Коморбідна Патологія та супутні проблеми при гіперактивному розладі з дефіцитом уваги
Гіперактивний розлад з дефіцитом уваги (ГРДУ) є одним з найпоширеніших психічних розладів дитячого віку. Згідно з даними досліджень, 3-5% дітей шкільного віку мають ГРДУ. Однією з головних особливостей цього розладу
є те, що він рідко зустрічається ізольовано: щонайменше у 70% дітей з ГРДУ є, як мінімум, ще один супутній психіатричний розлад, у 30% – наявні щонайменше два розлади, у 11% – три і більше (Barkley, 2006;
Gillberg et al., 2004). Наявність коморбідного розладу може суттєво впливати на якість життя дитини, на прогноз її розвитку, тому виявлення та адекватна терапія супутніх розладів є важливим завданням, яке стоїть перед фахівцями, що надають допомогу гіперактивним дітям та їх родинам.
Найпоширеніші коморбідні розлади при ГРДУ та їх походження
Статистичні дані щодо поширеності коморбідних розладів у дітей та підлітків із ГРДУ дещо коливаються у різних дослідженнях, але орієнтовно вони такі:
• розлади поведінки (40-70%): опозиційно-викличний розлад поведінки (ОВРП – 40-70%), власне розлад поведінки (20-40%);
• тривожні розлади (20-40%);
• депресія (15-25%);
• біполярний розлад (оскільки самі критерії діагностики та диференційної діагностики дитячої форми біполярного розладу є доволі суперечливими, то дані статистики теж трактуються неоднозначно);
• тикозні розлади (15-20%);
• розлад розвитку координації рухів (до 50%);
• розлади спектру аутизму (РСА) (дослідження щодо поширеності РСА у дітей з ГРДУ автору невідомі, але є «зворотня» статистика щодо того, у якого відсотка дітей із РСА є ГРДУ – близько 20%);
• розлади розвитку мови та шкільних навичок (25-40%);
• зловживання психоактивними речовинами (20-30% підлітків);
• розумова відсталість, гранична інтелектуальна недостатність;
• енурез, розлади сну.
Наявність супутнього коморбідного психіатричного розладу у дітей, підлітків та дорослих із ГРДУ є радше закономірністю, ніж винятком. Згідно з даними досліджень, щонайменше
70% дітей та підлітків із ГРДУ мають хоча б один коморбідний розлад, а щонайменше 30% – два.
Порівнявши ці дані із загальними даними поширеності тих чи інших психіатричних розладів у популяції дітей та підлітків, виявилося, що ці показники для більшості розладів є значно вищими у дітей з ГРДУ: поширеність ОВРП у популяції дітей та підлітків становить 1-16%, а при ГРДУ – 40-70%, розладу поведінки – 2-5% загалом, а при ГРДУ – 20-40%, депресії – 2-8% у популяції, втім 15-25% – у дітей та підлітків із ГРДУ. З іншого боку, поширеність окремих розладів, наприклад тикозних, майже така, як і загалом, що свідчить лише про те, що в окремих дітей ці розлади можуть «випадково співпасти». Однак при тикозних розладах є чітка «однобічна» коморбідність: якщо у дітей з ГРДУ поширеність синдрому Туретта не вища, ніж у популяції, то у дітей з синдромом Туретта ГРДУ присутній у 50% випадків, що вказує, імовірно, на те, що гени, які зумовлюють цей синдром, спричиняють і ГРДУ.
Отже, які можливі механізми пояснюють підвищену частоту коморбідних розладів при ГРДУ, як розуміти зв’язки між ними і яке це має клінічне значення?
В цілому механізми коморбідності можуть бути наступні.
1. Випадковий збіг двох розладів (наприклад, ГРДУ і тикозний розлад) (рис. 1).
2. Два розлади мають спільний етіологічний чинник (наприклад, фактор органічного ураження ЦНС може призводити водночас до інтелектуальної недостатності та ГРДУ) (рис. 2).
3. Один розлад сприяє розвитку іншого (зазвичай за умови додаткової дії інших несприятливих факторів) – такий механізм, як правило, пояснює зв’язок між ГРДУ, ОВРП та розладом поведінки, про це детальніше йтиметься нижче. Ключову роль у розвитку вторинного розладу відіграють додаткові несприятливі фактори – конфліктні стосунки між батьками та дитиною, скривдження дитини тощо (рис. 3).
 |
Звісно ці механізми тут значно спрощені й у кожному випадку можлива складна комбінація факторів та зв’язків між розладами. За наявності трьох коморбідних розладів і більше ці зв’язки стають ще складнішими.
