпизода у пациента отмечаются когнитивные нарушения, это свидетельствует о повышенном риске развития деменции в будущем. В связи с этим в процессе лечения следует систематически оценивать познавательную сферу.

Если на фоне депрессивного эпизода развиваются явления кататонии, их следует лечить бензодиазепинами или барбитуратами, обычно в сочетании с антидепрессантами. При персистенции кататонических симптомов рекомендуется ЭКТ. С тем, чтобы снизить вероятность соматических осложнений, пациентам с кататонией могут потребоваться поддерживающие медицинские вмешательства, например гидратация, нутритивная поддержка, профилактика тромбоза глубоких вен, регулярное переворачивание для снижения риска образования пролежней и пассивные движения для снижения риска развития контрактур. При использовании антипсихотиков важно следить за возможным появлением признаков злокачественного нейролептического синдрома, который чаще встречается в этой группе больных.

Если пациент с клинической депрессией также страдает сопутствующей психиатрической патологией, то следует учитывать это при назначении терапии. Бензодиазепины применяют для терапии лиц с сопутствующей тревогой, однако эти препараты не лечат депрессивные симптомы и требуют тщательного мониторинга терапии у лиц с сопутствующими расстройствами вследствие употребления психоактивных веществ.

Для лечения курящих пациентов можно применять бупропион или нортриптилин, которые способствуют прекращению курения. По возможности следует на некоторое время воздержаться от приема психоактивных веществ – это может помочь уточнить, связан ли депрессивный эпизод с интоксикацией или отменой препарата. Факторы, указывающие на необходимость использования антидепрессантов вскоре после прекращения употребления психоактивного вещества, включают клиническую депрессию в семейном анамнезе или большой депрессивный эпизод, который имел место до начала употребления психоактивного вещества или в периоды трезвости.

При лечении пациентов, страдающих расстройс-твом личности и клинической депрессией, психиатру следует начинать терапию депрессии и рассмотреть возможности дополнительного психотерапевтического и фармакологического лечения симптомов расстройства личности.

Некоторые аспекты диагностики и лечения у мужчин и женщин отличаются. Поскольку у женщин изменения концентрации половых гормонов могут приводить к флюктуации симптомов, диагностика должна включать подробное рассмотрение изменений настроения на протяжении репродуктивной жизни (например, менструации, беременность, использование оральных контрацептивов, аборты, менопауза). Назначая медикаменты женщинам, принимающим оральные контрацептивы, следует иметь ввиду возможные лекарственные взаимодействия. СИОЗС и СИОЗСН эффективны в лечении депрессии и некоторых соматических симптомов (таких как «приливы») у женщин, находящихся в периоде менопаузы. Как мужчин, так и женщин следует спрашивать о возможных побочных сексуальных эффектах, связанных с приемом медикаментов. Следует предупредить мужчин, принимающих тразодон, о возможном риске развития приапизма.

Лечение клинической депрессии у беременных или женщин, планирующих беременность, требует тщательного взвешивания пользы и рисков доступных вариантов лечения. По возможности беременность у женщин, которые лечатся по поводу депрессии, следует планировать. При необходимости лечащий врач-психиатр может обратиться за консультацией к специалисту по перинатальной психиатрии. Для лечения беременных, планирующих беременность, или кормящих рекомендуется только психотерапия, сфокусированная на депрессии. Последняя всегда должна рассматриваться как начальный вариант терапии, в частности при легкой и умеренной депрессии, для лиц, отдающих предпочтение психотерапии или тех, у кого ранее отмечался положительный ответ на психотерапию. Назначение антидепрессантов следует рассматривать у женщин с умеренной и тяжелой клинической депрессией, а также при ремиссии рекуррентного депрессивного расстройства в результате поддерживающего лечения и при высоком риске рецидива в случае прекращения приема медикаментов. При назначении антидепрессантов беременным ввиду изменений фармакокинетики может потребоваться коррекция дозы. При наличии психотических или кататонических симптомов во время беременности, если они являются тяжелыми или не отвечают на терапию медикаментами, может рассматриваться ЭКТ (а также в тех случаях, когда пациентка предпочитает этот метод). Если женщина решает кормить ребенка грудью, следует тщательно соотнести потенциальную пользу антидепрессантов для матери и потенциальный риск для новорожденного, связанный с получением антидепрессантов с молоком матери. При послеродовой депрессии важно оценить наличие суицидальных идей, идей об убийстве и наличие психотических симптомов. Кроме того, следует оценить навыки по уходу за ребенком или заботу о других детях пациентки.

У лиц с депрессией позднего возраста значимым может быть выявление сопутствующих соматических состояний, поскольку они могут маскировать депрессию и влиять на выбор препарата или его дозу. Среди лиц пожилого возраста отмечается большая частота побочных эффектов медикаментов (например, гипотензия, антихолинергические эффекты), и может требоваться коррекция дозы при печеночной или почечной дисфункции. В остальном лечение депрессии подобно таковому для лиц более молодого возраста.

При диагностике и лечении клинической депрессии следует иметь в виду влияние языкового барьера и культурные особенности, которые могут влиять на проявления симптомов, предпочтения в отношении лечения и степень стигматизации, связанной с заболеванием.

