Лечение расстройств пищевого поведения у подростков: прогресс и проблемы
Нарушения пищевого поведения – это распространенные психические расстройства, которые обычно начинаются в подростковом возрасте. Существует лишь небольшое количество научно обоснованных методов лечения этой возрастной группы. В статье J. Lock, опубликованной в журнале Minerva Psichiatrica (2010; 51 (3): 207-216), выполнен критический обзор методов лечения нервной анорексии (НА) и булимии (НБ), а также других расстройств пищевого поведения (ДРПП). Отмечается, что семейная терапия является методом выбора при НА у подростков, однако есть недостаточно доказательств, поддерживающих определенные виды лечения НБ в этой возрастной группе. Подчеркивается необходимость дополнительных исследований терапии расстройств
пищевого поведения у детей и подростков.
Данные классические расстройства пищевого поведения (НА и НБ) начинаются в подростковом возрасте. Заболеваемость НА составляет 0,48-0,7% среди подростков женского пола в возрасте 15-19 лет, а большинство случаев начинается в возрасте до 25 лет (Hoek & Hoeken, 2003; van Son et al., 2006). Заболеваемость НБ в подростковой популяции составляет 1-2%, хотя клинически значимые булимические формы поведения или поведение, направленное на похудение, встречается еще у 2-3% подростков. Многие случаи НА и НБ у детей и подростков диагностируются как ДРПП, поскольку критерии DSM недостаточно чувствительны к аспекту развития детей и подростков и основываются в большинстве случаев на хронических проявлениях этих расстройств у взрослых (Workgroup, 2007).
НА характеризуется паттернами поведения, в рамках которых ограничивается прием пищи, что приводит к серьезной потере веса, аменорее и искаженному восприятию массы и формы тела (APA, 1994). Психопатология, которой она сопровождается, включает выраженную депрессию и тревогу, низкую самооценку, а также межличностные и семейные трудности. Кроме этого, вследствие плохого питания серьезно страдает соматическое здоровье. Бесспорно, НА является одним из самых тяжелых психических расстройств, что выражается в высоком уровне осложнений и смертности. Эти показатели составляют приблизительно 4 и 5% соответственно, что выше, чем при других психических расстройствах, разве что за возможным исключением злоупотребления психоактивными веществами (Crow et al., 2009). Затраты на стационарное лечение НА сопоставимы с таковыми для шизофрении (Streigel-Moore et al., 2000).
НБ характеризуется низкой самооценкой относительно массы и формы тела, нарушениями паттернов приема пищи, включающими приступы переедания и избавления от принятой пищи. Соматические осложнения булимического поведения включают: гипокалиемию, разрывы слизистой оболочки пищевода, желудочно-кишечные расстройства, дегидратацию, ортостатическую гипотензию, аритмию и смерть. Психиатрические осложнения включают: депрессию, расстройства личности, тревожные расстройства и расстройства, вызванные приемом психоактивных веществ. Несмотря на достигнутые успехи в понимании этиологии и лечении НБ у взрослых, недостаточно данных о лечении этого расстройства у подростков (Mitchell et al., 2007). Видимо, с медицинской точки зрения НБ менее опасно, чем НА, однако, согласно последним данным, уровень смертности, обусловленный этим расстройством, может быть значительным (Crow et al., 2009). Недостаточное внимание уделяют конкретным медицинским показаниям и критериям для проведения неотложных медицинских интервенций при угрожающих соматических последствиях и нарушениях питания (Golden et al., 2003).
