Актуальные вопросы детской психиатрии

Лечение расстройств поведения у детей

В журнале Child and Adolescent Psychiatry and Mental Health недавно была опубликована статья психиатров из клиники Базельского университета (Германия) C. Stadler, M. Bolten и K. Schmeck «Pharmacotherapeutic intervention in impulsive preschool children: the need for a comprehensive therapeutic approach» (2011; 5 (1): 11), в которой представлены краткий обзор исследований последних лет и взгляд на проблему лечения расстройств поведения у детей. Авторы рассматривают существующие среди детских психиатров тенденции в подходах к лечению расстройств поведения у детей. К этой группе расстройств относят оппозиционно-вызывающее расстройство и расстройство поведения. У детей они часто имеют хроническое течение, поэтому вопрос об их эффективном лечении может стоять очень остро. Для лечения этих расстройств поведения в последнее время стали чаще использовать психофармакологические средства. Также исследования в различных странах показывают, что детям чаще назначают антипсихотики второго поколения и стабилизаторы настроения. Ученые рассмотрели результаты нескольких недавних исследований лечения импульсивного поведения антипсихотиками (в основном рисперидоном) и сделали вывод, что в них продемонстрирован кратковременный эффект при лечении реактивных нарушений поведения. В исследованиях сообщалось о возникновении различных метаболических побочных эффектов лечения приблизительно у 20% детей, что может вызывать опасения по поводу развития ребенка в будущем.

Учитывая приведенные факты, исследователи рекомендуют кратковременное использование психофармакологических средств, поскольку польза от долговременного их применения при расстройствах поведения является сомнительной. Также настаивают на важной роли психологических и социальных интервенций в лечении расстройств поведения, учитывая такие средовые факторы, как психические расстройства и алкоголизм у родителей, неблагоприятные социально-экономические условия в семье и плохое обращение с ребенком. Необходимость мультимодального подхода, по мнению ученых, подкрепляется данными ряда исследований, в которых показано, что неблагоприятные социальные факторы в раннем детском возрасте (плохой уход, голод) оказывают крайне пагубное влияние на развитие мозга. Это указывает на то, что не только агрессивный ребенок, но и его семья должны быть важной составной частью успешного лечения, особенно в долгосрочной перспективе. В работе рассмотрен ряд исследований, показавших эффективность семейных интервенций при лечении расстройств поведения у детей. В этих исследованиях изучали эффективность тренинга родителей в условиях дома (коррекция родительского поведения к менее директивному и более позитивному), групповой когнитивно-поведенческой терапии для родителей детей с нарушениями поведения.

Вывод публикации состоит в следующем: расстройства поведения у детей представляют собой разнородную группу расстройств, в развитии которых важная роль принадлежит как биологическим, так и средовым факторам, а использование антипсихотиков второго поколения является лишь одной из составляющих мультимодального лечения, которое также должно включать психотерапевтические интервенции с вовлечением семьи ребенка.

Генетические исследования в детской и подростковой психиатрии

В этом году один из выпусков издания Journal of the Canadian Academy of Child and Adolescent Psychiatry был полностью посвящен вопросам исследования генетики поведения. Опубликованным в нем работам предшествовала редакционная статья R.R. Althoff и J.J. Hudziak «The role of behavioral genetics in child and adolescent psychiatry» (2011; 20 (1): 4-5), в которой освещены основные проблемы генетических исследований в детской и подростковой психиатрии. По мнению авторов, в детской и подростковой психиатрии, как ни в какой другой области изучения поведения, можно отчетливо наблюдать противостояние двух направлений, объясняющие «обусловленность» психопатологии у детей. С одной стороны, есть подход, рассматривающий психические расстройства как результат исключительно средового воздействия, например, психодинамические теории, которые основываются на фиксации на определенных фазах развития, с другой – «медицинская модель» ищет объяснение шизофрении, аутизма и других расстройств исключительно в биологии и генетике. Однако на сегодняшний день у сторонников обоих подходов недостаточно аргументов, чтобы окончательно подтвердить справедливость своих взглядов. Генетические исследования последних лет сосредоточены на изучении взаимодействий ген – среда, поскольку исследования близнецов, семей и приемных детей прошлых лет указывали на важную роль не только генетических, но и средовых факторов.

