скрыть меню

Эффективность церебролизина в лечении диабетической полинейропатии

Э.И. Богданов, Т.Г. Саковец,Казанский государственный медицинский университет
Высокая заболеваемость сахарным диабетом приводит к увеличению распространенности диабетической нейропатии [4]. Выделяют нейропатию с поражением тонких и толстых волокон, диабетическую автономную полинейропатию (ДАН), сенсорную, моторную полинейропатии, обратимого и необратимого характера [2, 13, 17-19]. Боль при диабетической нейропатии имеет нейропатический характер, отражая тяжелую степень поражения тонких сенсорных нервных волокон [15]. Она развивается у 16-26% пациентов с сахарным диабетом (СД) в виде тупой, ноющей, глубинной нейропатической боли – при поражении миелинизированных волокон А-5 и острой, жгучей, колющей боли – при повреждении тонких немиелинизированных С-волокон [11].
Проявления вегетативной нейропатии, часто диспропорционально выраженные в сравнении с сенсорными и моторными нарушениями, повышают летальность. Кардиоваскулярная автономная нейропатия является наиболее изученной и клинически значимой формой диабетической автономной полинейропатии, в то время как исследованию последней с признаками поражения других органов уделяется мало внимания [14].
При СД 1-го типа выявлено снижение синтеза и нарушение транспорта нейротрофических и ростовых факторов в нейронах, коррелирующее со степенью развития дистальной аксонопатии и ортостатической гипотонии [7, 18].
Установлена эффективность церебролизина, обладающего нейропротективным и нейротрофическим действием, у больных с нейропатией при СД 1-го типа [3, 8]. Это может быть связано с тем, что антитела к инсулину, которые характеризуются перекрестной реакцией с NGF, не могут блокировать фармакологическое действие церебролизина, увеличивающего афинность естественного нейротрофического фактора BDNF с его рецепторами [16].
Ранее было показано, что при лечении церебролизином больных нейропатией, обусловленной инсулинозависимым СД 1-го и 2-го типа, в отличие от инсулиннезависимого, эффективность церебролизина была выше. Выявлялись тенденция к регрессу изменений вибрационной чувствительности, достоверная положительная динамика «негативных» нарушений поверхностной чувствительности, интенсивности болевого синдрома [3].
Вместе с тем оставалось неясным влияние церебролизина на течение болевых проявлений различного характера, «позитивных» нейропатических нарушений, «негативных» расстройств поверхностных видов чувствительности в отдельности, проявлений вегетативной полинейропатии с признаками поражения кардиоваскулярной, мочеполовой, желудочно-кишечной систем.

Материалы и методы исследования
Под наблюдением находились 78 пациентов с инсулинозависимым СД 1-го и 2-го типа с проявлениями диабетической полинейропатии.
Критерием включения в исследование являлось наличие диабетической полинейропатии. Критериями исключения были: инсулиннезависимый СД 2-го типа, возраст 75 лет и более, тяжелые поражения печени, почек, глаз, окклюзия сосудов ног при наличии других причин развития полинейропатии.
В основную группу вошли 39 пациентов, которым вводили церебролизин по 10 мл (внутривенная инфузия) в течение 10 дней. Больным контрольной группы вводили мильгамму по 2 мл внутримышечно в течение 10 дней.
Межгрупповых различий по возрасту, длительности СД и приема инсулина, клиническим проявлениям нейропатии, а также по типам диабета и полу не наблюдалось. В контрольной группе женщин было 59%, мужчин – 41%, в основной группе женщин – 56,4%, мужчин – 43,6%.
Больные осматривались в день начала назначенного лечения и по окончании приема лекарственного средства. Все больные на протяжении исследования получали также патогенетическую терапию с целью поддержания состояния компенсации или субкомпенсации углеводного обмена.
Неврологическая симптоматика оценивалась по шкале нейропатических симптомов и изменений (NSC), для оценки выраженности диабетической полинейропатии использовалась шкала нейропатического дисфункционального счета (NDS). Для оценки функции симпатической нервной системы применялась ортостатическая проба по Шеллонгу с оценкой динамики артериального давления (АД), частоты пульса при изменении положения тела обследуемого. При достижении устойчивых показателей АД и пульса у обследуемого, пребывавшего 10-15 минут в положении лежа, больному предлагалось принять вертикальное положение тела, продолжалось измерение АД и пульса на 1, 3, 5-й минуте. Болевой синдром при диабетической полинейропатии оценивался по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) с использованием 20-балльной шкалы. Определение порога вибрационной чувствительности проводилось с помощью градуированного камертона С128, порога болевой чувствительности – с помощью укола иглой, порога температурной чувствительности – аппарата Tri-term, тактильной чувствительности – Tactile circumferential discriminator. Пороги всех видов чувствительности определялись в стандартных точках стопы. Также оценивались ахиллов, коленный, карпорадиальный рефлексы, а также рефлексы с т. biceps, т. triceps.

