Терапия аутизма с точки зрения доказательной медицины и клинического опыта
Расстройства аутистического спектра – группа первазивных нарушений развития, имеющих различные по тяжести и особенностям клиники проявления. Первые признаки аутистических расстройств, как правило, проявляются в возрасте до 36 месяцев и сохраняются в той или иной степени в течение всей жизни. Несмотря на разнообразие клинических проявлений, данные расстройства объединяет несколько ключевых признаков: нарушение социальной реципрокности, качественные нарушения коммуникации, стереотипное поведение и отсутствие воображения. Последнее время принято разграничивать высокофункциональный аутизм и аутизм в сочетании с умственной отсталостью, поскольку это имеет важное прогностическое значение.
На сегодняшний день не вызывает сомнения тот факт, что расстройства аутистического спектра связаны с генетически детерминированным нарушением нейронального развития. Кроме того, предполагается, что может существовать еще дополнительный средовой фактор, вызывающий обострение расстройства, влияющий на его симптомы и объясняющий столь стремительный рост заболеваемости аутизмом во всем мире за последние годы [1].
Диагностические критерии аутистических расстройств позволяют заподозрить наличие нарушений общего развития у детей с 12-18 месяцев, а с двухлетнего возраста – провести окончательную диагностику расстройства.
Учитывая то, что наличие аутизма у ребенка нередко приводит к катастрофическим последствиям для его дальнейшего развития и социальной адаптации, исследователи разных стран предпринимали попытки поиска научно обоснованного и эффективного медикаментозного лечения расстройств данного спектра. Эта проблема до настоящего времени не решена. Препараты, рекомендованные для лечения детей с расстройствами аутистического спектра, помогают уменьшить различные его проявления, но не позволяют проводить патогенетически обоснованное лечение. Например, атипичные нейролептики используются для уменьшения проявлений агрессии и аутоагрессии, антидепрессанты снижают проявления компульсий, прием психостимуляторов приводит к уменьшению невнимательности, гиперактивности и импульсивности, при появлении эпилептических припадков применяются антиконвульсанты. У детей дошкольного возраста доказательная база применения медикаментозной терапии ограниченна, а риск побочных эффектов выше [2]. Медикаментозное лечение детей младше 5 лет, кроме использования противоэпилептических препаратов при коморбидных эпилепсиях, не опирается на принципы доказательной медицины.
С другой стороны, в течение многих лет накапливался опыт лечебного воздействия на аутистическое поведение с помощью немедикаментозных методов терапии.
Поиск эффективных методов лечения аутизма имеет довольно драматичную историю. Речь идет как об авторитетных исследователях проблемы аутизма, чей профессиональный ресурс нередко ограничен правовыми, моральными и финансовыми аспектами, так и о предприимчивых циниках, зарабатывающих на чужом горе и доверчивости родителей.
К настоящему времени накоплен уникальный опыт, основанный на данных, полученных от страдающих аутизмом лиц и их семей, которые все чаще становятся доступными благодаря средствам массовой информации. Трудности оценки эффективности терапевтического вмешательства при аутизме связаны еще и с тем, что по отношению к одному и тому же ребенку редко используется какой-либо изолированный метод. Чаще всего родители предпринимают попытки сочетания самых разных рекомендаций, что не дает возможности «отследить» влияние определенной технологии в изолированном виде. Технологии научно обоснованной оценки различных внешних влияний на первазивное развитие ребенка чрезвычайно сложны.
Тем не менее, наши зарубежные коллеги провели рандомизированные исследования целого спектра терапевтических вмешательств, которые используют при расстройствах аутистического спектра. Некоторые, ранее широко применявшиеся методы, не прошли проверку стандартами доказательной медицины и были квалифицированы как нерекомендованные для дальнейшего использования при аутизме. К таким методам, помимо ряда фармацевтических средств, отнесли дельфино-, музыко-, рефлексо- и диетотерапию. Также сомнения вызывает эффективность сенсорной интеграции, традиционных форм игровой терапии (для терапии первазивных расстройств развития рекомендована флюртайм-терапия, являющаяся специальной формой игровой терапии). Риск негативных явлений, связанных с применением холдинг-терапии, по-видимому, превышает возможный положительный эффект.