В большинстве случаев (около 60%) расстройства пищевого поведения у детей, в соответствии с критериями DSM, диагностируются как ДРПП. Это также справедливо и для большинства случаев расстройств пищевого поведения у взрослых (Fairburn & Bohn, 2005). У многих детей и подростков основными причинами несоответствия диагностическим критериям являются несоответствие рекомендуемым пороговым показателям, низкая частота нарушений пищевого поведения или нечеткие данные в отношении конкретных убеждений о приеме пищи (Workgroup, 2007). У взрослых эта проблема связана с инверсией симптомов со временем – приблизительно у 30% пациентов НА сменяется на НБ (Fairburn & Bohn, 2005). Кроме этих проблем, расстройство с приступами переедания (РПП) – эпизоды переедания с избавлением от принятой пищи – до сих пор относят к категории ДРПП. Распространенность РПП у взрослых составляет 0,7-4% (Hudson et al., 2007). Хотя некоторые исследования указывают на то, что симптомы РПП начинаются в детском и подростковом возрасте, в младшей популяции эти симптомы недостаточно описаны (Marcus & Kalarchian, 2003). Данный обзор сосредоточен на лечении НА, НБ и подпороговых случаев этих расстройств у детей и подростков.
Лечение нервной анорексии
Несмотря на то что в клинике при НА чаще всего используется семейная терапия, лишь один ее вид систематически проверялся в РКИ. Этот метод был разработан группой Модсли из Института психиатрии в Лондоне (Великобритания) и оформлен в виде руководства по семейной терапии (далее в тексте под семейной терапией подразумевается именно этот вид лечения) (Dare & Eisler, 1997; Lock et al., 2001). Относительно этиологии НА, этот подход теоретически является агностическим; он основывается на идее о том, что семье изначально принадлежит важная роль в преодолении НА. Однако в семье часто предпринимаются неверные и нерациональные шаги для развития подростка с НА, которые также поддерживают поведение, характерное для этого расстройства (Eisler, 2005). Цель лечения – помочь семье модифицировать эти шаги. Семейная терапия в соответствии с подходом Модсли проверялась в шести РКИ у взрослых с НА (Dare et al., 2001; Eisler et al., 2000;
Le Grange et al., 1992; Lock et al., 2005; Russell et al., 1987). Результаты использования этого подхода указывают на его краткосрочную эффективность у подростков – у 80-90% отмечается хороший прогресс и достигнутые эффекты лечения поддерживаются при дальнейшем катамнестическом наблюдении (Eisler et al., 1997, 2007;
Le Grange & Lock, 2005; Lock et al., 2006). В трех исследованиях, в которых сравнивали семейную терапию с другими видами лечения, она оказалась эффективной (Lock et al.; Robin et al., 1999; Russell et al., 1987). Однако заслуживают внимания некоторые моменты, свидетельствующие о снижении предпочтительности семейной терапии при более длительном катамнестическом наблюдении, так как подростки, которых лечили другими методами, часто «догоняют» тех, кто проходил семейную терапию (Eisler et al., 1997; Robin et al., 1999).
Несмотря на преобладание доказательств в пользу семейной терапии, для лечения НА у подростков чаще используется индивидуальный психодинамический подход, адаптированный для данного возраста. Этот подход основывается на управлении нерациональными стратегиями у подростков, таких как избегание эмоций, сосредоточенность на поддержании препубертатной формы тела и амбивалентности по поводу отделения от родителей и индивидуализации. Лечение включает поощрение пациента в наборе массы и нормальном питании, что позволяет повысить самоконтроль и самообладание. Терапия основывается на различных теоретических идеях о развитии симптомов НА у подростков: они чувствуют контроль
и/или находятся под чрезмерной опекой родителей, что препятствует нормальному развитию. Данный подход первоначально назывался эгоориентированной индивидуальной терапией (ЭОИТ), а его клинические особенности были опубликованы в виде короткого руководства под названием «Фокусированная терапия у подростков» (ФТП) (Fitzpatrick et al.; Robin et al., 1999). Доказательства эффективности ЭОИТ/ФТП в настоящее время ограничиваются двумя РКИ, в которых сравнивали это лечение с семейной терапией или подобным видом таковой (поведенческой семейной системной терапией) (Robin, 2003; Robin et al., 1999). В первом исследовании улучшение отмечали у пациентов обеих групп, хотя увеличение массы тела и возобновление менструаций чаще имели место в группе семейной терапии. ЭОИТ/ФТП Lock et al. также сравнивали с семейной терапией в крупном РКИ у
121 подростка с НА, результаты были схожими с теми, о которых сообщали в своем исследовании Robin et al. (1999), отмечая, что ФТП эффективна и полезна.