Результаты исследования
Клинические проявления диабетической полинейропатии и болевого синдрома
В результате исследования выявлены достоверные межгрупповые различия в динамике (разница в баллах между первым и последним осмотром) болевого синдрома при оценке по ВАШ и клинических проявлений диабетической полинейропатии по шкале NDS (табл. 1). При исследовании динамики мышечной силы, нарушений вибрационной, болевой и температурной чувствительности в ногах был зарегистрирован больший (р < 0,05) регресс в основной группе каждого из указанных клинических признаков по сравнению с таковым в контрольной группе.

efektivcerebroli1.png

Проявления вегетативной диабетической полинейропатии
Случаев положительной динамики ощущения обморочных состояний или обмороков при вставании было достоверно больше (р < 0,05) у больных в основной группе по сравнению с контрольной. Что касается проявлений нарушенного контроля над функцией мочевого пузыря, сухости во рту, то их обратное развитие в основной группе также встречалось с большей частотой (р < 0,05) в сравнении с контрольной группой.
При анализе динамики ощущения сухости во рту было выявлено, что в основной группе преобладал его умеренный и медленный регресс (р < 0,05) в сравнении с долей случаев с аналогичной динамикой в контрольной группе.
В основной группе у больных с нарушенным контролем функции мочевого пузыря выраженный регресс указанного клинического признака отмечался в 23,3% случаев, в то время как в контрольной группе указанного темпа регресса не наблюдалось. Обратное развитие таких симптомов, как повторяющаяся тошнота и рвота непереваренной пищей, наблюдалось в основной группе в 11,1% случаев, тогда как в контрольной группе таких случаев не было вообще.

Чувствительные нарушения при диабетической полинейропатии
У больных с нарушенной способностью ощущать поверхность предметов в основной группе достоверно с большей частотой выявлялась незначительная и умеренная положительная динамика этого симптома в сравнении с долей пациентов с подобным регрессом, не получавших терапию церебролизином. Умеренная положительная динамика чувства онемения как после сна (или без такового) выявлялась в основной группе у больных с указанной клинической симптоматикой с более высокой частотой (р < 0,05) по сравнению с контрольной группой. Выраженного и умеренного регресса снижения способности отличать горячее от холодного, ощущать механические повреждения в контрольной группе не отмечалось, в основной группе он был представлен у пациентов с нарушенной чувствительностью к термическому и механическому воздействию в 7,1 и 10,7%, 4,3 и 30,4% случаев соответственно.
При сравнении частоты умеренной положительной динамики у пациентов с болями было выявлено достоверное межгрупповое различие с преобладанием долей умеренного темпа регресса алгических феноменов в основной группе.
В основной группе у больных со снижением способности ощущать поверхность предметов, механические повреждения, отличать горячее от холодного, с острыми, глубокими болями, чувством онемения без покалывания наблюдалась положительная динамика каждого из этих симптомов с большей частотой в сравнении с соответствующими показателями в контрольной группе (р < 0,05) (табл. 2).

efektivcerebroli2.png

Достоверных межгрупповых различий в темпе регресса диареи (не связанной с раздражением или заболеванием кишечника), нарушений эякуляции, эрекции, сухости глаз, повышенной чувствительности к прикосновению, дискомфорта с чувством жжения выявлено не было.