Але перейдемо до розгляду того, які характеристики самого ГРДУ і його безпосередні наслідки можуть спричиняти розвиток тих чи інших проблем.
Наслідки ГРДУ
Здатність ГРДУ генерувати, «каталізувати» розвиток вторинних розладів та проблем стає більш зрозумілою в контексті етіопатогенетичних знань щодо природи ГРДУ. Пригадаймо, що це «пожиттєвий» розлад переважно генетичної природи (+/– фактор органічного ураження ЦНС), який призводить до біологічно зумовленої «неповносправності» у сфері самоконтролю та самоорганізації. Симптоматика ГРДУ зумовлена недостатньою зрілістю функцій лобної кори півкуль головного мозку, яка у свою чергу спричиняє розлади різних виконавчих функцій, пов’язаних із організацією та регулюванням власної поведінки: імпульс-контролю, планування, прогнозування та організації поведінки відповідно до віддалених наслідків та цілей; емоційної саморегуляції, контролю уваги та аналізу інформації, регулювання моторної активності, процесів збудження/гальмування [1].
Відповідно розлади цих функцій за відсутності належного розуміння та допомоги дитині можуть спричиняти її проблемну поведінку, проблеми успішності в школі, конфліктні стосунки з батьками, однолітками та вчителями (рис. 4).
Коли такі вторинні проблеми розвиваються і стають значно вираженими, то це ставить під загрозу повноцінний розвиток та функціонування дитини у важливих сферах життя. Наявність додаткових негативних чинників, таких як психологічні проблеми у батьків/родині, «антисоціальне» коло дітей/підлітків у школі чи мікрорайоні, нерозуміння проблем дитини у школі тощо, може призводити до більш серйозних вторинних наслідків. На рисунку 5 представлені декілька прикладів таких можливих причинно-наслідкових «ланцюжків».
 |
На останній «ланцюжок» слід звернути особливу увагу, оскільки у світлі сучасних досліджень щодо значення стосунків безпечної прив’язаності у здоровому психологічному та соціальному розвитку дитини ми розуміємо, що попри те, що головні причини ГРДУ біологічні, вплив сімейного середовища на прогноз розвитку дитини є визначальним. Власне дослідження факторів, що спричиняли розвиток коморбідних поведінкових розладів у дітей із ГРДУ, дозволило зробити висновок про те, що ключовими чинниками, які вирізняли групу дітей з ГРДУ без супутніх поведінкових розладів і з наявністю таких, були власне характеристики батьків, сімейного середовища [5]. І такі фактори, як наявність психопатології у самих батьків, зловживання ними алкоголем, конфліктні стосунки між батьками та дитиною або взагалі відсутність близьких стосунків (у дітей, які виховуються у дитячих будинках та інтернатних закладах), високий рівень подружніх конфліктів, скривдження дитини (емоційне, фізичне), пов’язані з вищим ризиком розвитку вторинних поведінкових проблем у дітей із ГРДУ. А розвиток вторинних поведінкових проблем, згідно з даними досліджень, збільшує ризик розвитку депресії, зловживання психоактивними речовинами та погіршує прогноз соціальної адаптації у підлітковому та дорослому віці.
ГРДУ в контексті сім’ї
Вплив сімейного середовища на дитину з ГРДУ і навпаки є дуже вагомим. Насамперед зрозуміло, що наявність ГРДУ у дитини та вторинно зумовлених ним проблем суттєво впливає на життя сім’ї. Відповідно до даних досліджень, рівень стресу, який переживає сім’я, де росте дитина з ГРДУ, є значно вищим, ніж у контрольній групі, і наближається до такого при інших формах неповносправності у дитини, як-от аутизму, розумової відсталості тощо [7, 10]. У батьків дітей з ГРДУ відмічається підвищений ризик розвитку депресії, часто занижена самооцінка себе як батьків, виникають подружні конфлікти довкола питань дисципліни та виховання дітей [6, 9]. З огляду на генетичну природу ГРДУ, у 80% випадків є імовірність того, що в одного з батьків будуть присутні симптоми «дорослої» форми ГРДУ (35%). Отже, сім’я дитини з ГРДУ потребує підтримки та допомоги, бо саме від сімейних факторів та ефективності партнерства між батьками та фахівцями залежать можливість втілення терапевтичних втручань та прогноз життя дитини.
