Раздел:
- Взгляд на проблему

Псевдодеменція і деменція: проблеми діагностики та лікування

Н.І. Долішня, Львівський національний університет імені І. Франка

Ще близько 2 тис. років до н. е. давні єгиптяни, хоч і вважали серце і діафрагму центрами людської душі, знали, що похилий вік супроводжується значним погіршенням пам’яті. Солон (630-560 рр. до н. е.), кого багато хто вважає батьком сучасної юриспруденції, писав, що судження громадянина може порушуватися під дією «фізичного болю, насильства, ліків, похилого віку чи «чарів жінки». Аналогічно Платон і пізніше Горацій припускали, що старечий стан сам по собі синонімічний із деменцією, хоч інші античні корифеї, наприклад Цицерон, з цим і не погоджувалися (трактат «De Senectute»).

Згодом і деякі мислителі елліністичної епохи писали про деменцію, зокрема Корнелій Цельс (І ст. н. е.), Гален (130-201 рр. н. е.) і Аретей з Каппадокії (кінець ІІ ст. н. е.). Останній згадує про органічні психічні розлади, ймовірно, уперше розрізняє гострі та хронічні нейропсихічні порушення. Гострі (скороминущі) розлади він називає делірієм, а хронічні – деменцією, яка супроводжується незворотними змінами вищих психічних функцій. Гален, а до нього ще й Гіппократ, вважали, що такі захворювання пов’язані із первинними або вторинними ураженнями головного мозку. Названі автори писали старогрецькою, і їх твори не були перекладені латиною аж до часів Ренесансу — у межичассі згідно з уявленнями різних учених центр душі «блукав» від печінки до нирок.

Антична література дає кілька описів атипової і химерної поведінки літературних та історичних осіб. Так, Агамемнон мало не вбив свою дочку, щоб зберегти за собою командування флотом, котрий мав атакувати Трою, а Нерон грав на скрипці під час великої пожежі в Римі. Тут дуже важко розрізнити міф і чутки, пов’язані з історичними реаліями. Навіть якщо ці описи і достовірні, вони скоріш за все стосуються недементних психопатологічних феноменів. Загалом існує дуже мало згадок про предмет статті в той історичний період.

У середньовіччі деменція не викликала суттєвого інтересу значною мірою через те, що населення страждало від приземленіших смертельних соматичних хвороб, наприклад чуми. Дух часу також відігравав свою роль. В епоху, коли суспільство пояснювало таємничі сили природи з позицій містицизму, виглядає «раціональним» твердження Роджера Бекона, що «старече слабоумство є наслідком первинного гріха».

Засновник сучасної психіатрії Філіп Пінель (1745-1826 рр.) перший дав більш-менш детальний опис деменції і, ймовірно, створив сам термін (demence) у 1797 р. Деякі дослідники в цьому сумніваються; так, перші згадки про це визначення у Франції датуються ще 1381 р. Свого часу воно з’явилося у французькій енциклопедії, а у французьке право було впроваджене у 1794-1799 рр., коли був описаний прецедент із жінкою, що симулювала божевілля, щоб уникнути суду.

Нижче наведені деякі синоніми деменції, поширені від давніх часів до наших днів:

• відчуження;

• аментія;

• аноя (втрата здатності до судження чи уяви);

• впадання у «друге» дитинство;

• недоумкуватість;

• ідіотія;

• імбецильність;

• божевілля;

• летаргія;

• органічний мозковий синдром (DSM I і II);

• френез;

• стареча деменція;

• старечий психоз;

• старість;

• спрощення.

До початку ХХ ст. більшість людей плутали неврологічні (органічні) і психіатричні (функціональні) захворювання. Це ж стосується вроджених та набутих розладів.

Ймовірно, одним із найавторитетніших медичних авторів у сфері деменції був Жан Етьєн Ескіроль (1772-1840 рр.). У праці «Психічні хвороби» він представив список причин цього стану, який часто цитують із значною долею сарказму. Більшість позицій у ньому стосуються сфери фантазій, а не наукового аналізу. Разом з тим цей список точно відображає медичну логіку початку ХІХ ст. Як популяризатор і спостерігач, Ескіроль був неперевершений. Ось як звучить його опис деменції: «Мозкове захворювання, яке характеризується розладами чутливості, розуму і волі… Дементний пацієнт втрачає ті переваги, котрими він насолоджувався раніше; це свого роду бідняк, який раніше був заможним». Кажучи загалом, такий опис цілком правильний і сьогодні. Однак, якщо розглянути стани, при яких людина втрачає властиві їй раніше особливості когнітивних, емоційних чи вольових процесів, то серед них на сьогодні особливої уваги заслуговує псевдодеменція.

До теперішнього часу поняття псевдодеменції трактується неоднозначно. Вперше це поняття з’явилося в англоамериканській психіатрії в 1952 році і з того часу дуже змінилося його розуміння, а значить і підходи до терапії.