Современные исследования генетики поведения характеризуются изучением молекулярной генетики в крупных выборках близнецов, сиблингов и родственников, в которых используются разнообразный дизайн и методы обследования с целью выявить влияние негативных и протективных средовых факторов.

Одним из серьезных препятствий на пути генетических исследований в психиатрии является отсутствие четкого определения фенотипа. Подозревая генетические механизмы, лежащие в основе какого-либо психического расстройства, мы не можем наблюдать характерных изменений в нейронах (как, например, характерные изменения в клетках при раке), а определения психических расстройств часто не соответствует понятию фенотипа в генетике. Поэтому в генетических исследованиях приходится уточнять, что подразумевается под фенотипом. Например, цель исследования может звучать как изучение роли генетических факторов при расстройстве с дефицитом внимания и гиперактивностью (РДВГ), а может быть сформулирована таким образом: роль генетических факторов в плохой школьной успеваемости у детей с РДВГ. Авторы рекомендуют учитывать эти замечания при ознакомлении с новыми данными генетических исследований в изучении психопатологии у детей и подростков.

Риск развития психических расстройств в результате пассивного курения

В одном из последних выпусков журнала американской академии педиатров Pediatrics была опубликована статья Z. Kabir, G.N. Connolly и H.R. Alpert «Secondhand smoke exposure and neurobehavioral disorders among children in the United States» (2011; 128 (2): 263-270) о риске пассивного курения для развития психических и поведенческих расстройств у детей. Различные исследования демонстрировали, что пассивное курение может быть связано с риском таких последствий для здоровья детей, как заболевания верхних дыхательных путей, синдром внезапной младенческой смерти, острые респираторные инфекции, проблемы со слухом, более частые и тяжелые приступы бронхиальной астмы. В последнее время появилось немало данных о том, что пассивное курение может представлять риск и для развития психических расстройств и его следует рассматривать как один из значимых средовых факторов. Для ознакомления читателей отобрана лишь одна публикация, в которой изучался риск для нескольких расстройств; в различных американских изданиях за последний год был целый ряд статей, касающихся риска пассивного курения для развития определенных психических расстройств.

Материалом для статьи послужили данные крупного исследования здоровья детей в США, в котором приняли участие более 90 тыс. детей во всех регионах страны. Из психических расстройств в этом исследовании оценивали распространенность умственной отсталости, РДВГ, расстройств поведения и обращение за помощью по поводу психических расстройств у детей. Выборку составили 55 358 детей в возрасте до 12 лет. Согласно результатам исследования, риску пассивного курения в США подвержены около 6% детей. Распространенность изучавшихся расстройств во всей выборке составила 8,2% для умственной отсталости, 5,9% – для РДВГ и 3,6% – для нарушений поведения. Показатели распространенности этих расстройств среди детей, подверженных пассивному курению, были в 1,5-2 раза выше, чем у детей без такого риска. Так, корректированные показатели распространенности среди детского населения умственной отсталости составили 15,1 против 7,2%, ГРДВ – 13,0 против 5,5%, расстройств поведения – 8,7 против 2,8% и обращения за психиатрической или психологической помощью – 11,7 против 5,3%. Более высокий риск пассивного курения для психического здоровья детей наблюдался у мальчиков старшей возрастной группы (9-12 лет), риск умственной отсталости был значимо более высоким в семьях, живущих за чертой бедности. В статье ученые также привели и вероятные абсолютные цифры, которые стоят за этими показателями и повышенным риском (например, 4,8 млн американских детей в возрасте до 12 лет подвержены пассивному курению, возникновение около 275 тыс. случаев изучавшихся расстройств могло бы быть предупреждено, если бы в доме не курили), что свидетельствовало о масштабе проблемы и ее значимости для общественного здравоохранения.

Подготовил Станислав Костюченко