Разделы:
Дискуссионный клуб
Расстройства пищевого поведения: психодинамическая концептуализация заболевания
Проблемы классификации
В США традиционно различают три категории расстройств питания: нервную анорексию (НА), нервную булимию (НБ) и неуточненное расстройство пищевого поведения (NOS), которое диагностируется примерно в 50% всех случаев нарушений пищевого поведения. Диагностические критерии анорексии и булимии в DSM-IV достаточно жесткие и нередко не выполняются даже у тех пациентов, у которых нарушения пищевого поведения несомненно являются причиной значительных функциональных расстройств. Например, человек может переедать и эпизодически избавляться от съеденного, но делать это не очень часто, чтобы это соответствовало диагностическим критериям булимии, или у пациента периоды переедания могут чередоваться с периодами воздержания от потребления пищи и соблюдения строгих диет.
При анорексии у женщин часто наблюдаются тяжелые физиологические нарушения, значительная потеря массы тела, прекращаются месячные, нарушается восприятие собственного тела. При булимии пациенты поглощают очень большое количество пищи за один прием, а затем избавляются от нее, используя слабительные, диуретики, интенсивные физические нагрузки, вызывают рвоту. Для постановки диагноза расстройства такое поведение должно наблюдаться не менее трех раз в неделю. Не у всех лиц, страдающих булимией, наблюдаются тяжелые формы ожирения. Обычно они имеют нормальный вес или слегка полноваты.
Начало анорексии нередко сочетается с переживанием стрессовой ситуации, например уходом из родительского дома при поступлении в колледж, в то время как булимия, как правило, начинается после соблюдения
диеты. Проявления и булимии, и анорексии образуют широкий спектр расстройств от тяжелой патологии до минимальных нарушений функционирования. Анорексия является более тяжелым заболеванием и характеризуется большей резистентностью к лечению.
В своей практике я чаще сталкиваюсь с пациентами, страдающими булимией. Такие больные обращаются за помощью самостоятельно, в отличие от пациентов с анорексией, которые совершенно не заинтересованы в лечении. Анорексия – это часть их жизни, особая субкультура, болезнь у них носит эгосинтонный характер. Больные анорексией соглашаются на лечение только под давлением родственников и характеризуются низкой приверженностью к назначенной терапии.
Я веду также группу пациентов, которые страдают от навязчивого переедания. Среди них преобладают люди с избыточной массой тела и ожирением. Некоторым ранее проводили бариатрические операции – вмешательства, направленные на уменьшение объема желудка. После операции масса тела обычно сильно уменьшалась, но затем пациенты теряли контроль над своим пищевым поведением и начинали навязчиво переедать, что приводило к повторному расширению желудка, и они быстро набирали первоначальный вес. Эта категория пациентов тоже относится к группе NOS.
Систематика расстройств пищевого поведения в DSM-IV далека от совершенства. Доля расстройств с пометкой NOS (неуточненное) является очень высокой, в то время как эта рубрика должна использоваться редко, по остаточному принципу.
Еще одна диагностическая проблема связана с высоким уровнем коморбидности расстройств пищевого поведения с другими психическими и поведенческими нарушениями. Расстройства пищевого поведения редко встречаются без симптомов депрессии или тревоги. Я не уверена, что когда-либо видела пациента с расстройством питания без тревожных нарушений. Как минимум, у 50% больных была также диагностирована депрессия; не менее чем у 80% лиц, страдающих булимией, наблюдалось зависимое от алкоголя поведение. Должны ли в таком случае диагностироваться оба заболевания? Как квалифицировать те случаи тревожного, депрессивного расстройств, состояний зависимости от алкоголя и психоактивных веществ, когда диагностические критерии расстройств пищевого поведения не выполняются, но, тем не менее, являются очевидной самостоятельной причиной нарушения функционирования? К сожалению, DSM-IV не предусматривает ответы на эти вопросы.
Причины роста заболеваемости
В 2001 г. на Фиджи (Республика Островов Фиджи в южной части Тихого океана) появилось телевидение.
И это привело к тому, что люди стали чаще страдать от расстройств пищевого поведения. То есть каким-то образом телевидение повлияло на появление большего количества нарушений питания. Было бы интересно узнать, почему это произошло? Может быть, люди стали сравнивать себя и свою жизнь с другими, появилось чувство неудовлетворения, что привело к появлению симптомов расстройства?