Сообщалось, что когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) эффективна в лечении подростков с НА (Cooper & Stewart, 2008). Подход базируется на том, что у пациентов с НА имеются искаженные мысли о форме и массе тела, а также переоценивается худощавость, что в свою очередь приводит к изнурительной диете и чрезмерной деятельности, направленной на похудение (Pike et al., 2004). КПТ при НА ориентирована на эти формы поведения и искаженные мысли, что достигается посредством нормализации паттернов приема пищи, мониторинга за приемом пищи (ведение дневника), совместного решения проблем, поведенческих экспериментов и когнитивной реструктуризации. Адаптация КПТ у подростков включает: вовлечение родителей, использование мониторинга в реальном времени и решение межличностных проблем с помощью расширенной модели КПТ (Cooper & Stewart, 2008). Поскольку в ряде доказательств поддерживается применение КПТ у подростков с НБ, лишь в одном РКИ КПТ изучали как метод лечения НА у подростков (Gowers et al., 2007).
В этом исследовании сравнивали КПТ со стационарным и традиционным лечением. В выборке из 167 девочек-подростков к окончанию лечения и при катамнестическом наблюдении не выявлено отличий за исключением того, что КПТ была экономически более эффективной (Byford et al., 2007).
При лечении РПП рекомендуется давать пациентам советы и консультировать их в отношении вопросов, касающихся питания. Однако доказательства эффективности этого подхода у подростков отсутствуют.
В одном исследовании 30 взрослых пациентов с НА, которые получали консультации в отношении вопросов питания, показано, что у больных группы консультирования чаще увеличивался вес по сравнению с пациентами группы психологического лечения, у которых отмечались большие психологические изменения (Hall & Crisp, 1987). В других опубликованных исследованиях КПТ сравнивали с консультированием в вопросах питания. Пациенты, рандомизированные для КПТ, значительно чаще выздоравливали по сравнению с больными группы консультирования (17 против 0%) (Pike et al., 2004). Несмотря на ограниченность доказательств, касающихся диеты, такого рода рекомендации часто полезны для подростков с НА. Однако у пациентов молодого возраста консультирование относительно диеты может быть опасным, поскольку планы и режимы диеты иногда могут ухудшать прием пищи у лиц, озабоченных массой тела и обсессиями. Кроме того, использование подобных планов может подразумевать родительский контроль, особенно если решения о диете принимают родители.
Терапия НА часто предполагает лечение в условиях стационара, санатория или участие в дневных программах, однако исследования эффективности последних ограниченны. Доступные данные свидетельствуют о том, что стационарное лечение подростков с НА не является более эффективным по сравнению с амбулаторным. В недавнем исследовании эту проблему изучали на популяции подростков, которых случайно распределяли для стационарного лечения, КПТ или традиционной терапии. Стационарное лечение в среднем длилось 15,2 недели и проводилось в специальном учреждении для лечения расстройств пищевого поведения (Gowers et al., 2007). Результаты исследования и катамнестические данные свидетельствуют об отсутствии большей эффективности стационарного лечения по сравнению с амбулаторной помощью. Таким образом, польза госпитализации у большинства подростков с НА является сомнительной, особенно если лечение связано с нежелательным отлучением от семьи и друзей или общением с другими пациентами, страдающими НА.