Несмотря на это, как следует из интервью профессора Димера, опубликованного в журнале «НейроNews: психоневрология и нейропсихиатрия» (№ 1, 2011), многие американские детские психиатры не являются сторонниками категорического запрета на использование тех методов лечения, чья эффективность не доказана, но применение которых не наносит вреда здоровью ребенка с аутизмом и не влечет за собой серьезных финансовых затрат для его семьи. Наши американские коллеги признают право родителей на выбор альтернативного метода лечения. Кроме того, уважительное отношение к точке зрения родителей, пусть и не совпадающей с официальной медицинской, стимулирует семью на сотрудничество с детским психиатром [3].
Тот факт, что мы имеем дело с нарушенным развитием нервной системы при аутизме, предполагает раннее реабилитационное вмешательство, направленное на минимизацию аутистических проявлений в поведении и стимуляцию развития. Причем целью такого вмешательства является не столько специальное формирование так называемых учебных навыков (чтения, письма, счета и т. п.), сколько развитие необходимого арсенала социальных навыков общения, речи, самообслуживания –
то есть тех умений, которые, по сути, и обеспечивают аутичному ребенку успешную социальную адаптацию.
К сожалению, осведомленность о клинических (внешних) проявлениях аутистического поведения не всегда дает возможность специалистам, обучающим таких детей, выработать адекватную собственную поведенческую тактику. Неправильная реакция членов семьи и педагогов или неоправданные ожидания зачастую способствуют усилению аутистической симптоматики в поведении (аутостимуляция, протестные реакции или агрессия). Анализ уже известных патопсихологических механизмов основных первазивных паттернов поведения (нарушение механизма центрального связывания, отсутствие эмпатии и представлений о том, что думают другие люди, нарушение управляющих функций, низкая мотивация и др.) помогает выбрать более эффективные и индивидуализированные методы адаптации аутичного ребенка с учетом представлений о «внутренней картине» расстройства.
В частности, механизм нарушения центрального связывания при аутизме проявляется тем, что поведение аутичного ребенка ориентировано на детали без представления о целом. Это приводит к тому, что аутичный ребенок не в состоянии проанализировать происходящую вокруг него ситуацию в целом, что нейропсихологи называют агнозией на гештальт. В норме восприятие и гнозис являются процессами связывания полисенсорной информации. У детей с расстройствами из спектра аутизма отмечается слабость центрального связывания, что приводит к возникновению рассредоточенных, разрозненных впечатлений. Например, такой ребенок не может распознать настроение матери по выражению ее лица и интонации голоса, так как восприятие ситуации происходит фрагментарно, не интегрируясь в единый гештальтный акт. Иной вариант дисфункции, когда ребенок увлечен отдельными характеристиками предметов, не понимая их функционального предназначения (колеса машин, мелкие детали конструктора, звуки, цвета, определенные формы и т. д.). Перцепторные нарушения, приводящие к изолированному восприятию отдельных сенсорных характеристик окружающего мира, могут стать причиной страхов (отказ от продуктов определенного цвета, избегание звуков, шумов, запахов или изображений). Именно этим нарушением объясняется неумение аутичных детей осваивать элементарные с нашей точки зрения социальные навыки приветствия при встрече или обращении с просьбой, так они требуют интегративного целостного восприятия социальной ситуации.
Характерной для аутизма также является неспособность ребенка обобщать социальный опыт. Аналогичная социальная ситуация с позиции целостного восприятия может восприниматься им как новая, так как каждый раз он будет ориентироваться на детали: научившись здороваться с психологом в кабинете, не сможет делать этого при встрече на улице. И наоборот, различные по социальному контексту ситуации могут трактоваться им как одинаковые: например, ребенок подставляет щеку для поцелуя незнакомому взрослому, ориентируясь на то, что мама всегда целует его при встрече.
По всей видимости, с этим же механизмом связано и нарушение целостного восприятия собственного тела.
