Раздел:
- Обзор

Новое в психиатрии


	Ведущий рубрики: Станислав Иванович Костюченко - ассистент кафедры психиатрии Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика Адрес для корреспонденции: stask@i.kiev.ua

В издании BMC Psychiatry недавно была опубликована статья норвежских психиатров E. Kjelby et al. «Anti-depressive effectiveness of olanzapine, quetiapine, risperidone and ziprasidone: a pragmatic, randomized trial» (2011; 11: 145), в которой изложены результаты прагматического рандомизированного испытания эффективности антипсихотиков второго поколения при лечении депрессивных симптомов у пациентов с психотическими расстройствами. Депрессивные симптомы часто встречаются среди больных c психотическими симптомами, оценки уровня их распространенности широко варьируют – от 7 до 75% (усредненные оценки составляют около 25%). Важность своевременного выявления и лечения депрессии в этой группе объясняется рядом причин: их схожесть с негативными симптомами затрудняет диагностику депрессии, а ее наличие без проведения соответствующих лечебных мероприятий может приводить к худшему функционированию пациентов, большему дистрессу, снижению качества жизни и риску рецидива психотического расстройства. Об антидепрессивных эффектах антипсихотиков второго поколения сообщалось во многих исследованиях, но они, как правило, проводились при участии лиц с биполярной депрессией. В ряде коротких испытаний, включавших пациентов с неаффективными психозами, сообщалось об антидепрессивном действии оланзапина, клозапина и кветиапина. Целью исследования, проведенного авторами, являлось сравнение эффективности антидепрессивного эффекта оланзапина, кветиапина, рисперидона и зипразидона у больных, которые были госпитализированы в связи с острым психотическим расстройством в одном из регионов Норвегии. Важно отметить, что данное испытание не финансировалось фирмами-производителями препаратов.

В испытание было зачислено 226 пациентов, госпитализированных по поводу острого психотического расстройства, которым был показан пероральный прием антипсихотических средств. Больных рандомизировали для приема одного из четырех препаратов. Катамнестическое наблюдение за пациентами проводилось на протяжении 2 лет. Изменение тяжести оценивалось с помощью фактора депрессии по шкале оценки негативных и позитивных симптомов (сумма баллов по субшкалам соматических жалоб, тревоги, чувства вины и депрессии) и шкале депрессии при шизофрении Калгари. Перед началом лечения группы пациентов не отличались по демографическим и клиническим показателям. На всех этапах катамнестической оценки также не было выявлено значимых отличий в оценках тяжести депрессивных симптомов независимо от принимавшегося антипсихотика, как по сумме оценок каждой из двух шкал, так и по каждой их субшкале.

Дизайн исследования, проведенного авторами, несколько отличался от такового в рандомизированных клинических испытаниях и был максимально приближен к условиям в повседневной клинической практике. Не был выявлен преобладающий антидепрессивный эффект ни у одного из препаратов на протяжении всего двухлетнего периода наблюдения. Хотя ранее, по результатам кратковременных исследований, большинство из которых финансировались фармацевтической индустрией, предлагалась гипотеза о том, что некоторые антипсихотики второго поколения обладают более выраженным антидепрессивным действием, чем другие. Вывод авторов состоял в том, что на основании своего исследования они не могут рекомендовать какой-либо антипсихотик второго поколения для более эффективного лечения депрессивных симптомов у пациентов с острыми психотическими расстройствами.

· · ·

В популяционных и клинических исследованиях, проведенных во многих странах, было установлено, что лица, страдающие психическими расстройствами, подвержены большему риску совершения суицидов. Однако этот повышенный риск для лиц с диагнозом определенных психических расст-ройств недостаточно изучен. Большинство популяционных исследований были посвящены изучению риска суицидов при психических заболеваниях в общем или при таких расстройствах, как шизофрения, депрессия, расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ. В недавнем выпуске Journal of Psychiatric Research была опубликована статья P. Qin «The impact of psychiatric illness on suicide: differences by diagnosis of disorders and by sex and age of subjects» (2011; 45: 1445-1452), в которой освещены результаты исследования риска совершения суицида для большого числа определенных психических расстройств с учетом пола и возраста пациентов. Это исследование было проведено в Дании. Для анализа были взяты данные национального реестра причин смерти, датского психиатрического реестра, а также интегрированной базы данных рабочей силы и рынка труда.