Данные исследований медикаментозной терапии НА у подростков ограниченны, а имеющиеся на сегодняшний день результаты не являются многообещающими (Couturier & Lock, 2007; Crow et al., 2008). Хотя психотропные препараты большинства классов изучались в небольших сериях клинических случаев или исследованиях, ни один из них не показал соответствующей систематической эффективности. Изучали возможное применение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), например флуоксетина, для предотвращения снижения массы тела после быстрой прибавки, но в настоящее время данные крупного исследования показали, что такой подход является малоэффективным (Walsh et al., 2006). Подобным образом атипичные антипсихотики способны увеличивать массу тела, что может быть полезным. Данные нескольких небольших исследований у взрослых с НА, в которых для лечения применяли оланзапин, указывают на неоднозначные результаты как в отношении прибавки в весе, так и некоторых психосоциальных показателей (Bissada et al., 2008; Brambilla et al., 2007). На основании ряда клинических наблюдений сделаны похожие выводы; ожидается проведение систематических исследований (Broachie et al., 2003). В недавней публикации о применении рисперидона (средняя доза –
3 мг на протяжении 9 недель) у 41 подростка с НА в условиях лечебной программы сообщается, что не было выявлено определенной пользы от этой дополнительной медикаментозной терапии по всем методикам оценки массы тела и психологических показателей (Hagman et al., 2009). В некоторых случаях полезным представляется применение медикаментов для терапии сопутствующих состояний (тревожные расстройства, депрессия) и достижения ожидаемого умеренного восстановления массы тела.
Нервная булимия
У взрослых КПТ рассматривается как метод первой линии лечения НБ. Целями лечения являются: нормализация паттернов приема пищи путем ведения дневника питания, поведенческих экспериментов и поддержки когнитивных изменений посредством решения проблем и когнитивной реструктуризации. КПТ изучали во многих РКИ как метод лечения взрослых, страдающих НБ, и ее результат превосходил все другие виды терапии, с которыми проводили сравнение. КПТ была адаптирована для подростков и оформлена в виде руководства, которое в последующем использовалось в сериях случаев у подростков с НБ и позволяла достигать уровней воздержания (30-40%), аналогичных таковым в исследованиях у взрослых (Lock, 2005). Только в одном РКИ, в котором сравнивали самопомощь с использованием руководства по КПТ и семейную терапию при НБ у подростков, были получены схожие результаты как в конце лечения, так и при катамнестическом наблюдении в обеих группах, но КПТ оказалась экономически более эффективной (Schmidt et al., 2007). На основании анализа небольшой серии случаев группы Модсли сообщается, что семейная терапия может быть эффективной у подростков с НБ (Dodge et al., 1995). В одном РКИ при НБ сравнивали семейную и неспецифическую индивидуальную поддерживающую терапию (ИПТ) (Le Grange et al., 2007). Семейная терапия превосходила ИПТ в отношении воздержания от эпизодов переедания и/или избавления от принятой пищи как в конце лечения, так и при катамнестическом наблюдении. Общее улучшение было подобно тому, о котором сообщалось у взрослых, и уровень воздержания к 6 месяцу составил примерно 30%.
Для лечения НБ иногда рекомендуют медикаментозную терапию. В частности, при НБ у взрослых в различных исследованиях изучали антидепрессанты (Mitchell et al., 2007). Эти препараты являются полезными и эффективными, хотя назначаемые дозы, как правило, превышают обычно используемые для лечения депрессии, а эффект, по-видимому, состоит в подавлении эпизодов переедания, а не в изменении настроения. Только в одной небольшой серии случаев сообщалось о возможном эффективном применении антидепрессантов (флуоксетина) у подростков с НБ, однако терапия проводилась в контексте стационарной программы мультидисциплинарного лечения (Kotler et al., 2003).