З іншого боку, зрозуміло, що належне розуміння дитини батьками, формування стосунків безпечної прив’язаності між батьками та дитиною (з усіма позитивними наслідками), адекватна допомога дитині у подоланні наявних проблем та дефіцитів виконавчих функцій (наприклад, з допомогою системи поведінкового керівництва) може бути тим фактором, що захищатиме її від розвитку вторинних проблем і сприятиме здоровому особистісному розвитку, повноцінній соціальній адаптації як у дитинстві, так і у дорослому та підлітковому віці. На жаль, відсутність цих чинників може призводити до наростання проблем.
Отже, сім’я дитини чи підлітка з ГРДУ повинна активно включатися в процес допомоги дитині і часто отримувати її сама. Організація допомоги дітям з ГРДУ може бути ефективною лише у сімейно-центрованій моделі праці. Відповідно лікарям у процесі обстеження важливо оцінювати сімейне середовище та можливі захисні/провокуючі чинники, ставити за мету встановлення партнерських стосунків з батьками, залучати спеціалізовані форми допомоги батькам у ефективному вихованні дітей із ГРДУ (психовиховні заходи, тренінги батьківської компетентності), а за необхідності батькам надати спеціалізовану психологічну допомогу (індивідуальна, сімейна терапія). Проте не варто «патологізувати» сім’ї дітей з ГРДУ і сприймати їх упереджено-стереотипно. Більшість батьків дітей з ГРДУ ефективно допомагають своїй дитині у подоланні зумовлених ГРДУ проблем.
Діагностика коморбідних розладів
Високий показник коморбідності при ГРДУ вимагає відповідної уваги під час проведення діагностичного процесу: при ГРДУ завжди треба активно шукати коморбідні розлади, відповідно й при інших розладах слід пам’ятати про можливість ГРДУ, який часто ховається за маскою супутніх проблем чи порушень. Часто наявність коморбідних розладів при ГРДУ є більш визначальною щодо прогнозу дитини, ніж сам ГРДУ.
«Золоте» правило обстеження дітей з ГРДУ – це активний цілеспрямований пошук коморбідних розладів, які дуже часто знаходяться поза увагою батьків (тут важливе як стандартне опитування, так і використання скринінгових опитувальників типу CBCL). Одне із завдань обстеження дитини чи підлітка з ГРДУ –
встановити, чи є супутні розлади та проблеми, і якщо є, то які саме. Фахівець, що проводить інтерв’ю, повинен володіти знаннями щодо симптомів цих розладів і шляхом цілеспрямованого обстеження перевірити їх наявність. І навпаки: коли сім’я звертається з іншою проблемою, коморбідною до ГРДУ, важливо запитати про наявність симптомів ГРДУ, пам’ятаючи про їх віковий патоморфоз. Часто інший розлад привертає до себе ключову увагу батьків, наприклад вокальні та моторні тики при синдромі Туретта, а симптоми ГРДУ вважаються просто особливістю дитини, попри те що їх вплив на якість життя дитини більший.
Терапевтичні втручання при ГРДУ та коморбідних розладах
Терапія при ГРДУ та коморбідних розладах повинна бути спрямована як на ГРДУ, так і на коморбідні розлади, і має бути специфічною у кожному випадку (табл. 1).
