Раздел:
- Обзор

Новое в эпилептологии


	Ведущий рубрики: Владимир Игоревич Харитонов — невролог-эпилептолог Украинского медицинского центра реабилитации детей с органическим поражением нервной системы МЗ Украины, действительный член Европейской академии эпилептологии (EUREPA) и Международной ассоциации детских неврологов (ICNA) Адрес для корреспонденции: vkharytonov69@ukr.net

Уважаемые коллеги, представляю вашему вниманию обзор литературы по эпилептологии за май 2011 г.

В этом месяце в журнале Epilepsia вышло чрезвычайно интересное дополнение, посвященное эпилепсии, иммунитету и воспалению. На мой взгляд, одной из наиболее интересных является статья Т. Гранаты, Х. Кросс и Д. Аванзини (T. Granata, H. Cross, G. Avanzini) «Иммунологически обусловленные эпилепсии» (Epilepsia 2011; 52 (3): 5-11). Патогенетическая роль иммунной системы в механизмах развития эпилепсии предполагалась уже давно, в частности, по причине позитивного эффекта иммуномодулирующего лечения (стероиды и иммуноглобулины) и недавно выявленных маркеров и аутоантител. Клинические и экспериментальные данные указывают на то, что врожденный и приобретенный иммунитет может играть роль в механизмах развития эпилепсии. Эффекторными клетками, отвечающими за приобретенный иммунитет, являются антиген-специфические В- и Т-лимфоциты. Эти клетки играют ведущую роль при аутоиммуных заболеваниях и в активации воспалительного процесса в ответ на вирусную инфекцию. Врожденная иммунная защита является первой линией обороны от повреждающих факторов. Она активируется при неспецифическом распознавании патологических факторов иммунокомпетентными клетками (макрофаги, гранулоциты и т.д.), которые присоединяются рецепторами к молекулярным структурам патологической субстанции. В головном мозге иммунная система представлена микроглией, астроцитами и нейронами, которые продуцируют биологически активные вещества, и, в частности, медиаторы воспаления (цитокины). В литературе появляется все больше информации, которая свидетельствует о том, что врожденный иммунитет является причиной воспаления, возникающего при отсутствии повреждающего фактора (стерильное воспаление), играет важную роль в развитии эпиприпадков. При энцефалите Расмуссена имеет место состояние, характеризующееся воспалением одной гемисферы головного мозга с последующей атрофией. Причина воспаления при этом состоянии неизвестна. Ранее была предположена вирусная природа, которая, однако, так и не была доказана. Последние исследования показали, что для объяснения механизмов процесса не достаточно только лишь участия антител, но преимущественную роль играет клеточный иммунитет, а именно цитотоксические Т-клетки, которые запускают апоптоз. Цитотоксические Т-клетки выделяют протеазу гранзим В, которая запускает апоптоз в клетках-мишенях. В недавних исследованиях обнаружено, что клетки мишени являются, как правило, астроцитами, которые располагаются в коре и толще белого вещества. Учитывая многофункциональность астроцитов, их дегенерация может потенцировать гибель нейронов, а также обусловливать развитие эпилептических приступов. Также в недавно проведенных испытаниях выявлено, что вирусные инфекции могут быть пусковым фактором вышеописанного механизма. Те же исследования дают возможность предположить, что энцефалит Расмуссена скорее является формой вирусного энцефалита, а не аутоиммунного заболевания, и цитотоксические Т-клетки направлены против специфического вирусного протеина, находящего-ся как в нейронах, так и в астроцитах.