Еще один момент, который может объяснить возникновение расстройств пищевого поведения и высокую их распространенность в США, – патриархальность нашего общества. Мужчины обладают большей властью и статусом. Это оказывает большое психологическое давление на женщину. Что бы женщина ни делала, она никогда не будет такой же влиятельной, зарабатывать столько же, как и мужчина.
Например, известно, что женщины-врачи, занимающие одну и ту же позицию в клинике, что и мужчины, имеют значительную разницу в уровне заработной платы, несмотря на выполнение одной и той же работы и одинаковую ответственность. Гендерное неравенство имеет место в любой сфере жизни. Этот фактор абсолютно реален и способствует росту заболеваемости расстройствами пищевого поведения.
В подростковом возрасте отмечается повышенный риск развития нарушений пищевого поведения как у мальчиков, так и у девочек. Поэтому подростки должны находиться в поле зрения своих педиатров, которые в свою очередь должны наблюдать за развитием детей и своевременно выявлять соматические нарушения и особенности развития, которые могут быть связаны с расстройствами пищевого поведения.
Психологические особенности пациентов
Что касается психологических особенностей пациентов с расстройствами пищевого поведения, то они испытывают большую, нередко чрезмерную потребность быть любимым и чувствовать себя защищенным.
В большинстве случаев они чувствуют себя неудачниками, слабыми и нередко испытывают мучительное чувство стыда. Пациенты с расстройствами пищевого поведения склонны к самоуничижению и заниженной самооценке. Они часто говорят, что «чувствуют, что не могут есть», или «если поедят, то ощущают себя виноватыми, как будто сделали что-то, что не должны были делать или взяли что-то, чего не заслужили».
Такие пациенты часто испытывают чрезмерное чувство страха. Они боятся, что их покинут, что от них отрекутся, о них забудут, их бросят и не будут любить. Они часто ощущают злость и агрессию по отношению к другим людям, что привносит еще больше дискомфорта в их жизнь. Люди боятся своей злости, замыкаются, начинают себя ненавидеть или отвергают чувство собственной злости. Например, они часто говорят, что «не имеют права чувствовать злость», что «никогда не испытывают злость или агрессию, потому что эти чувства могут причинить вред близким людям». Они стараются не проявлять эмоций и чувств, чтобы не потерять над ними контроль.
Во взаимоотношениях с другими людьми лица с анорексией склонны проявлять контроль и перфекционизм, особенно в условиях родительской семьи. Больные, страдающие расстройствами пищевого поведения, стараются держать свои проблемы и нарушения пищевого поведения в секрете, тем самым делая интимные отношения и эмоциональную близость с другими людьми невозможными. Часто они относятся к другим поверхностно и имеют незрелые, не соответствующие биологическому возрасту, взаимоотношения. С помощью чрезмерного предупредительного поведения и заискивающей вежливости они могут скрывать свой страх того, что люди их не любят. Они испытывают трудности в восприятии позитивной информации, склонны к недоверию. Они часто говорят: «Когда я делаю приятно людям, это дает мне ощущение цели в жизни. Я стараюсь угодить им, чтобы они были со мной».
НА обычно развивается у «послушных, домашних, хороших» девочек, которые постоянно пытаются сделать приятное своим родителям и внезапно становятся упрямыми, демонстрируют негативистичное поведение в подростковом возрасте. Такие девочки имеют низкую самооценку и плохо идентифицируют собственное «я». Они часто воспринимают свое тело отдельно от себя, как будто оно принадлежит родителям. Часто они не имеют чувства автономии и даже не ощущают себя способными контролировать функционирование собственного тела.
Их перфекционизм, как правило, является защитным механизмом от ощущения своей тотальной некомпетентности и никчемности. Матери в таких семьях воспитывают детей так, словно дети должны удовлетворять их нужды, а не наоборот. Когда дети выражают свои потребности и при этом не находят отклика и поддержки матери, они не могут сформировать здоровое восприятие собственной личности. Они ощущают себя продолжением своих матерей, теряют чувство собственной идентичности, самостоятельности и собственных прав.