 |
Усвідомлення важливості коморбідності при ГРДУ та її прогностичного значення важливе також і для розуміння методів терапії самого ГРДУ, зокрема його «чистих» форм. Висока ефективність фармакотерапії інколи ставить під сумнів доцільність психосоціальних втручань взагалі. Однак, усвідомлюючи, що ГРДУ є хронічним розладом із високим показником коморбідності та значним впливом на психосоціальне середовище дитини, розуміємо, що діти з ГРДУ у більшості випадків потребують мультимодальної програми допомоги, яка впливала б на усі аспекти біопсихосоціального ланцюжка факторів. Психофармакотерапія не може бути єдиним методом допомоги, попри те що є найбільш ефективною щодо редукції симптомів ГРДУ. Дані останнього великого дослідження, проведеного Національним інститутом психічного здоров’я США, у якому порівнювалася ефективність поведінкової, медикаментозної та комбінованої терапії, показали, що ізольоване застосування психофармакотерапії дає значно більший ефект порівняно з поведінковою терапією щодо редукції симптомів ГРДУ, і на такий результат можна було очікувати, виходячи з сучасного розуміння етіології та патогенезу розладу [11, 12]. Адже медикаментозне лікування напряму впливає на причину розладу, а тому зменшує симптоми ГРДУ, тоді як поведінкова терапія радше контролює прояви симптомів і спрямована на зменшення спричинених ними функціональних порушень і вторинних проблем. Вона є свого роду «компенсуючою» терапією і не стільки зменшує симптоми розладу, як попереджає їхній можливий негативний вплив на функціонування дитини в основних сферах життя. Тому, без сумніву, цінність фармакотерапії психостимуляторами чи атомоксетином, зокрема при виражених формах ГРДУ, є дуже великою. У вищезгаданому дослідженні також показано, що поєднання медикаментозної та поведінкової терапії дає доволі незначну додаткову редукцію симптомів ГРДУ порівняно з ізольованим застосуванням фармакотерапії, це також можна зрозуміти з огляду на нейропсихіатричну природу розладу. Однак комбінована форма терапії виявилася більш ефективною порівняно з психофармакотерапією щодо покращення рівня функціонування сім’ї та впливу на коморбідні розлади. Незважаючи на те що результати цього дослідження викликали певні сумніви щодо того, наскільки доцільним є застосування поведінкової терапії в усіх випадках ГРДУ, у відповідь провідні фахівці у даній сфері виступили на захист важливості пакету психосоціальних втручань, оскільки вони дають результат, якого не можна повною мірою очікувати від медикаментозного лікування: збільшують розуміння батьками особливостей своєї дитини, допомагають їм покращити стосунки з нею, виробити ефективні стратегії виховання та керівництва її поведінкою [5]. Відповідно це сприяє зменшенню сімейного стресу, рівня конфліктів, покращує емоційне самопочуття дитини, самооцінку батьків та дитини, функціонування та емоційну атмосферу в родині. Те саме стосується і застосування поведінкової терапії в школі педагогами.
Особливою цінністю психосоціальних втручань є зміцнення сім’ї як основного ресурсу дитини. А з огляду на очікувану кількість стресів та випробувань як для сім’ї, так і для дитини, навряд чи може виникнути сумнів у важливості цих втручань, їх особливій підтримуючій та превентивній силі. ГРДУ – розлад, основні причини якого є біологічними, але основні прогностичні фактори – психосоціальні. Отже, якщо медикаментозна терапія діє на біологічні фактори, і тому є такою ефективною щодо редукції симптомів, то психосоціальні втручання діють на прогностичні фактори, і тому є такими важливими щодо впливу на прогноз розвитку дитини. Одним із основних завдань психосоціальних втручань є саме забезпечення супроводу сім’ї та дитини в процесі вікового розвитку останньої.
Інша цінність психосоціальних втручань – вплив на коморбідні розлади, зокрема ОВРП та розлад поведінки, власне вони і є основою їх терапії (сімейна терапія, індивідуальна когнітивно-поведінкова терапія [КПТ], груповий тренінг соціальної компетентності тощо). Тому психосоціальні втручання, навіть у разі «чистого» ГРДУ, відіграють важливу роль як у лікуванні, так і в попередженні розвитку вторинних поведінкових розладів. Поведінкова терапія вчить батьків керувати поведінкою своєї дитини, це ж саме стосується і педагогів щодо учнів з ГРДУ. Це – важливе завдання, адже до дітей з ГРДУ потрібен особливий підхід, оскільки те, що діє на «звичайних» дітей, на них може діяти не до кінця. Навіть під час прийому медикаментів дитина прийматиме їх не постійно; дія препаратів не завжди становить «24 години на добу» і часто не на 100% зменшує симптоматику розладу. Тому вміння керувати поведінкою своєї дитини, зменшувати її негативні наслідки є важливим завданням для батьків. Варто також пам’ятати, що більшість батьків вирішують розпочати з поведінкової терапії як з більш безпечної, і лише за її недостатній ефективності погоджуються додати медикаменти. Нерідко батьки мають значне упередження до психофармакотерапії, яке не завжди можливо подолати методами психовиховання. У таких випадках поведінкова терапія є єдиним методом допомоги. Медикаментозне лікування фінансово доступне не усім батькам, тому не кожна дитина зможе його отримати (табл. 2). Зважаючи на це, в клінічній практиці існує питання не так протиставлення одного методу допомоги іншому, як їхнього вдалого поєднання у кожному конкретному випадку.
