скрыть меню

Практическое руководство по ведению пациентов с биполярным расстройством (окончание)

Окончание. Начало читать здесь

Вопросы ведения БПР у женщин
В результате вторичного анализа большого обзора исследований была проведена оценка распространенности и корреляции расстройства настроения, связанного с менструальным циклом, с аффективными расстройствами у женщин. У 67,7% из 2524 женщин с аффективными расстройствами наблюдались предменструальные симптомы. Среди тех женщин, которые находились в зоне риска, у 20,9% были послеродовые симптомы расстройства настроения и у 26,4% – пременопаузальные симптомы. Уровень этих симптомов не различался между женщинами с депрессивным расстройством и БПР, но существенно отличался у тех, у кого данные состояния никогда не наблюдались. Симптомы расстройства настроения, связанные с менструальным циклом, являются предиктором возникновения депрессивного расстройства, но не БПР.
Беременные женщины должны быть обследованы на наличие БПР, начиная с тщательного изучения личного и семейного анамнеза. Существует необходимость в надежных скрининговых инструментах для выявления гипомании/мании и депрессии у беременных с БПР и/или женщин после родов. Опросник расстройств настроения не был признан валидным для использования у беременных. Применение Эдинбургской шкалы оценки депрессии не изучено у женщин с послеродовой биполярной депрессией.

Ведение острых эпизодов во время беременности
Результаты исследования типа случай – контроль не показали значимой связи между применением СИОЗС у матери во время первого триместра беременности и риском рождения ребенка с дефектами развития. Тем не менее, данные показывают, что отдельные СИОЗС могут повышать риск возникновения некоторых конкретных дефектов развития, но эти дефекты редкие и абсолютный риск небольшой.
Прием СИОЗС во время беременности также может влиять на новорожденного (абстинентный синдром и стойкая легочная гипертензия). Полученные результаты о влиянии атипичных антипсихотиков на вес новорожденного противоречивы. Так, согласно данным одного исследования, отмечено значительное увеличение веса при рождении среди детей, которые подверглись действию атипичных антипсихотиков, а другого – тенденция к снижению веса при рождении.

Поддерживающая терапия во время беременности
Проспективное когортное исследование с участием 89 беременных с БПР показало, что общий риск одного рецидива во время беременности составил 71%. Для женщин, которые прекратили лечение литием/ дивалпроексом (по сравнению с женщинами, которые эту терапию продолжили), риск рецидива был в два раза выше, а время до первого рецидива было более чем в четыре раза меньше. При резком прекращении лечения время до рецидива сокращалось в 11 раз по сравнению с постепенным прекращением терапии. Большинство рецидивов – депрессивные или смешанные эпизоды, и 47% из них возникло во время первого триместра беременности. Данные наблюдения 26 беременных с БПР показали, что по сравнению с прекращением терапии литием/дивалпроексом риск возникновения рецидива существенно снижался, когда терапия была продолжена ламотриджином. Риск развития новых эпизодов болезни составил 30% при применении ламотриджина по сравнению со 100% после прекращения терапии литием/дивалпроексом. При применении ламотриджина время до рецидива увеличивалось в 12 раз.
Планирование лечения беременных с БПР должно учитывать не только относительный риск влияния лития/дивалпроекса на плод, но и высокий риск возникновения рецидива и заболеваемости, связанных с прекращением поддерживающего лечения.
В предыдущих руководствах было предложено рассмотреть ламотриджин в качестве поддерживающей терапии во время беременности, особенно у пациенток с рецидивом депрессии в анамнезе. Как показали данные большого реестра беременных, при его применении тератогенность не увеличилась. Недавно FDA опубликовало предупреждение о том, что, по предварительным данным North Аmerican Drug Pregnancy Registry, возможна связь между влиянием ламотриджина в течение первого триместра беременности и возникновением расщелины губы/неба. Однако FDA также заявило, что другие реестры беременности не подтвердили этот факт, и клиническая достоверность данного сообщения является сомнительной.