В дальнейшем люди, страдающие анорексией, пытаются приобрести как можно больше обожания и восхищения со стороны других, нуждаются в подтверждении того, что они обладают экстраординарными качествами и являются уникальными личностями. Ребенок, который пытается быть самым лучшим, будто ограждает себя от того, что родители могут его покинуть.
В подростковом возрасте такой паттерн поведения приводит к возникновению реакций протеста, посредством которых пациент пытается приобрести собственное «я». Семейные психотерапевты установили, что в семьях, где есть подросток, страдающий анорексией, все члены семьи тесно связаны, не существует персональных границ и границ между поколениями. Каждый член семьи чрезмерно вовлечен в дела другого до состояния, когда никто из них не ощущает собственной автономии. Считается, что страдающий анорексией пациент не может отделиться от своей матери, что не способствует установлению здорового имиджа собственного тела.
Ни пациент с булимией, ни больной анорексией не умеют строить взаимоотношения и проецируют свои конфликтные взаимоотношения на принятие пищи. Анорексичные больные поддерживают контроль над своими агрессивными чувствами к людям посредством ограничения питания, лица с булимией символически разрушают отношения и «поглощают людей посредством ожирения».
Считается, что голодание и ограничение приема пищи являются символической попыткой подростка контролировать чувство агрессии, которое нарастает и направлено против интернализированного образа собственной матери. Пациенты, страдающие булимией, обычно используют взаимоотношения как способ провоцирования наказания или саморазрушения из внешнего источника. Желание быть наказанным с психодинамической точки зрения объясняется чрезмерным накоплением подсознательных агрессивных эмоций, направленных против родительской фигуры. Этот гнев проецируется на еду.
Оба родителя в семьях анорексичных подростков, как правило, испытывают трудности в поддержании взаимоотношений друг с другом и ищут эмоциональной поддержки и посредничества от своих дочерей. Дочери сенситивны к переживаниям родителей, отражают их чувства, стараются поддерживать обоих родителей эмоционально, но при этом не получают аналогичной поддержки от них. Отцы в таких семьях, как правило, поверхностны в проявлениях своей заботы и эмоций, производят впечатление заботящихся родителей, однако на самом деле эмоционально отвергают своих дочерей в те моменты, когда они в наибольшей степени нуждаются в их поддержке. Часто отцы не могут оказать эмоциональную поддержку дочерям, но при этом требуют эмоциональной поддержки и отдачи от них.
Голодание в такой ситуации может рассматриваться как дисфункциональная попытка быть уникальной и неповторимой, добиться самовосприятия, чувства соответствия собственным и родительским ожиданиям. Ограничение пищи выступает как символическое противостояние материнским правилам, которое приобретает форму борьбы против собственного тела, где это тело выступает как интернализированный объект матери. Ограничение приема пищи для таких подростков – это защита от жадности, желаний, чувства незащищенности и бессилия.
При булимии проявляется невозможность отделения родителей от ребенка и наоборот. Родители ребенка, страдающего булимией, не признают его индивидуальности и точно так же, как и матери анорексичных детей, относятся к ним, как к своему продолжению, своей части. Дети используются для поддержания индивидуальности родителя. В семье, где есть ребенок с булимией, каждый обладает потребностью быть «особенно хорошим». Собственные негативные качества, которые родители не в состоянии принять, проецируют на такого ребенка и возлагают на него ответственность за все «негативное» в семье. Ребенок бессознательно идентифицируется с такой установкой семьи и становится носителем семейной импульсивности, жадности и «негативных качеств». В такой семье родители все внимание фокусируют на «больном» ребенке вместо того, чтобы разрешить конфликты между собой.
Переедание также является защитным механизмом от бессознательного страха быть покинутым и отвергнутым. Иногда подростки, страдающие булимией, рассматривают белковую пищу как «хорошую», которую нужно удерживать, и углеводную – как «плохую», которую потребляют в большом количестве и затем избавляются от нее. Это приводит к символизации рвоты как отвержения негативных и агрессивных эмоций и конфликтов. Ощущение «хорошего», напротив, основано на таких незрелых защитных механизмах, как расщепление, отрицание и проекция агрессии, что приводит к нестабильному чувству «положительного», а не к интеграции «негативного» и «позитивного».