Лечение детей и подростков с диагнозом ДРПП, у которых симптомы по частоте, продолжительности и изменениям массы и формы тела не соответствуют таковым при НА и НБ, вероятно, должно проводиться с использованием подходов, эффективность которых доказана при развернутых синдромах. В нескольких РКИ оценивали различные виды лечения НА и НБ у подростков с подпороговыми расстройствами, и идея о том, что эти виды терапии могут быть эффективны при ДРПП, получила поддержку (Le Grange et al., 2007; Lock et al., 2005). Кроме этого, некоторые данные указывают на то, что семейная терапия может быть полезной у пациентов с симптомами НА в возрасте до
12 лет (Lock et al., 2006). Различные методы лечения оказались эффективными при расстройстве с эпизодами переедания у взрослых (в настоящее время в DSM-IV диагностируется как ДРПП). В их числе – КПТ, межличностная терапия и лечение препаратами, препятствующими перееданию, но эти виды лечения мало влияют на ожирение, которое связано с этим расстройством (Grilo et al., 2005; McElroy et al., 2003; Peterson et al., 2009; Safer et al.; Wilfley et al., 2002).
Новые направления лечения
Несмотря на то что за последнее десятилетие достигнут некоторый прогресс в разработке эффективных методов лечения НА и НБ у подростков, многие пациенты в полной мере не отвечают на эти виды терапии. Планируется проведение исследований по вопросам лечения в новых направлениях, сосредоточенных на последних достижениях нейронаук и других клинических подходах. Например, изучение когнитивных процессов при расстройствах пищевого поведения свидетельствует о том, что модуляция этих процессов может быть полезной дополнительной лечебной мерой (Treasure, 2007). В исследованиях, проведенных среди взрослых, страдающих НА, лечение которых оказалось неэффективным, выявили два распространенных нейрокогнитивных процесса: отсутствие когнитивной гибкости (переключаемости) и слабую центральную связь (Roberts et al., 2005). Нейровизуализационные исследования указывают на то, что негибкий когнитивный стиль может быть обусловлен биологически (Zastrow et al., 2009). Слабая центральная связь, то есть излишняя сосредоточенность на деталях и пренебрежение картиной в целом (Lopez et al., 2008; Lopez et al., 2008), отмечается и при других психиатрических нарушениях, в том числе при обсессивно-компульсивном расстройстве (ОКР) и расстройствах спектра аутизма – заболеваниях, которые иногда сопутствуют НА. Излишняя сосредоточенность на деталях может поддерживать обсессивную предрасположенность, которая часто встречается при НА и включает в себя подсчет калорий, проверку массы и формы тела, сосредоточенность на особенностях диеты, соответствующее поведение и навязчивые мысли (Treasure, 2007).
Лечение непродуктивных когнитивных процессов посредством когнитивной коррекционной терапии используется при травмах головного мозга, шизофрении и ОКР. Сообщается о пользе этого метода в улучшении когнитивных процессов (Buhlman, 2006; Lindenmayer
et al., 2008; Wykes & Reader, 2005). Когнитивная коррекционная терапия включает: когнитивные упражнения, усиливающие когнитивную гибкость, в том числе задания на «переключаемость» (например, задачи Струпа, Саймона, иллюзии), а при слабой центральной связи пациенту предлагаются задания, в которых ставятся под сомнение «основная идея» короткого описания сюжета или выделенные темы более длинного рассказа. Эти задания преднамеренно не сосредоточены на еде или весе, но дают возможность исследовать, в какой мере мышление является гибким, а виденье картины в целом применяется к общим жизненным обстоятельствам пациента. Использование когнитивной коррекционной терапии в контексте расстройств пищевого поведения рассматривается в качестве дополнительного лечения, которое применяется либо для усиления мотивации и повышения возможности использовать другие виды терапии, либо для подкрепления навыков, усвоенных из других ее видов, но не в качестве самостоятельного вида лечения. В контексте лечения расстройств пищевого поведения у подростков идея обращения к когнитивным процессам является интересной, поскольку мозг у подростков является более гибким, в нем происходят анатомические изменения и функциональное развитие. Следовательно, ранние интервенции, улучшающие когнитивные процессы, могут иметь благоприятное влияние на всю последующую жизнь, что поможет предотвратить рецидивы, снизить вероятность развития ассоциированных психических расстройств и улучшить общее когнитивное функционирование.