Динамика пульса и систолического АД у больных с ортостатической гипотонией
Признаки ортостатической гипотонии в основной группе имелись у 11 (28,2%) больных, в контрольной группе – у 12 (30,8%). Не было выявлено межгрупповых различий показателей систолического АД (САД) и пульса.
У пациентов, получавших терапию церебролизином, определялось преобладание разности САД при переходе больного из горизонтального в вертикальное положение через 1 минуту (р < 0,05) на первом осмотре в сравнении с показателем при повторном осмотре. Достоверной разницы САД на 3-й и 5-й минуте при перемене положения тела больного при первом и повторном осмотре в основной группе не выявлено. Достоверных межгрупповых различий в динамике пульса не наблюдалось.
В контрольной группе различия разности САД и пульса при первом и повторном осмотрах достоверными не были.

Выводы
Как видно из приведенных данных, в основной группе больных имела место выраженная положительная динамика нейропатических проявлений. Это касалось, прежде всего, вибрационной чувствительности и мышечной силы в ногах. При исследовании поверхностных видов чувствительности в отдельности определялось достоверное превалирование улучшения болевой и температурной чувствительности у больных, получавших церебролизин. Кроме того, отмечался регресс болевого синдрома (по шкале ВАШ). Это касалось как острых, колющих или пульсирующих, так и глубоких болей (по шкале NSC).
Значительное и умеренное снижение выраженности таких болей в основной группе четко выявлялось по сравнению с группой больных с болевым синдромом, не получавших терапию церебролизином. В основной группе в результате лечения был выявлен также регресс нарушений чувствительности к термическим и механическим воздействиям. Некоторые особенности в отношении динамики имело чувство онемения, которое подвергалось умеренному регрессу, при этом доля больных с положительной динамикой не различалась в контрольной и основной группах. Что касается нарушений ощущения поверхности предметов, то здесь также имела место положительная динамика, хотя она была умеренной и несколько более выраженной у пациентов, получавших лечение церебролизином. Не наблюдалось достоверных межгрупповых различий в динамике дискомфорта с чувством жжения, повышенной чувствительности к прикосновению. В основной группе определялась большая частота положительной динамики чувства сухости во рту, обморочных состояний (возникающих при перемене положения тела) и нарушений контроля над функцией мочевого пузыря.
Таким образом, применение церебролизина оказалось эффективным в отношении острых и глубоких болей, некоторых вегетативных и чувствительных нарушений, чувства онемения и некоторых двигательных нарушений. Связанный с терапией регресс субъективных признаков ортостатической гипотонии в основной группе коррелировал с положительной динамикой объективных проявлений ортостатической гипотонии.
Выявленные особенности регресса проявлений диабетической нейропатии под влиянием лечения церебролизином у больных с инсулинозависимым СД делает обоснованным применение этого препарата в практической деятельности неврологов.