Анорексичные пациенты обладают более сильным эго и контролем суперэго по сравнению с больными булимией, которые не в состоянии контролировать свои импульсивные желания. Импульсивное переедание и избавление от пищи при булимии являются общим проявлением повышенной импульсивности и сочетаются с другими формами виктимного (саморазрушающего) поведения, например беспорядочными сексуальными связями, алкогольными эксцессами, употреблением наркотиков.
Булимия – это гетерогенное состояние, поведенческий паттерн, проявляющийся на основе расстройства личности с явной биологической предрасположенностью, поддерживаемое нормами культуры. Булимия часто сочетается с депрессией, тревогой, зависимостью от алкоголя, наркотиков и расстройствами личности. Со временем анорексия может трансформироваться в булимию.
Психометрические методы диагностики
Для диагностики расстройств пищевого поведения в своей практике я активно использую психометрические методы. Чаще всего это тест отношения к приему пищи (EAТ-26) и пересмотренная редакция теста на булимию.
EAТ-26 разработан Институтом психиатрии Кларка Университета Торонто (Канада) в 1979 г. Первоначально шкала предназначалась для скрининга НА и состояла из 40 пунктов. В 1982 г. разработчики модифицировали ее и создали шкалу ЕАТ-26, состоящую из 26 пунктов. ЕАТ-26 показала высокую степень корреляции с первоначальным вариантом. Впоследствии шкала ЕАТ-26 стала широко применяться при скрининге как НА, так и НБ. В настоящее время ЕАТ-26 – самый распространенный инструмент исследований расстройств пищевого поведения. Она помогает распознать нарушения питания, указывает на поведенческие расстройства, ассоциированные с приемом пищи, но не является стандартом для постановки диагноза и не демонстрирует должного уровня корреляции с диагностическими критериями DSM-IV.
Вторая шкала – пересмотренная редакция теста на булимию (BULIT-R), валидизированная в соответствии с диагностическими критериями DSM-IV. Шкала содержит вопросы о том, как чувствуют себя пациенты по отношению к своему телу, характерен ли для них паттерн переедания и избавления от принятой пищи, используют ли слабительные, диуретики и т. д.
Что касается собственного опыта, то я использую обе эти шкалы, поскольку они позволяют получить целостное представление о тяжести расстройства пищевого поведения при первом визите больного. Как правило, пациенты заполняют эти шкалы дома и приносят их на первый прием. Также я применяю их для оценки прогресса в процессе терапии.
Лечение расстройств пищевого поведения
Когнитивно-поведенческие и психодинамические подходы
Мои представления о расстройствах пищевого поведения и стратегии их лечения несколько отличаются от изложенных в статье доктора S. Arbaout, опубликованной в № 5, 2011 журнала «НейроNEWS: психоневрология и нейропсихиатрия».
Переедание и ограничения приема пищи, на мой взгляд, являются всего лишь симптомами, по которым мы ставим диагноз, но на самом деле они только представляют особую динамику жизни наших пациентов. Известно, что больные, страдающие расстройствами пищевого поведения, особенно булимией и NOS, как правило, подвергались сексуальному насилию в юности или детстве или росли в условиях эмоциональной депривации и запущенности. Булимия у таких людей развивается как дисфункциональный способ обеспечения контроля над дискомфортными травматическими эмоциями. Эти больные нуждаются в преодолении травматического опыта, лечении травмы, полученной вследствие сексуального насилия. Именно такая терапия приводит к редукции симптомов булимии.
Если мы сконцентрируемся исключительно на терапии компульсивного поедания пищи и последующем избавлении от нее, как это предлагают делать многие поведенчески-ориентированные психиатры, лечение будет недостаточно эффективным.
Психодинамический подход к лечению расстройств пищевого поведения отличается от когнитивно-поведенческого. Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) направлена на избавление от симптомов расстройства. К сожалению, только у 50% пациентов, проходящих данное лечение, отмечается улучшение состояния. Это связано с тем, что такие больные страдают от множества внутренних конфликтов и проблем. Не устранив психологические конфликты, невозможным будет исключение причинно-следственных связей расстройства пищевого поведения.
Психодинамический подход при расстройствах пищевого поведения основан на модели объектных отношений, разработанной R. Fairbairn, M. Klein, D. Winnicott, H. Guntrip и S. Stuart. Большой вклад в дальнейшую разработку этого подхода внесла M. Mahler.
Теория объектных отношений отличается от теорий Зигмунда и Анны Фрейд. Ее сущностью являются представления о том, что развитие ребенка с момента рождения основано на формировании и развитии отношений с другими людьми.