 |
Важливо пам’ятати, що терапевтична програма не вичерпується лише цими специфічними щодо ГРДУ втручаннями – поведінковою та психофармакотерапією, має бути індивідуалізованою в кожного випадку і впливати на виявлені в ході діагностичного процесу проблеми. Відповідно до наявності коморбідних розладів чи вторинних проблем у дитини чи її сім’ї може бути надзвичайно важливим і ряд інших втручань: педагогічних (з огляду на можливу наявність специфічних розладів шкільних навичок і академічних проблем), психофармакотерапевтичних (з метою терапії коморбідних розладів), психотерапевтичних (для дитини при низькій самооцінці, наявності коморбідних тривожних розладів, депресії; для батьків та сім’ї у разі наявності проблем із психічним здоров’ям у когось із батьків чи значної дисфункції в родині), соціальних (наприклад, залучення дитини в здорове соціальне середовище ровесників, групи взаємопідтримки для батьків, захист дитини від насильства в родині тощо).
У кожному випадку з огляду на пріоритетність проблем важливо також організовувати в часі послідовність терапевтичних втручань та оцінювати реальність їхнього втілення.
Висновки
У 2004 р. Всесвітньою асоціацією дитячої та підліткової психіатрії та суміжних професій ГРДУ був визнаний проблемою № 1 у сфері охорони психічного здоров’я дітей та підлітків невипадково. Попри «доброякісну» на перший погляд природу ГРДУ – «ну що тут такого, діти мають бути активні» – цей розлад може стати і каталізатором значних труднощів у житті дитини, призводити до розвитку вторинних психіатричних розладів та соціальних проблем. Мало при якому розладі дитячої психіки так виразно відчувається особлива вага та значення вчасних, ранніх та комплексних втручань. Компетентна допомога дітям із ГРДУ та їхнім родинам вже у ранньому віці може радикально змінити сценарій їхнього життя на краще, попередити розвиток вторинних ускладнень та проблем. Розвиток програм допомоги дітям із ГРДУ та їх родинам в Україні має стати важливим пріоритетом національної програми охорони психічного здоров’я.
Литература
1. Романчук О.І.?Гіперактивний розлад з дефіцитом уваги у дітей.?– Львів, «Крео», 2008.
2. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (AACAP): Practice Parameters for the Assessment and Treatment of Children, Adolescents and Adults With Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder // Journal of the American Academy Child Adolescent Psychiatry.?– 1997.?– Vol.?36 (Suppl.?10).?– Р.?85-121.
3. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (AACAP): Practice Parameters for the Assessment and Treatment of Children and Adolescents With Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder // Journal of the American Academy Child Adolescent Psychiatry.?– 2007.?– Vol.?36 (Suppl.?46).?– Р.?894-921
4. Asherson P.?Attention-Deficit Hyperactivity Disorder in the post-genomic era.?European Child and Adolescent Psychiatry.?–2004.?– Vol.?13 (Suppl.?1).?– Р.?50-71.
5. Barkley R.?Attention deficit hyperactivity disorder: A handbook for diagnosis and treatment.?Third edition.?New York: Guilford Press.?– 2006.
Повний список літератури, що включає 13 пунктів, знаходиться в редакції.
/thumbs/widget_no2011_8-35_63839cbb0bc051665b59db22e241c095.jpg)
/thumbs/widget_no2011_7-34_c00113fb3f4ce7a83f8780d1d4ceef11.jpg)
/thumbs/widget_no2011_6-33_a4c1414a94b7aaf406ef8ed67871f838.jpg)
/thumbs/widget_no2011_5-32_4daf9971e346ab5941b63c4791263a45.jpg)
/thumbs/widget_no2011_4-31_c22c43bcebb549fd6ebdea233ec453d9.jpg)
/thumbs/widget_no2011_3-30_a6d70c9aa4bd70040ee505244244755a.jpg)
/thumbs/widget_no2011_2-29_9589361ea0a5e20b6c95b30eb76248b8.jpg)
/thumbs/widget_no2011_1-28_5f604c29806a7c05e96e53f5e208b9aa.jpg)
/thumbs/widget_nn24_10-155_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_9-154_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_8-153_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_7-152_titul-1.jpg)
/thumbs/widget_nn24_5-6-151_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_4-150_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_3-149_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_2-148_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_1-147_titul-1.jpg)