Синдром Веста – связанная с возрастом энцефалопатия, начинающаяся на первом году жизни, при которой серии спазмов ассоциируются c гипсаритмией (паттерн хаотической электроэнцефалограммы). На сегодняшний день в пользу воспалительной и аутоиммунной природы данного синдрома свидетельствует позитивный ответ на гормональную терапию. Поэтому ответы на вопросы о механизмах следует искать, рассматривая процесс, при котором адренокортикотропный гормон и стероиды подавляют эпилептическую активность при данном состоянии. Механизмы, по всей вероятности, разнообразны и включают прямое воздействие на процессы возбуждения нейронов, снижение уровня эндогенных проконвульсантов, в том числе кортиколиберина (кортикотропин-высвобождающего гормона), а также влияние на противовоспалительные механизмы. Большую по сравнению со стероидами эффективность адренокортикотропного гормона можно объяснить тем, что он непосредственно активи-рует рецепторы меланокортина. Активация последних приводит к нескольким эффектам: угнетает высвобождение эндогенного конвульсанта кортикотропин-высвобождающего гормона – стрессового гормона, распространенного в различных отделах головного мозга, и как оказалось, уровень которого повышен у детей с синдромом Веста. Предполагают, что механизм данного синдрома следующий: различные факторы вызывают «стресс» развивающегося головного мозга, что приводит к повышению уровня стрессового кортикотропин-высвобождающего гормона, который играет роль в процессах воспаления и эпилептогенеза. Поэтому для эффективного лечения синдрома Веста необходимо разработать препарат со свойствами прямого агонизма к меланокортину и антагонизма к кортикотропин-высвобождающему гормону.

Синдром Ландау – Клеффнера и продолжительная пик-волновая активность в фазу медленного сна – редкие эпилептические энцефалопатии с типичным дебютом в детском возрасте. Оба этих состояния характеризуются продолжительной эпилептиформной активностью во время сна, которая сочетается с различными нейропсихологическими нарушениями. На сегодняшний день не совсем понятно, относятся ли оба эти состояния к единому спектру, а также связан ли их патогенез с постоянными эпилептическими разрядами, приводящими к «функциональной остановке» кортикальных зон локализации диполя. После того, как было показано, что стероиды и иммуноглобулин вызывают позитивные изменения при этих состояниях, был заподозрен аутоиммунный механизм, несмотря на то что для пик-волновой активности в фазу медленного сна эффективность гормонов менее очевидна. У пациентов с синдромом Ландау – Клеффнера были выявлены аутоантитела к мозговому нейротрофическому фактору и эндотелиальным клеткам. При пик-волновой активности в фазу медленного сна аутоантитела выявляли в единичных случаях.

Лимбический энцефалит – недавно описанный синдром, чаще наблюдаемый у взрослых, но встречающийся также и у детей. Клинически он проявляется височными симптомами (расстройства памяти, эпилептические припадки, аффективные нарушения и др.), а также наличием новообразования, характерных аутоантител в сыворотке или спиномозговой жидкости пациента. При гистологическом исследовании обычно выявляют хронический лимфоцит-микроглиальный энцефалит, локализованный в средневисочных отделах. На магнитно-резонансных томограммах в режимах FLAIR и T2 наблюдают усиление интенсивности сигнала в вышеуказанных зонах. Также возможно прогрессивное тече-ние – от отека аммониевого рога до его атрофии и склерозирования. Сейчас уже стало понятно, что для постановки диагноза и уточнения прогноза крайне необходимо выявление аутоантител. Наиболее часто выявляемые аутоантитела направлены против вольтаж-зависимых калиевых каналов, расположенных на поверхности нейронов. Несколько реже выявляют антитела к глутаматдекарбоксилазе (внутриклеточный фермент). Другие антитела направлены против рецепторов NMDA, AMPA и GABA. Недавно проведенные исследования свидетельствуют о том, что при формах, при которых антитела находятся поверхностно, прогноз благоприятнее, чем при формах с внутриклеточными антителами (на фоне проведения иммуносупрессивной терапии). После месячного приема метилпреднизолона у пациентов с антителами к вольтаж-зависимым калиевым каналам эпилептические приступы регрессировали, улучшались показатели памяти, быстро падал титр антител к данным каналам; с другой стороны, лица с антителами к глутаматдекарбоксилазе практически не реагируют на проводимое лечение, а титр антител не изменяется.