Winnicott, изучая отношения матерей с новорожденными, установил, что при здоровых отношениях между матерью и ребенком с первого месяца жизни ребенок сфокусирован на взаимоотношениях с людьми из группы первичной поддержки. Ребенок фиксирует свой взгляд на родителях, у него формируется детско-материнская привязанность, он воспринимает и отражает эмоциональное состояние своих родителей.
Fairbairn, изучая людей, живущих в дисфункциональных семьях, подвергавшихся постоянным оскорблениям, унижениям и физическим наказаниям, растущих в условиях запущенности, долго не мог понять, почему они продолжают поддерживать такие дисфункциональные отношения на протяжении последующей жизни. Исследователь сделал вывод, что люди, которые воспитываются и растут в условиях унижения и оскорбления, привыкают к таким взаимоотношениям, приобретают навыки жизни, паттерны поведения, позволяющие адаптироваться к среде обитания. Эти люди гораздо больше заинтересованы в поддержании дисфункциональных, унизительных для них взаимоотношений, чем готовы отказаться от них. Многие пациентки предпочитают жить с агрессивным партнером, периодически подвергаясь оскорблениям и насилию, чем в одиночестве.
При работе с больными, страдающими расстройствами пищевого поведения, я фокусирую свое внимание на взаимоотношениях пациентов в родительской семье, в собственной и т. д. Я глубоко изучаю вопрос, какому влиянию были подвержены пациенты в родительской семье, как они интернализировали своих родителей или их отсутствие.
У каждого из пациентов существует первичный объект. Это человек, который его растил и воспитывал, может быть «хорошим», «индифферентным» или «плохим» и которого он впоследствии интернализирует.
В процессе терапии я пытаюсь найти интернализированные черты у своих пациентов и установить, как они влияют на их жизнь. И я, как терапевт, становлюсь новым объектом, который мой пациент интернализирует. В результате, через некоторое время мой пациент, придя домой, скажет себе: «Я могу представить, что Кетлин сделала бы таким образом или сказала бы следующее…». Аналогично, когда мои пациенты росли, они могли спрогнозировать и воспроизвести то, что бы сказали им их родители. Если больной интернализирует меня как новый объект, это означает, что мой поведенческий и когнитивный паттерн будет изменять паттерны, сформированные его родителями. Таким образом, мои пациенты получают возможность реконструкции схем взаимоотношений с первичным объектом, что приводит к позитивному терапевтическому эффекту.
Лечение подростков до 18 лет, страдающих расстройствами пищевого поведения, в основном заключается в проведении семейной терапии. Это объясняется тем, что подростки сильно зависимы от своих родителей как эмоционально, так и финансово. Если мы будем лечить только ребенка, то каждый раз после терапии он будет возвращаться в дисфункциональную семью, где паттерн дисфункциональных взаимоотношений будет вновь и вновь стимулировать поведение, связанное с расстройством.
Если ребенок страдает расстройством пищевого поведения, это значит, что семья дисфункциональна и нужно лечить ее всю.
При лечении нарушений пищевого поведения у взрослых мы, как правило, прибегаем к индивидуальной терапии, семейная терапия в таких случаях противопоказана. Молодые люди в возрасте 18 лет и старше хотят отделиться от семьи, приобрести контроль над собственной жизнью, принимать решения самостоятельно, строить свою личную жизнь, семейная терапия будет противодействовать процессу их сепарации. У подростков семейная терапия при лечении пищевых расстройств является стандартной на равне с когнитивно-поведенческим вмешательством.
Как правило, люди с нарушениями пищевого поведения страдают от депрессии и тревоги. Я считаю, что тревога всегда первична, а расстройство пищевого поведения возникает вторично по отношению к тревоге.
В своей практике я часто вижу подростков, которые обычно не хотят обсуждать проблему, часто злятся, проявляют раздражительность и негативизм, так как часто чувствуют, что родители обвиняют их во всех проблемах. Семейная терапия подразумевает, что проблема принадлежит семье в целом и снимает ярлык «больного» с ребенка.