Другой проблемой при аутизме является неспособность формировать представления о намерениях и мыслях других людей (theory of mind). При этом аутичные дети могут не испытывать затруднений в понимании непосредственно наблюдаемых событий. Возможно, нарушение целостного восприятия социальных сигналов и является причиной отсутствия «модели психического», поскольку аналогичные механизмы встречаются при других видах дефицитарного развития (например, у слепых или глухих детей). Более специфическим для аутизма является отсутствие эмпатии, способности сопереживать чувствам других людей.
Не менее серьезными патопсихологическими аспектами аутистического развития являются нарушение исполнительных функций (программирования и контроля) и низкая мотивация. Как известно, аутисты не могут без специального обучения контролировать собственную активность и произвольно структурировать свое времяпровождение, их мышление характеризуется негибкостью и ригидностью. Низкая мотивация и отсутствие инициативы нередко приводят к тому, что аутичный ребенок становится зависимым от окружающих близких настолько, что не в состоянии долгие годы самостоятельно пользоваться туалетом и принимать пищу.
В целом, предполагается, что при аутизме наблюдается врожденное нарушение функционирования мозговой системы (в филогенетическом отношении более древней, чем, к примеру, речь), отвечающей за социальный контакт. Она полимодальна и производит гештальтную обработку информации [4].
Учитывая вышесказанное, становится очевидным, что добиться реальной эффективности терапевтического вмешательства при аутизме нелегко.
Нередко невозможность обучения аутичного ребенка связана не с интеллектуальным дефицитом, а с выраженностью дезадаптивного поведения. Поэтому важно понимать, что реабилитационная работа при аутизме должна быть направлена на компенсацию как центрального дефицита (нарушение социального контакта), так и других нарушений поведения, затрудняющих адаптацию аутичного ребенка (негибкость поведения и склонность к образованию стойких привычек, сопротивление подсказкам при обучении новым навыкам, буквальность восприятия речи и отсутствие предугадывания намерений окружающих).
На сегодняшний день наиболее эффективным терапевтическим вмешательством при аутизме считается поведенческая терапия, а точнее ее специальная модификация под названием «прикладной анализ поведения» (ABA) [5, 6]. Данный вид терапии основывается на представлениях о поведении человека с точки зрения бихевиорального направления в психологии. Бихевиоральные терапевтические техники используются для лечения и других расстройств психики, например компульсивных, тревожных расстройств и депрессий.
С точки зрения прикладного поведенческого анализа поведение находится под влиянием как внутренних, так и внешних факторов среды. Предполагается, что различные средовые стимулы (предшествующие факторы) запускают определенные виды поведения. Например, надпись на высоком щите «касса» в супермаркете служит сигналом того, что человек в этом месте оплатит покупку. Или появление в раздевалке детской группы мамы означает для ребенка, что он сейчас пойдет домой, и он бежит ей навстречу.
Сила воздействия на поведение предшествующих факторов тесно связана с мотивацией, то есть, если предложить ребенку, который не любит рисовать, карандаши и бумагу, то это, скорее всего, не «запустит» такой вид поведения, как рисование. Поэтому в АВА-терапии предшествующие поведению факторы (стимулы) подвергаются тщательному анализу с точки зрения их мотивационной значимости и доступности использования при работе с аутичными детьми. Кроме того, анализу подвергаются и те факторы среды, которые возникали уже после определенного поведения ребенка (например, после того, как он заплакал, ему предоставлялась конфета или после того, как сбрасывал книжку со стола – взрослый прекращал чтение).
Такие факторы (стимулы) называются последующими, и от их характеристики нередко зависит эволюция (усиление или уменьшение) данного поведения ребенка в дальнейшем. Таким образом, последующие после определенного поведения факторы (как правило, в виде поведенческой реакции взрослого) не могут повлиять на поведение, которое уже имело место, но могут существенно уменьшить или усилить вероятность появления такого же поведения в будущем. Скорее всего, для того чтобы прекратить чтение книжки мамой, ребенок будет каждый раз сбрасывать ее со стола, поскольку своей реакцией на поведение (сбрасывание книжки со стола) она подкрепила нежелательное поведение.