Важным элементом начальной диагностической оценки, влияющим на план лечения, являются вопросы, относящиеся к семейной ситуации и семейному анамнезу, в том числе аффективные расстройс-тва и суициды в анамнезе. Биполярное расстройство или острый психоз в семейном анамнезе указывают на необходимость повышенного внимания к возможному появлению признаков этих состояний у пациента. Наличие клинической депрессии в семейном анамнезе указывает на необходимость поддерживающей терапии. Ответ на определенные антидепрессанты у родственников пациента иногда помогает в выборе конкретного препарата для лечения пациента. Проблемы в семье могут являться постоянным стрессором, который препятствует адекватному ответу на лечение, а депрессия у члена семьи сама по себе может являться серьезным стрессором. Следует выявлять эти факторы и подвергать их тщательной оценке с тем, чтобы предоставить семье информацию о характере заболевания и, при наличии показаний, проводить семейную терапию.

У пациентов, недавно переживших утрату, психотерапия или антидепрессанты должны использоваться только тогда, когда реакция на это событие является пролонгированной или сопровождается значимыми психопатологическими изменениями и функциональным снижением. Некоторым лицам, пережившим потерю, полезны группы поддержки.

У пациентов, страдающих клинической депрессией, важным является выявление и лечение возможных сопутствующих соматических состояний. Рекомендуется координация с другими специалистами, проводящими терапию таких состояний. Клиническая оценка должна включать выявление возможных лекарственных взаимодействий препаратов, используемых для лечения депрессии и соматических заболеваний. Оценка боли также является важной, поскольку боль часто встречается при депрессии и может усугублять ее. Кроме этого, психиатр должен рассмотреть влияние назначенных психотропных средств на соматические заболевания пациента.

Пациентам, страдающим артериальной гипертензией или кардиальной патологией, при терапии определенными антидепрессантами может требоваться наблюдение за витальными функциями и сердечным ритмом (например, ЭКГ при лечении ТЦА, оценка сердечного ритма и артериального давления при лечении СИОЗСН и ТЦА). При использовании антидепрессантов с антихолинергическими побочными эффектами важно учитывать увеличение числа сердечных сокращений при заболеваниях сердца, ухудшение познавательных функций у лиц с деменцией, развитие задержки мочи у мужчин с гипертрофией предстательной железы и риск развития или ухудшения глаукомы.

Некоторые антидепрессанты (например, бупропион, кломипрамин, мапротилин) снижают судорожный порог и должны с осторожностью использоваться у лиц с судорожными расстройствами в анамнезе.

При выборе антидепрессанта для лечения пациентов, страдающих болезнью Паркинсона, следует помнить, что серотонинергические препараты могут ухудшать симптомы заболевания и что бупропион является мощным агонистом дофаминовых эффектов (приводит к регрессу симптомов болезни Паркинсона, но потенциально ухудшает психоз), а селегилин обладает противопаркинсоническим и антидепрессивным действием, но может взаимодейс-твовать с L-допа и другими антидепрессантами.

При лечении депрессивного синдрома, развившегося после инсульта, следует учитывать возможные взаимодействия антидепрессантов с антикоагулянтами и антитромбоцитарными средствами.

Принимая во внимание риск для здоровья, связанный с ожирением, и способность некоторых анти-депрессантов увеличивать массу тела, рекомендуется мониторинг веса (путем непосредственных измерений или по сообщениям пациента) и вычисление индекса массы тела. Если пациент отмечает значительное увеличение веса или индекса массы тела, клиницист и больной должны обсудить необходимость вмешательств, направленных на контроль веса, таких как диета, физические упражнения, замена препарата и консультация диетолога. Пациентам, которым проводили бариатрическое хирургическое вмешательство по поводу ожирения, может потребоваться коррекция доз или форм приема препаратов, что обусловлено изменением абсорбции. Пациентам, страдающим сахарным диабетом, может быть полезна кооперация с врачом первичного звена с целью адекватного контроля гликемии на фоне терапии депрессии.

Клиницист должен помнить о возможном апноэ во сне у пациентов, страдающих депрессией, особенно в случаях, когда отмечается выраженная сонливость и усталость в дневное время, или имеются симптомы, резистентные к лечению. При лечении пациентов с апноэ во сне при выборе препаратов следует учитывать их седативные эффекты и использовать, по возможности, средства с минимальным седативным эффектом.

Принимая во внимание высокую распространенность ВИЧ-инфекции и большое число пациентов с недиагностированным заболеванием, а также доступность лечения, следует проводить скрининг на предмет ВИЧ-инфекции. Пациентам, страдающим ВИЧ-инфекцией, которые получают антиретровирусную терапию, перед назначением психотропных медикаментов требуется оценка возможных лекарственных взаимодействий. Пациенты, получающие антиретровирусные средства, должны быть предупреждены о возможных лекарственных взаимодействиях с препаратами зверобоя, которые могут снижать эффективность лечения ВИЧ. При вирусе гепатита C интерферон может обострять депрессивные симптомы, поэтому в процессе терапии препаратами интерферонов важно тщательно наблюдать за динамикой депрессивных симптомов.

Поскольку для клинической эффективности тамоксифена требуется активное функционирование фермента 2D6, пациентам, которые получают тамоксифен по поводу рака молочной железы, показаны антидепрессанты, на метаболизм которых минимальным образом влияет изофермент 2D6 цитохрома P450.

При депрессии, возникшей на фоне хронической боли, более предпочтительны препараты групп СИОЗСН и ТЦА.

Если для лечения клинической депрессии применяется ЭКТ, может потребоваться модификация техники ее проведения у лиц с сопутствующей соматической патологией (например, заболевания сердца, артериальная гипертензия, некоторые поражения центральной нервной системы).

Подготовил Станислав Костюченко