Раздел:
- Обзор

Актуальные вопросы психиатрии и наркологии

По материалам 21-го ежегодного симпозиума Американской академии наркологии и психиатрии зависимости (Флорида, США, 2010)

Пятый пересмотр DSM и реформа здравоохранения

Публикация окончательной версии DSM-V Американской ассоциацией психиатров запланирована на 2013 г. Как считают специалисты, начавшаяся реформа в области здравоохранения хоть и затянется на последующие несколько лет, все же приведет к существенным изменениям во всех отраслях психиатрии.

В частности, изменения в наркологии довольно предсказуемы; они подробно обсуждались участниками симпозиума. Руководил секцией профессор Пенсильванского университета C. O’Brien (Филадель-фия, США), возглавляющий рабочую группу DSM по расстройствам, связанным со злоупотреблением психоактивными веществами.

Доктор O’Brien сообщил, что одним из наиболее важных изменений является замена категории «злоупотребление психоактивными веществами и зависимость» на «аддикция и связанные с ней расстройства». По мнению профессора, это поможет выделить основные различия между компульсивным поведением, направленным на поиск психоактивного вещества, связанного с зависимостью, и нормального физиологического ответа в виде толерантности либо синдрома отмены, которые некоторые пациенты переживают во время длительного приема назначенных им медикаментов.

Новые категории группы аддикций и связанных с ними расстройств будут включать подгруппы некоторых расстройств, связанных с употреблением веществ, которые классифицированы в зависимости от вещества, – например «расстройства, связанные с приемом алкоголя» и «расстройства, связанные с употреблением каннабиса». Доктор O’Brien также отметил, что глоссарий, используемый для DSM-V, будет существенно отличаться от предыдущих редакций, но диагностические критерии для обсуждаемых расстройств в основном останутся прежними.

Еще одним существенным отличием DSM-V станет включение понятия «drug craving» («патологическое влечение к психоактивным веществам», «пристрастие к наркотикам») как дополнительного критерия для диагностики аддикции. O’Brien считает, что введение этого критерия – большое новшество, учитывая недавние исследования, в которых было показано, что крейвинг является основным обширным симптомом зависимости.

В предыдущих изданиях проблемы пациентов с законом (обусловленные их заболеванием) и связанные с этим санкции выступали дополнительным критерием диагностики. Этот критерий будет исключен в последнем пересмотре, что связано со стигматизирующими аспектами данных категорий и недостаточно однородным законодательством различных штатов и стран.

В DSM-V также будет расширена категория «поведенческих аддиктивных расстройств» («behavioral addictions»), состоящая пока из одного подпункта: «патологическая склонность к азартным играм» («gambling addiction»). Доктор O’Brien сообщил, что накапливается все больше доказательных данных, указывающих на то, что это – распознаваемое и потенциально курабельное расстройство.

Другие типы поведенческих нарушений, такие как патологическое влечение к еде, сексу, работе, занятиям спортом, шопинг, не были включены в связи с недостоверной доказательной базой. О’Brien настаивает на проведении более тщательных исследований, прежде чем внести какие-либо изменения. Однако для интернет-зависимости было сделано исключение, поскольку это нарушение поведения встречается все чаще. В DSM-V эта форма зависимости, по-видимому, будет включена в приложение с целью потенцирования дальнейших исследований по данной проблеме.

Профессор О’Brien также отметил, что уже длительное время существуют значительные разногласия относительно терминов «аддикция» и «зависимость». В DSM-IV (1994) использовали понятие «зависимость», и рабочая группа, ответственная за составление данного раздела, практически поровну разделилась во мнении, чему отдать предпочтение. В DSM-IV термин «dependence» («зависимость») вошел с перевесом в один голос.

По мнению профессора, клинический опыт и проведенные научные исследования показали, что это было большой ошибкой. В историческом контексте зависимость использовалась как понятие «физической зависимости». А это может быть просто адаптацией организма пациента к длительно принимаемым препаратам, особенно после их отмены. Это относится не только к наркотическим средствам, но и к длительно принимаемым препаратам, например b-блокаторам и некоторым видам антидепрессантов. В противовес этому аддикция связана с отчетливым снижением контроля над патологическим влечением, даже когда пациент знает о серьезных последствиях этого.