Термін псевдодеменція вперше описав Madden et al. на основі вивчення 300 пацієнтів віком від 45 років із проявами деменції. Це був опис психічного стану у вигляді інтелектуального зниження без клінічних критеріїв діагностики, основною метою опису якого був акцент на різниці між ним і синдромом Ганзера. Лише в 1979 р. Wells, провівши дослідження хворих після 45 років з подібною симптоматикою псевдодеменції, виділив «карикатурну деменцію» і звернув увагу на факт відсутності при цьому розладі проявів порушеної поведінки. Саме з 1979 р., критикуючи саме поняття псевдодеменції, більшість дослідників звертає увагу на його неоднорідність і вважає за доцільне вживати його лише у випадках, коли депресивні розлади виникають після 50 років і маскують деменцію або співіснують з нею. З’являються описи таких станів під назвою депресивної передстаречої псевдодеменції (Azorin), депресивної псевдодеменції (Caine, Lauter, 1984), дементний розлад при депресії (Folstein, 1978), зворотня деменція (Rabbins, 1981), дементний депресивний розлад (La Rue, 1992).

Вважається, що психічні розлади у вигляді депресивної деменції характерні для людей віком 50-55 років і досить часто в 15-20% випадків зустрічаються у тих пацієнтів, яким виставлено діагноз деменції (Rabins, 1983; Ballard, 1993).

Практично у більшості хворих з ознаками деменції виявлені ознаки депресії. При цьому вираженість і частота депресивних розладів залежать і від глибини деменції. Так, при легкій деменції частота становить 33%, при помірній – 23%, при глибокій – 11% (Reifler, 1982).

Відомим є той факт, що ендогенна депресія і дистимія частіше зустрічаються в осіб, що мають когнітивні порушення , а значить спільний патогенетичний механізм (Fichter, 1995).

Пошук зв’язку між депресією і деменцією і спроба виявити диференціально-діагностичні критерії обох розладів привели до виділення Allister (1983) двох груп хворих:

• із псевдодеменцією без дисфункції мозку: хворі, у яких депресивні розлади мають істеричну природу і є конверсійними, супроводжуються когнітивним зниженням або порушеннями свідомості;

• із псевдодеменцією, що поєднується з порушенням функції мозку: хворі похилого віку з вираженими когнітивними порушеннями і депресією, або депресивні хворі з порушенням когнітивних процесів.

Вивчаючи осіб із хворобою Альцгеймера і вторинною депресією, було виявлено чотири групи взаємозв’язку депресії та деменції.

1. Депресія, що клінічно проявляється у вигляді деменції. Клінічно вона нагадує псевдодеменцію і найчастіше виникає в осіб, що мають афективні розлади.

2. Депресія, що супроводжується вторинною деменцією. У цих хворих порушення когнітивних процесів спостерігається під час депресивної фази, покращання наступає при призначенні антидепресивної терапії, а в часі ремісії когнітивні процеси знаходяться у відповідності з віковою нормою.

3. Деменція, яка діагностується як депресія. Це випадки помилкової діагностики, пов’язані з труднощами диференціації хворих з початковими проявами деменції передстаречого та старечого віку.

4. Деменція з вторинною депресією. Таке поєднання підтверджує зв’язок між деменцією і депресією і зустрічається ув 20-30% хворих.

Таким чином, спільність і поєднання депресії і деменції, порушення когнітивних процесів при обох розладах можуть стати підтвердженням спільних патогенетичних механізмів обох розладів.

Тим більше, що вивчення процесів пам’яті, уваги та мислення у хворих похилого віку показало наявність значно вираженої патології за наявності у них депресії.

Серед препаратів, які застосовувались для лікування депресії похилого віку і депресивних розладів, якими дебютує слабоумство, найчастіше використовувались антидепресанти, що мають заспокійливу дію, механізм дії яких пов’язаний із гальмуванням адренергічних і серотонінергічних рецепторів і мінімальною холінергічною дією (лерівон). Порівняно із трициклічними антидепресантами їхня дія була м’якою, хоча і не позбавленою побічної дії у вигляді підвищеної седації, тахікардії.

Позитивні зміни у лікуванні деменції і псевдодеменції похилого віку сталися завдяки впровадженню в клінічну практику селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну. Останні дослідження показали, що дані препарати, серед яких особливе місце займає ципралекс (есциталопрам), не лише покращують психічний стан хворих, у яких деменція поєднується з депресією, але й позитивно впливають на поведінку тих пацієнтів, у яких деменція великою мірою зумовлена дефіцитом серотоніну. Ципралекс може служити в таких випадках диференціальним критерієм між депресією і деменцією. Позитивним явищем є і те, що ципралекс не вступає в інтеракцію з іншими препаратами, які застосовуються при лікуванні деменції, а у поєднанні з мемантином (абікса) в дозі 10-20 мг на добу повністю відповідає рекомендаціям щодо клінічної достовірності отриманих позитивних результатів.

* * *