Приведу пример. Ко мне пришла на прием пациентка со своей матерью, которая была не довольна своей дочерью и сильно злилась на нее. Мать жаловалась, что девочка съедала всю пищу в доме, переедала, постоянно рвала. Я исследовала ситуацию в семье и выяснила, что мать страдала от рака груди, и дочь думала, что ее мать должна скоро умереть, вся семья ждала, что она умрет в ближайшее время. Дочь справлялась со своим тяжелым эмоциональным состоянием посредством переедания и избавления от пищи, ей казалось, что она контролирует свою жизнь и ситуацию таким поведением. Мать считала, что дочь приносит больше проблем в семью, чем ее болезнь, что из-за дочери она не в состоянии уделить внимание собственному здоровью и лечению рака груди. Если бы в такой ситуации мы сконцентрировались только на КПТ, то, естественно, не добились бы позитивного терапевтического результата.
Я работала с диадой мать – ребенок. Очень тяжело привнести позитивные изменения в семейную динамику, помочь матери и дочери понять друг друга, поскольку найти виноватого в проблеме всегда легче, чем принять ответственность на себя и работать над реструктуризацией взаимоотношений. Реконструкция взаимоотношений в парах наиболее сложна. Когда вы работаете с парами, то видите, что партнеры, как правило, хотят, чтобы изменился партнер, а не они сами.
Медикаментозная терапия
Существует несколько фармакологических препаратов, которые мы применяем, главным образом, для лечения коморбидной тревоги и депрессии. Согласно ряду клинических рекомендаций, флуоксетин в дозе до 60 мг/сут рекомендован для лечения расстройств пищевого поведения у взрослых. Считается, что препарат уменьшает аппетит и подавляет компульсивное стремление к перееданию. Я в своей практике несколько разочарована клинической эффективностью флуоксетина. Препарат, на мой взгляд, не настолько эффективен, как утверждают некоторые специалисты, и позволяет снизить уровень тревоги и выраженность депрессивной симптоматики у пациентов с булимией, но практически не влияет на навязчивое переедание и избавление от пищи.
Пациентам с анорексией, масса тела которых очень низкая, мы не назначаем селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). При малом весе СИОЗС не успевают метаболизироваться, что может привести к нарушениям функций ствола мозга.
Использование контрацептивов помогает страдающим анорексией девушкам набрать вес, сохранить цикличность менструального цикла, предотвратить развитие остеопороза или остеопении за счет повышения уровня эстрогенов. Однако такие пациентки не всегда соглашаются на прием контрацептивов. Они, как правило, сексуально неактивны и сенситивны к назначению препаратов, влияющих на гормональный фон.
Больные булимией обычно сексуально активны, часто меняют партнеров и активно пользуются гормональными контрацептивами. В отличие от пациенток с анорексией, они не нуждаются в дополнительном гормональном лечении, и мы не рекомендуем им прием контрацептивов, тем более что многие из них имеют избыточный вес.
При назначении медикаментов необходимо помнить, что большинство психотропных препаратов способствуют набору веса, что подрывает доверие к врачу, уменьшает приверженность к терапии и демотивирует пациента. К препаратам, увеличивающим массу тела, относятся пароксетин и сертралин. Циталопрам, эсциталопрам, венлафаксин и дезвенлафаксин не способствуют набору веса. Бупропион может вызвать судороги и противопоказан при расстройствах пищевого поведения.
Формы оказания помощи
Для пациентов с анорексией и булимией предпочтительны различные формы организации медицинской помощи.
Для больных с расстройствами пищевого поведения в США существуют четыре уровня оказания медицинской помощи.
Существуют госпитальные отделения, например, в Нью-Йорке, один из этажей в общемедицинском госпитале отведен для лечения больных анорексией. В этом отделении вы можете увидеть пациентов, получающих принудительное кормление через зонд.
Следующий уровень – добровольные программы постоянного пребывания для пациентов с анорексией. Больные поступают в пансионаты и живут там от 21 до 60 дней. В течение всего этого срока они получают психотерапевтическое лечение. Терапевтический процесс в таких пансионатах непрерывный, пациенты никогда не остаются одни. Фактически целый день они говорят с терапевтом о еде, своем отношении к пище и пищевом поведении, изучают чувства, связанные с приемом еды, проходят имидж-терапию, травма-терапию, семейную и психодинамическую терапию, реже – КПТ.