В завершение доктор O’Brien отметил, что принципиально важным в эволюции DSM и предстоящей реформы здравоохранения будет то, что врачи общей практики получат право проводить скрининговое обследование на наличие данных расстройств. Безусловно, это потребует значительных дополнительных затрат, однако позволит сэкономить деньги и ресурсы в дальнейшем, например, ранее вмешательство даст возможность избежать трат на трансплантацию печени у пациентов с алкогольным циррозом.

Злоупотребление бензодиазепинами при алкогольной абстиненции

В ходе исследования, проведенного в Женской больнице имени Брайама (Гарвардский университет, Бостон, США), было показано, что у пациентов пожилого возраста, находившихся на лечении по поводу алкогольного абстинентного синдрома в отделениях интенсивной терапии общепрофильных больниц, чаще встречался делирий, чем у молодых пациентов, что, возможно, связано со злоупотреблением бензодиазепинами.

Исследовательская группа во главе с доктором J. Suzuki из Гарвардской медицинской школы ретроспективно изучила медицинскую документацию 141 стационарного больного, который обращался за психиатрической помощью в период с 2008 по 2010 гг. В исследование были включены только пациенты, которые во время госпитализации получали лечение по поводу алкогольной абстиненции.

В ходе исследования отмечено, что пациенты в возрасте 65 лет и старше употребляли меньшее количество спиртных напитков в день, чем более молодые. При этом у лиц пожилого возраста чаще наблюдались эпизоды делирия, а частота развития судорог на фоне абстиненции у них была существенно ниже.

Примечательно, что пациенты, у которых в последующем развивался алкогольный делирий, получали бензодиазепины в значительно больших дозах, чем другие (доза эквивалента лоразепама – 74,6 и 30,5 мг соответственно) и длительность их приема также была больше (7,8 vs 5,0 дня). Такие больные также имели тенденцию к более длительному пребыванию в стационаре (13,7 vs 7,8 дня), и тяжесть сопутствующей патологии была связана с развитием делирия. Исследователи пришли к выводу, что высокие дозы бензодиазепинов влияют на развитие некоторых симптомов абстиненции, в частности делирия, особенно у лиц пожилого возраста.

Комментируя данное исследование, доктор J. Ourada из Бостонского медицинского центра для ветеранов подчеркнул, что полученные результаты имеют большое практическое значение для психиатров, консультирующих больницы общего профиля, где многие пациенты имеют сопутствующую патологию либо зависимость от психоактивных веществ.

Ложноотрицательные результаты наркотических тестов

В США за последний год было проведено около 130 млн тестов на обнаружение наркотических веществ. Как выяснилось, существует большое количество способов скрыть положительный результат при скрининговых обследованиях. Доктор D.Z. Smith (Южная Дакота, США) рассказал о менее распространенных, но не менее эффективных способах мошенничества.

«Существует множество публикаций, в которых описывается, как следует проводить скрининговые тесты на наркотические вещества. Но, насколько мне известно, наше исследование является первым, направленным на изучение методов, используемых для обмана, и уточнение того, насколько каждый способ эффективен на практике», – отметил доктор Smith.

Информация о способах обмана и личных отзывах об эффективности тестов была взята из интернет-ресурсов. В исследование было включено только 24 варианта, для каждого из которых найдено детальное описание метода и его эффективности в достижении ложноотрицательного результата тестирования.

Большинство тестируемых с целью перехитрить тест принимают большое количество жидкости, иногда вместе с витаминами или другими добавками. Цель данного способа – увеличить объем мочи до такого количества, чтобы любые вещества в ней находились в очень низких концентрациях – меньше нижней границы чувствительности. Ложноотрицательные результаты при использовании метода разведения удается получить в 71% случаев.

Вторым по частоте применяемым методом является замена исследуемых жидкостей искусственными либо чистыми пробами; их используют 25% пациентов. Эффективность метода составляет 100%. Доктор Smith сообщил, что существует огромное количество собственноручно приготовленных заменителей мочи, которые под различными «брендовыми» названиями можно приобрести через Интернет.