Исследование регуляции эмоций также может стать основой для разработки новых методов лечения расстройств пищевого поведения. Недавние исследования с применением функциональной магнитно-резонансной терапии указывают на то, что как у взрослых, так и у подростков с НБ проявляются трудности когнитивного торможения при выполнении заданий (например, они более импульсивны) (Lock et al.; Marsh et al., 2009; Marsh et al., 2009). Диалектическая поведенческая терапия (ДПТ) может быть эффективной в лечении нарушений регуляции, которые сопровождаются эпизодами переедания и избавления от принятой пищи. ДПТ продемонстрировала некоторую пользу у взрослых при расстройстве в виде переедания и НБ (Safer et al., 2007).
Хотя современные психофармакологические интервенции при расстройствах пищевого поведения не сильно обнадеживают, их доказательная база ограничивается изучением нейротрансмиттеров и нейровизуализационными исследованиями, которые подтверждают наличие нарушений как в серотонин-, так и дофаминергической системах, что свидетельствует о возможной пользе медикаментозного лечения в будущем. Однако на сегодняшний день данные о пользе медикаментозной терапии при основных симптомах НА и НБ выглядят менее впечатляющими. Цели медикаментозной терапии включают сопутствующие депрессию, тревогу и ОКР, что может улучшить результаты лечения расстройств приема пищи.
Сравнение различных видов терапии расстройств приема пищи у подростков и обобщение доказательной базы амбулаторного лечения у детей и подростков с НА и НБ приведены в таблицах 1, 2.
 |
Недостатки исследований и будущие задачи
В данном обзоре описаны эффективные методы лечения НА и НБ у подростков. Проведено недостаточное количество исследований, большинство из которых небольшие и имеют проблемы с дизайном. Также в исследованиях используются различные методы оценки результата, и они недостаточно контролируемы. Несмотря на то что НА и НБ являются расстройствами, которые начинаются в подростковом возрасте, на сегодняшний день большинство исследований проводились в популяции взрослых пациентов с хроническими формами расстройств. В результате этого диагностические критерии, исследования, методы лечения, диагностика и оценка результатов фокусируются на взрослых.
Кроме нехватки знаний об эффективных видах терапии, лишь в немногих программах предлагается подготовка специалистов по лечению данной группы населения, и еще меньше профессионалов прошли подготовку по использованию методов терапии с доказанной эффективностью. В результате этого специалисты в области охраны психического здоровья часто недостаточно подготовлены и направляют пациентов в специализированные учреждения, в которых проводятся программы стационарного или амбулаторного лечения, а не лечат их самостоятельно. Доступные интервенции требуют подготовки, психотерапевтических навыков, но умение лечить эти распространенные психиатрические нарушения у подростков необходимы уже сейчас.
Подготовил Станислав Кост
/thumbs/widget_no2011_8-35_63839cbb0bc051665b59db22e241c095.jpg)
/thumbs/widget_no2011_7-34_c00113fb3f4ce7a83f8780d1d4ceef11.jpg)
/thumbs/widget_no2011_6-33_a4c1414a94b7aaf406ef8ed67871f838.jpg)
/thumbs/widget_no2011_5-32_4daf9971e346ab5941b63c4791263a45.jpg)
/thumbs/widget_no2011_4-31_c22c43bcebb549fd6ebdea233ec453d9.jpg)
/thumbs/widget_no2011_3-30_a6d70c9aa4bd70040ee505244244755a.jpg)
/thumbs/widget_no2011_2-29_9589361ea0a5e20b6c95b30eb76248b8.jpg)
/thumbs/widget_no2011_1-28_5f604c29806a7c05e96e53f5e208b9aa.jpg)
/thumbs/widget_nn24_8-153_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_7-152_titul-1.jpg)
/thumbs/widget_nn24_5-6-151_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_4-150_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_3-149_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_2-148_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_1-147_titul-1.jpg)