Анализ показал, что риск совершения суицида значимо выше среди лиц, которые были госпитализированы по поводу психического расстройства. Так, у 37% мужчин и 57% женщин, совершивших суицид, имелось указание на госпитализацию по поводу психического расстройства. В возрастных группах до 35 лет, 36-60 лет и старше 60 лет эти указания распределились таким образом – 38,7, 43,6 и 25,7% у мужчин и 57,1, 65,1 и 46,8% у женщин соответственно. В возрасте до 35 лет самым частым диагнозом была шизофрения, в возрасте от 35 лет и старше 60 лет – рекуррентное депрессивное нарушение. В возрастной группе 36-60 лет у мужчин чаще всего диагностировалось расстройство, вызванное употреблением алкоголя, у женщин — расстройство личности.

При более детальном анализе риск совершения суицида у мужчин существенно возрастал при диагнозе рекуррентного расстройства, нарушения личности, других аффективных расстройств, реакций на стресс и расстройств адаптации. У женщин риск повышался при диагностике расстройства личности, биполярного, рекуррентного депрессивного расстройств и нарушений, вызванных употреблением психоактивных веществ. Из всех психических заболеваний наименьшее увеличение риска наблюдалось при деменции, как у мужчин, так и у женщин.

С возрастом риск совершения суицида у лиц с диагнозом психического расстройства снижался. В возрасте старше 60 лет наибольший риск наблюдался при нарушениях адаптации и реакциях на стресс.

Автор публикации отметил, что, несмотря на тщательный сбор информации датскими национальными реестрами, в исследовании учитывались только случаи психических заболеваний, которые требовали госпитализации, то есть случаи тяжелых психических расстройств, и осталась неясной роль легких нарушений, при которых люди могли обращаться за амбулаторной помощью. В статье приведено много данных, которые отражают сравнение риска совершения суицида при различных психических расстройствах в зависимости от пола и возраста. Автор предлагает учитывать выявленные тенденции при разработке дифференцированных стратегий оценки риска и профилактики суицидов.

· · ·

В одном из последних выпусков издания BMC Geriatrics опубликован систематический обзор исследований, посвященных изучению роли когнитивного тренинга в профилактике развития деменции при болезни Альцгеймера (БА). Австралийские психиатры N.J. Gates et al. в работе «Cognitive and memory training in adults at risk of dementia: a systematic review» (2011; 25 (11): 55) обратились к этой проблеме с целью выяснить эффективность когнитивного тренинга у лиц с легкой когнитивной недостаточностью, а также способность стратегий тренинга памяти и познавательных упражнений замедлить или смягчить развитие деменции у лиц, подверженных риску. Авторы отметили, что после появления сообщений о том, что с деятельностью, связанной со стимуляцией психической активности ассоциируется меньшая заболеваемость БА, а психическая активность в пожилом возрасте снижает риск развития деменции, был предложен ряд интервенций для профилактики когнитивного снижения.

Предложенные превентивные интервенции имеют различные названия, в них используются разные виды когнитивных упражнений, например когнитивные интервенции, когнитивное усиление, когнитивная реабилитация или когнитивная стимуляция. Для систематического обзора были отобраны только клинические испытания, в которых когнитивные интервенции имели следующие характеристики: повторяющиеся практики, решение проблем, которые вызывают трудности у пациентов, использование стандартизированных заданий, обращение к определенным сферам познавательной деятельности. Было выявлено 35 исследований, отвечавших установленным критериям, из них лишь 5 были рандомизированными клиническими (количество участников составило 305 человек).

В большинстве из этих исследований обнаруживалась умеренная сила эффекта когнитивных интервенций на память, общее когнитивное функционирование, причем эффект был сильнее в испытаниях, в которых использовались когнитивные упражнения, а не только тренинг памяти. Несмотря на ряд методологических ограничений проанализированных исследований (небольшое количество исследований, участников, как правило, с гетерогенными причинами когнитивного снижения, отсутствие четкого определения понятия когнитивного тренинга), которые не позволяли дать конкретных рекомендаций об использовании когнитивных интервенций, авторы отметили несколько позитивных результатов вследствие применения когнитивных интервенций. Среди них: умеренная польза, как при первичной профилактике деменции, так и в рамках лечебных и реабилитационных мероприятий у лиц с легким когнитивным снижением и деменцией. Также важно, что в клинических исследованиях этих интервенций, в отличие от испытаний эффективности лекарственных средств, не наблюдалось серьезных побочных эффектов, а также очень низким был уровень прекращения исследований.