В сущности, АВА-терапевты занимаются манипулированием предшествующими и последующими средовыми стимулами для модификации поведения и при этом могут использовать различные поведенческие стратегии. Выбор таких стратегий зависит, в частности, от правильно проведенного функционального анализа поведения. Предполагается, что какими бы причудливыми и неадекватными не воспринимались действия аутичного ребенка, они в большинстве случаев выполняют определенную функцию (привлечение внимания, достижение желаемого, стимуляция или избегание). Функциональный анализ поведения помогает обучить ребенка приемлемым способам достижения той или иной цели.
Прикладной анализ поведения позволяет эффективно работать, прежде всего, с нежелательным поведением аутичных детей, а также формировать и обобщать новые навыки, включая бытовые, социальные, речевые, академические и т. д. Большое значение имеет направленность терапевтического вмешательства при АВА-терапии на формирование базовых навыков, необходимых для стимулирования развития и дальнейшего обучения. Речь идет о навыках имитации, сосредоточения, подчинения инструкциям, умению использовать речь для коммуникации и т. д.
Несмотря на то что АВА-терапия эффективно используется во многих странах мира, в Украине этот вид терапии применяется очень редко, а необходимость его внедрения практически не обсуждается в профессиональных кругах. Возможно, это связано с недостатком русскоязычной информации о данном виде помощи при аутизме или отсутствием продуктивного межведомственного взаимодействия. Тем не менее, хотелось бы отреагировать на часто используемые противниками АВА аргументы.
1. Техника АВА-терапии напоминает дрессировку, когда за правильно выполненную инструкцию ребенок получает вознаграждение, а за неправильную –
наказывается.
Это одно из наиболее частых заблуждений тех, кто сформировал представление о прикладном анализе поведения из той информации, которая касается метода, разработанного американским профессором Ловаасом и уже давно не используемого современными поведенческими терапевтами. Профессор Ловаас действительно использовал для работы с аутичными детьми поведенческие принципы, изучал их эффективность и научную обоснованность. Методы коррекции нежелательного поведения были негуманными и неэтичными, в результате чего отношение к АВА-терапии длительное время было негативным [7].
2. Привычка получать материальное поощрение закрепится, и ребенок каждый раз будет ожидать вознаграждение после того, как выполнил инструкцию взрослого.
На начальном этапе работы, особенно с глубоко аутичными детьми с низкой мотивацией, поведенческим терапевтам действительно приходится использовать для подкрепления или формирования желательного поведения пищевые поощрения. Однако важнейшей задачей при формировании любого поведения является постепенный отказ от материального поощрения и замена его на социальное, которое выглядит адекватно и должно использоваться в любой культуре по отношению к любому ребенку (похвала, ласка, концентрация внимания и т. п.), который демонстрирует желательное поведение.
3. Использование АВА-терапии требует больших временных и финансовых затрат и не может быть доступно абсолютному большинству семей в Украине, имеющих аутичного ребенка.
Действительно, для эффективного раннего вмешательства необходимо использовать АВА-метод в течение 20-40 часов в неделю для детей от 2 до 6 лет. Однако это вовсе не предполагает обязательное присутствие поведенческого терапевта в течение всего этого времени рядом с ребенком, поскольку приемы, использующиеся в АВА, вполне доступны как для родителей, так и для воспитателей детских садов, студентов педагогических вузов и волонтеров, привлекаемых для такой работы во многих странах. Важно, чтобы индивидуальная программа для аутичного ребенка была составлена сертифицированным специалистом в области АВА и под его контролем корригировалась и контролировалась по мере необходимости [8]. Кроме того, в ситуации ограниченных ресурсов метод АВА-терапии можно использовать для решения узконаправленных задач, например для коррекции нежелательного поведения. Хотя, конечно, можно легко предугадать все организационные и финансовые трудности, связанные с «продвижением» АВА в Украине.
4. Человеческое поведение гораздо сложнее и его анализ не может быть ограничен рамками бихевиорального направления в психологии.
Прикладной анализ поведения – это не догма, а просто научно обоснованный метод модификации поведения, эффективно используемый для уменьшения нежелательного поведения, обучения и обобщения адаптивных навыков не только аутичного ребенка, но и любого другого, имеющего проблемы поведения и развития.