Часто на базе программ постоянного пребывания создаются сервисы для лечения зависимостей и психологических травм. Больным, страдающим анорексией, рекомендуется воспользоваться услугами этих сервисов, что способствует улучшению их состояния.
Самая большая проблема связана с оплатой таких программ страховыми компаниями.
Следующий этап помощи – амбулаторный. Больной анорексией ежедневно в течение 8-10 часов в день получает амбулаторную психотерапевтическую помощь, а на ночь уходит домой. Участие в таких программах является добровольным, хотя прием и избавление от пищи контролируются.
Еще одна форма организации психиатрической помощи пациентам с расстройствами пищевого поведения – поликлинический прием, который предполагает еженедельные психотерапевтические сессии.
Скажу честно, лечение анорексии в рамках исключительно такой модели является малоэффективным. Этим пациентам невозможно помочь, используя только еженедельные психотерапевтические сессии; они должны находиться в терапевтической среде на протяжении всего дня, ежедневно, в течение более или менее продолжительного периода времени.
Больные булимией более склонны к такой форме помощи. Они могут получать поликлиническое лечение годами, и при этом может отмечаться улучшение состояния, эффективно участвуют в группах КПТ и группах коррекции расстройств пищевого поведения.
В нашем госпитале в Сиракузах лица с расстройствами пищевого поведения не могут получить надлежащий полный курс помощи. Мы можем стабилизировать их депрессивное или тревожное состояние в остром психиатрическом отделении, после чего стараемся перевести их для дальнейшего лечения в программы постоянного пребывания.
Хочу отдельно подчеркнуть, что ни психиатр, ни психотерапевт не должны предоставлять общемедицинскую помощь пациентам с расстройствами пищевого поведения. Этой работой должен заниматься врач общей практики, в том числе контролировать массу тела больного.
Таким пациентам также необходим диетолог, который может правильно рассчитать калорийность пищи и порекомендовать диету. Нередко наши больные знают о калорийности различных продуктов питания и диетах больше врача, они могут говорить на эту тему часами. Они проводят много времени в Интернете, читая информацию, касающуюся диет и режимов питания. И это, само по себе, является частью проблемы, в решении которой они ищут помощь у врача. Это одно из проявлений их заболевания.
Задача психиатра во время терапии состоит в выявлении скрытых психодинамических проблем и конфликтов, которые изначально привели к тревоге, ощущению незащищенности, нестабильности и развитию симптомов расстройств пищевого поведения как дисфункционального способа контролирования собственной жизни.
Когда пациенты начинают осознавать подсознательные мотивы своего поведения, у них исчезает необходимость рационализировать свою поведение, искать внешние ресурсы поддержания самооценки.
Что касается принудительной госпитализации подростков с расстройствами пищевого поведения, следует учитывать, что в США мы можем направить пациента в больницу только в том случае, если он представляет опасность для себя или других. Нелегко оценить, насколько тяжелым является состояние ребенка при расстройствах пищевого поведения и нужна ли госпитализация. Я помню только один случай в моей практике, когда больная весила около 30 кг, не могла ходить, лежала в постели длительное время и говорила, что ей трудно думать. Эта пациентка не могла принимать решения относительно своего здоровья. Ее подвергли принудительному лечению, некоторое время кормили через зонд. Но это – экстремальный случай.
В США лиц в возрасте старше 18 лет, страдающих расстройствами пищевого поведения, практически невозможно госпитализировать принудительно. Они должны находиться в больнице по собственному желанию, но для пациенток с анорексией такое желание, конечно же, редкий случай. Именно поэтому в самом начале терапии своих пациентов с анорексией я составляю с ними контракт о том, что они должны регулярно встречаться со своим терапевтом или семейным врачом. Условия контракта предполагают, что они будут регулярно сдавать анализы и посещать врача один раз в 1-2 месяца, в противном случае я не буду с ними встречаться. Вместе с психиатром, врачом первичной помощи мы устанавливаем нижнюю (допустимую) границу массы тела. Если снижение веса превышает нижнюю границу, он обязуется дать согласие на стационарное лечение. Нижнюю границу массы тела мы устанавливаем достаточно высоко, чтобы больной не причинил себе серьезного вреда при ее потере. Этот контракт является частью терапии. Больные знают все условия контракта, и если они отказываются от госпитализации, предусмотренной контрактом, я больше с ними не работаю.