Третью категорию способов составляли методы, основанные на подмешивании различных используемых в домашнем хозяйстве жидкостей, например отбеливателей, жидкостей для очистки сливов, средств для снятия макияжа и др. Этот метод менее распространен, но в 75% он был успешным. Как отметил доктор Smith, эти показатели очень настораживают, и первое, что необходимо сделать для предотвращения таких действий – проводить тесты под четким контролем в условиях клиники.

Чтобы разоблачить обман при использовании метода разведения во время проведения теста, обязательно следует контролировать такие показатели, как удельный вес мочи (< 1,002) и уровень креатинина в ней (< 20 мг/дл).

Для успешного распознавания подмены образцов D.Z. Smith рекомендует определять температуру мочи (нормальный диапазон – 32-38 °C), pH, удельный вес и креатинин. Для выявления подмешивания различных веществ следует измерять pH (4,5-8,0), а также уровень нитритов, который не должен быть ниже 500 мг/мл. Если он выше, это должно наводить на мысль о возможном мошенничестве. Также существуют готовые тесты для определения наиболее часто используемых растворителей, например пероксидазы и глутаральдегида.

Доктор Smith акцентировал внимание, что в связи с высокой доступностью информации в Интернете о способах получения ложноотрицательных результатов клиницистам необходимо больше знать о способах борьбы с методами, направленными на обман тестов.

Оценка комплайенса с помощью определения рибофлавина в моче

Доктор A. Herron из Колумбийского университета (Нью-Йорк, США) сообщил о том, что рибофлавин часто используется как индикатор комплайенса, однако точность визуальной оценки не всегда достаточно надежна.

Чтобы определить достоверность этого теста доктор Herron et al. провели интересное исследование, в ходе которого 24 здоровых добровольца получали рибофлавин в капсулах (25, 50 и 100 мг) либо плацебо и через определенные промежутки времени (2, 4, 8, 24 и 36 часов) сдавали анализ мочи. Полученные образцы изучали двумя методами: стандартным качественным методом визуальной оценки и количественным методом с использованием флуорометрии.

В результате исследования установлено, что качественный визуальный (да/нет) метод оценки проб мочи крайне ненадежен и его результаты субъективны. При визуальной оценке в группе плацебо в 53% случаев были получены ложнопозитивные результаты.

При использовании количественного метода наблюдался низкий уровень рибофлавина при применении плацебо, что, вероятно, связано с приемом продуктов питания, содержащих данное вещество. Значительно более высокий уровень был отмечен на фоне приема капсул рибофлавина. А. Herron отмечает, что разночтения позволили установить порог (900 нг/мл) для данного вещества в моче. Если показатель < 900 нг/мл, можно с точностью утверждать, что результат теста на рибофлавин отрицательный, при уровне > 900 нг/мл – что пациент принимал рибофлавин.

Доктор Herron et al. сделали вывод, что использование качественного метода связано с существенной переоценкой приверженности к терапии в клинических исследованиях, тогда как количественный метод позволяет определить рибофлавин в моче после его приема в дозе 25 либо 50 мг с вероятностью до 80%. Исследователи отмечают, что единственным недостатком метода служит так называемый эффект перетекания (spillover), возникающий при приеме нескольких последовательных доз, когда результаты могут быть позитивными из-за таблетки, принятой днем ранее. В эксперименте необходимо ограничить дозу 25 мг, что позволит повысить точность результатов с учетом временного промежутка. Дозы свыше 25 мг могут определяться гораздо дольше, что потенциально может стать причиной ложных результатов.

Обсуждаемый метод оценки комплайенса имеет большой клинический потенциал, например, при принятии решения о переводе пациента на инъекционную форму налтрексона в результате недостаточно эффективного перорального использования. В этом случае необходимо убедиться в том, что пациент действительно принимает таблетки.

Комментируя исследование, профессор D. McDuff из Университета Мэриленда в Балтиморе (США) подчеркнул, что это очень интересный метод оценки, и есть возможность проверить, как пациенты выполняют рекомендации. Он мог бы дать хорошие результаты, поскольку около 50% пациентов не принимают медикаменты в соответствии с предписанием врача, а 20% вообще не выполняют рекомендаций. Также доктор McDuff предположил, что в скором времени в клинической практике начнут использовать рибофлавин и метод его определения для оценки соблюдения режима терапии.

Подготовила Елена Тараненко