Литература
1. Аметов А.С., Мамедова И.Н. Лечение a-липоевой кислотой (берлитионом) периферической вегетативной недостаточности у больных сахарным диабетом 2-го типа // Клин. фармакол. и терапия. – 2003. – 12. – 2. – С. 74-80.
2. Богданов Э.И., Талантов В.В., Мухаметзянов Р.З. Неврологические осложнения сахарного диабета. Метод. пособие. Часть I. Казань: КГМУ, 2000.
3. Богданов Э.И., Саковец Т.Г., Гильмуллин И.Ф. Влияние терапии церебролизином на динамику проявлений диабетической полинейропатии // Журн неврол и психиат. – 2009. –109. – 9. – С. 31-34.
4. Зиновьев О.В., Салтыкова Б.Б., Горбачева Ф.Е. Особенности патогенеза и клинических проявлений дистальной диабетической нейропатии у больных сахарным диабетом 1-го и 2-го типов // Неврол. журн. – 2006. – 11. – 5. – С. 14-20.
5. Строков И.А., Козлова Н.А., Мозолевский Ю.Э. и др. Эффективность внутривенного введения трометамоловой соли тиоктовой (a-липоевой) кислоты при диабетической полинейропатии // Журн. Неврол. и психиат. – 1999. – 99. – 6. – С. 18-22.
6. Строков И.А. Фармакотерапия диабетической полинейропатии: реальность и перспективы // Неврол. журн. – 2001. – 5. – С. 4-8.
7. Appel S. ALS: immune factors in motor neuron cell injury. In: Neurobiology of ALS: education program syllabus. Minneapolis // Am Acad Neurol. – 1999. – Р. 101-113.
8. Biesenbach G., Grafinger P., Eichbauer-Sturm G. et al. Cerebrolysin in treatment of painful diabetic neuropathy // Wien Med Wochenschr. – 1997. – 147. – 3. – Р. 63-66.
9. Calcutt N.A., Jolivant C.G., Fernyhough P. et al. Growth factors as therapeutics for diabetic neuropathy // Curr Drug Tatgets. – 2008. – 9. – Р. 47-59.
10. Carrett N.E., Malcangio M., Dewhurst M. et al. a-Lipoic acid corrects neuropeptide deficits in diabetic rats via induction of trophic support // Neurosci Lett. – 1997. – 222. – Р. 191-194.
11. Daousi C., MacFarlane I.A., Woodward A. et al. Chronic painful peripheral neuropathy in a urban community: a controlled comparison of people with and without diabetes // Diabet Med. – 2004. – 21. – Р. 976-982.
12. Ropper A.H., Gorson K.C., Gooch C.L. et al. Vascular endothelial growth factor gene transfer for diabetic polyneuropathy: a randomized, doubleblinded trial // Ann Neurol. – 2009. – 5. – Р. 386-393.
13. Sinnreich M., Taylor B.V., Dyck P.J. Diabetic neuropathies. Classification, clinical features and pathophysiological basis // Neurologia. – 2005. – 11. – 2. – Р. 63-79.
14. Vinik А., Maser R., Mitchell B. et al. Diabetic Autonomic Neuropathy // Diabet Care. – 2003. – 26. – Р. 1553-1579.

Полный список литературы, включающий 19 пунктов, находится в редакции.

Статья печатается в сокращении.

Впервые статья опубликована в «Журнале неврологии и психиатрии». – 2011. – № 2. – С. 35-39.

* * *

Наш журнал
в соцсетях:

Выпуски за 2011 Год

Содержание выпуска 5-3, 2011

Содержание выпуска 2-1, 2011

Содержание выпуска 8 (35), 2011

Содержание выпуска 7 (34), 2011

Содержание выпуска 6 (33), 2011

Содержание выпуска 1 (28), 2011

Выпуски текущего года

Содержание выпуска 5 (116), 2020

  1. Т. О. Скрипник

  2. Н.А.Науменко, В.И. Харитонов

  3. Ю. А. Крамар

  4. В.И.Харитонов, Д.А. Шпаченко

  5. Н.В. Чередниченко

  6. Ю.О. Сухоручкін

  7. Ю. А. Крамар

  8. Н. К. Свиридова, Т. В. Чередніченко, Н. В. Ханенко

  9. Є.О.Труфанов

  10. Ю.О. Сухоручкін

  11. О.О. Копчак

  12. Ю.А. Крамар

Содержание выпуска 4 (115), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. І.І. Марценковська

  3. Ю. А. Крамар, Г. Я. Пилягіна

  4. М. М. Орос, В. В. Грабар, А. Я. Сабовчик, Р. Ю. Яцинин

  5. М. Селихова

  6. Ю. О. Сухоручкін

Содержание выпуска 3 (114), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Ю.А. Бабкіна

  3. О.С. Чабан, О.О. Хаустова

  4. О. С. Чабан, О. О. Хаустова

  5. Ю. О. Сухоручкін

Содержание выпуска 1, 2020

  1. А.Е. Дубенко

  2. Ю. А. Бабкина

  3. Ю.А. Крамар, К.А. Власова

  4. Ю. О. Сухоручкін

Содержание выпуска 2 (113), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Л. А. Дзяк

  3. Ф. Є. Дубенко, І. В. Реміняк, Ю. А. Бабкіна, Ю. К. Реміняк

  4. А. В. Демченко, Дж. Н. Аравицька

  5. Ю. А. Крамар

  6. П. В. Кидонь

Содержание выпуска 1 (112), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Ю.А. Крамар

  3. М.М. Орос, В.В. Грабар

  4. В.И. Харитонов, Д.А. Шпаченко

  5. L. Boschloo, E. Bekhuis, E.S. Weitz et al.