Решение о госпитализации ребенка родители принимают самостоятельно, но психиатр должен убедить их в обоснованности тех или иных недобровольных мерах медицинского характера, проявить понимание к их сомнениям и пожеланиям.
Рекомендации для врачей общей практики
Диагностика анорексии и булимии является непростой диагностической задачей для врачей общей практики. Большинство врачей не знают, как работать с расстройствами питания; знания многих из них основаны на информации, полученной в медицинском университете, иногда это всего лишь одна лекция по пищевым нарушениям. Наша кафедра проводит специальные обучающие семинары для интернистов.
Мы учим врачей общей практики технике интервью, правильно задавать вопросы при проведении скрининга на наличие расстройств пищевого поведения. Прежде всего, следует спросить у подростка: «Есть ли у вас проблемы с едой?». Не нужно спрашивать: «Больны ли вы анорексией или булимией?» или «Пытаетесь ли вы похудеть?». Если у людей нет никаких проблем с процессом приема пищи или едой, они сразу же скажут «нет». Люди, у которых есть проблемы с питанием, выдержат паузу, а потом спросят вас: «Что вы имеете в виду?». Тогда появится возможность расспросить пациента более подробно. Полезно будет задать такие вопросы: «Бывает ли такие ситуации, что вы, испытывая голод, отказываетесь от еды?», «Ограничиваете ли вы свои порции, рацион или время приема пищи?», «Приходилось ли вам когда-либо избавляться от пищи после ее приема?», «Бывают ли случаи, когда вы передаете?».
Часто, отвечая на вопросы, пациенты обманывают врача: больные булимией испытывают чувство стыда и не хотят признаваться в наличии у них симптомов расстройства, а больные анорексией не хотят получать лечение – им нравится быть «грациозными» и «миниатюрными». При этом анорексичность является частью их личности, они не видят необходимости в лечении. В условиях психиатрической поликлиники часто проходят месяцы и годы, пока мы внезапно узнаем, что у подростка имеют место проявления расстройств пищевого поведения.
Если у врачей общей практики есть результаты лабораторных исследований, то они могут заподозрить недоедание по электролитным нарушениям, изменениям кислотно-щелочного баланса, сниженному количеству лейкоцитов. Иногда подростки с расстройствами пищевого поведения страдают от гастроэзофагеального рефлюкса – одного из самых распространенных заболеваний в США. Следует помнить, что двумя основными причинами возникновения этой болезни являются употребление большого количества алкоголя и переедание с последующим вызыванием эмезиса.
Врачи общей практики должны своевременно выявлять эти предикторы расстройств пищевого поведения и лечить их, а не только выписывать подросткам антацидные препараты. Пациентов, жалующихся на наличие признаков гастроэзофагеального рефлюкса, необходимо обследовать на предмет расстройств пищевого поведения.
Если родители ребенка подозревают у него нарушения пищевого поведения, первое, что они должны сделать, – организовать прием у врача общей практики. После проведения стандартных лабораторных тестов, скрининга сердечно-сосудистой системы, ЭКГ, оценки гормональных показателей, обследования на предмет наличия остеопороза, исключения судорожных приступов и других пароксизмальных состояний пациент может быть направлен на консультацию к психиатру.
/thumbs/widget_no2011_8-35_63839cbb0bc051665b59db22e241c095.jpg)
/thumbs/widget_no2011_7-34_c00113fb3f4ce7a83f8780d1d4ceef11.jpg)
/thumbs/widget_no2011_6-33_a4c1414a94b7aaf406ef8ed67871f838.jpg)
/thumbs/widget_no2011_5-32_4daf9971e346ab5941b63c4791263a45.jpg)
/thumbs/widget_no2011_4-31_c22c43bcebb549fd6ebdea233ec453d9.jpg)
/thumbs/widget_no2011_3-30_a6d70c9aa4bd70040ee505244244755a.jpg)
/thumbs/widget_no2011_2-29_9589361ea0a5e20b6c95b30eb76248b8.jpg)
/thumbs/widget_no2011_1-28_5f604c29806a7c05e96e53f5e208b9aa.jpg)
/thumbs/widget_nn24_8-153_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_7-152_titul-1.jpg)
/thumbs/widget_nn24_5-6-151_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_4-150_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_3-149_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_2-148_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_1-147_titul-1.jpg)