5. Принципы поведенческой терапии не совмещаются с особенностями наших традиций воспитания и обучения детей.
Это правда – в нашей культуре у взрослых не принято обращать внимание на ребенка, демонстрирующего желательное (хорошее, спокойное) поведение, зато ребенок, «закативший» истерику или сбросивший игрушки со стола, немедленно становится объектом пристального внимания всех окружающих. Однако родители аутичных детей и коррекционные педагоги, убедившись в возможности управления поведением через систему подкрепления желательного поведения и использования мотивационных стимулов, довольно быстро перестраиваются и, как правило, осваивают доступные им поведенческие стратегии.
6. АВА-терапия не может совмещаться с другими видами коррекционного воздействия и лечения.
АВА-терапия может применяться параллельно с другими методами обучения и лечения. Например, с кинезотерапией, речевой терапией, обучением альтернативной коммуникации PECS, программой TEACCH, «social stories», сенсорной интеграцией, нейропсихологическими коррекционными методиками («замещающий» онтогенез), медикаментозной терапией при необходимости и др. Однако именно метод АВА-терапии официально признан наиболее приемлемым для использования при расстройствах из спектра аутизма.
7. Метод АВА-терапии не доказал своей эффективности в Украине.
В нашей стране пока не существует сертифицированной системы подготовки АВА-терапевтов. Возможно, коррекционные педагоги или психологи, получившие какую-либо информацию об АВА, пытаются из лучших профессиональных побуждений использовать, как им кажется, методы АВА. Однако метод АВА-терапии –
это последовательная система использования самых различных поведенческих стратегий, применяемых и динамично изменяемых в зависимости от актуальных целей. Она предполагает серьезную как теоретическую, так практическую подготовку специалистов, которые в дальнейшем смогут профессионально анализировать ситуации неэффективности той или иной поведенческой стратегии в каждом конкретном случае и вовремя вносить коррективы в индивидуальную программу.
Опыт использования АВА-терапии в странах, где создана система подготовки специалистов, доказал, что при ее применении с раннего возраста в большинстве случаев удается значительно снизить проявления аутистического поведения и добиться успехов в обучении.
Литература
1. DiCicco-Bloom E., Lord C., Zwaigenbaum L. et al. The Developmental Neurobiology of Autism Spectrum Disorder // The Journal of Neuroscience. – 2006. – Vol. 26 (26). – Р. 6897-6906.
2. http://www.youtube.com/watch?v=ePSynbLLazA&feature=PlayList&p=5DF1193BD8EF919D&playnext_from=PL&index=6
3. http://neuro.health-ua.com/article/417.html
4. Чарльз Ньокиктьен. Детская поведенческая неврология. – М.: Теревинф, 2010. – Т. 2. – С.169-180.
5. Sallows G.O. & Graupner T.D. Intensive Behavioral Treatment for Children With Autism: Four-Year Outcome and Predictors // American Journal of Mental Retardation. – 2005. – 110. – Р. 417-438.
/thumbs/widget_no2011_8-35_63839cbb0bc051665b59db22e241c095.jpg)
/thumbs/widget_no2011_7-34_c00113fb3f4ce7a83f8780d1d4ceef11.jpg)
/thumbs/widget_no2011_6-33_a4c1414a94b7aaf406ef8ed67871f838.jpg)
/thumbs/widget_no2011_5-32_4daf9971e346ab5941b63c4791263a45.jpg)
/thumbs/widget_no2011_4-31_c22c43bcebb549fd6ebdea233ec453d9.jpg)
/thumbs/widget_no2011_3-30_a6d70c9aa4bd70040ee505244244755a.jpg)
/thumbs/widget_no2011_2-29_9589361ea0a5e20b6c95b30eb76248b8.jpg)
/thumbs/widget_no2011_1-28_5f604c29806a7c05e96e53f5e208b9aa.jpg)
/thumbs/widget_nn24_8-153_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_7-152_titul-1.jpg)
/thumbs/widget_nn24_5-6-151_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_4-150_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_3-149_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_2-148_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_1-147_titul-1.jpg)