Ведение БПР в послеродовой период
В датском популяционном когортном исследовании обнаружено 24-кратное повышение риска возникновения послеродовых психических нарушений у женщин, у которых есть родственник первой степени родства с БПР (по сравнению с контрольной группой). Наличие семейной психопатологии представляет особый риск непосредственно в послеродовой период, особенно если член семьи страдает БПР.
БПР часто не могут выявить у женщин с послеродовой депрессией. Гипомания после родов может быть неверно истолкована как нормальное чувство радости, связанное с опытом материнства. Данные обзора при участии 56 женщин с послеродовой депрессией показали, что более половины из них имели склонность к развитию БПР. Первичными диагнозами были: депрессивное расстройство (46%), неуточненное БПР (29%), БПР II (23%) и БПР I (2%).
По данным ретроспективного обзора при участии 127 женщин, у которых возник аффективный психоз в течение четырех недель после родов, наблюдалось наличии симптомов гипомании в его раннем начале.
У 73% женщин симптомы возникли в течение трех дней после родов. Наиболее частыми симптомами являлись: чувство возбуждения, приподнятого или повышенного настроения, отсутствие потребности в сне или невозможность заснуть, чувство повышенной активности или энергии, потребность больше говорить. Наличие этих симптомов необходимо тщательно контролировать у лиц с высоким риском возникновения эпизодов послеродового психоза.
Послеродовая гипомания наблюдается у 10-20% женщин. Согласно DSM-IV, гипомания не является определителем послеродового начала БПР. Это значит, что БПР II у женщин, вероятно, часто ошибочно диагностируется как депрессивное расстройство. Высокая распространенность послеродовой гипомании сразу же после родов подчеркивает ее важность для понимания биологических основ БПР.
Следует осторожно применять антидепрессанты у женщин с послеродовой депрессией из-за риска индукции послеродового психоза, мании и быстрой смены фаз. Есть сообщения о случаях раннего начала послеродовой депрессии, при которых биполярность проявлялась после лечения антидепрессантами. В каждом случае в анамнезе жизни не было психиатрических нарушений, но в семейном анамнезе наблюдалось БПР.
Некоторые авторы сообщили о последствиях приема психотропных препаратов при грудном вскармливании. Данные систематического обзора антидепрессантов и стабилизаторов настроения, которые применялись во время лактации, показали, что СИОЗС, трициклические антидепрессанты (за исключением доксепина), карбамазепин, вальпроат натрия и низкие дозы бензодиазепинов короткого действия были относительно безопасными для ребенка на грудном вскармливании. Тем не менее, если лечение СИОЗС начато в послеродовой период, флуоксетин и циталопрам не могут быть препаратами первого выбора, поскольку описаны побочные эффекты этих средств при применении во время грудного вскармливания. По результатам отчета о случае использования окскарбазепина во время грудного вскармливания, концентрация окскарбазепина и его метаболита была приемлемой. Существуют новые данные о применении кветиапина в период лактации. Результаты исследования с участием шести женщин, которые получали кветиапин дополнительно к антидепрессантам в период лактации, не показали наличие этого препарата в грудном молоке в четырех из шести случаев. Во всех случаях приблизительный уровень кветиапина у младенцев был < 0,01 мг/кг/сут. У четырех из шести младенцев наблюдалось типичное развитие и у двух – небольшое отставание в развитии. Кветиапин не был обнаружен в грудном молоке матерей двоих детей с небольшой задержкой в развитии.
В клинических руководствах Американского колледжа акушеров и гинекологов определен риск появления психиатрических препаратов в грудном молоке на основе следующих критериев: L1 – самый безопасный; L2 – безопасный; L3 – умеренно безопасный; L4 – возможно опасный; L5 – противопоказан. Наиболее распространенные препараты для лечения БПР были отнесены к следующим категориям: литий (L4), дивалпроекс (L2), карбамазепин (L2), ламотриджин (L3), оланзапин (L2), рисперидон, арипипразол и клозапин (L3), кветиапин и зипразидон (L4).

Вопросы ведения БПР у детей и подростков
Как и в предыдущих руководствах, рекомендации по лечению БПР в детском возрасте находятся вне сферы применения этих руководств. В следующем разделе предоставлен только краткий обзор некоторых вопросов в этой популяции. Более детальные рекомендации по ведению БПР у детей и подростков разработаны Американской академией детской и подростковой психиатрии.
После первой госпитализации по поводу БПР более чем у половины подростков наблюдался рецидив и только 35% были полностью привержены к терапии. Предикторами плохого выздоровления были сопутствующие синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), тревожные расстройства, нарушения поведения, расстройства вследствие употребления алкоголя и лечения антидепрессантами, а также несоблюдение режима приема психотропных препаратов, низкий социально-экономический уровень и женский пол. Данные метаанализа пяти открытых исследований показали, что сопутствующий СДВГ был связан с уменьшением ответа на фармакотерапию при лечении острой мании.
Недавний анализ показал достоверность оценочной шкалы маний Янга (YMRS), Kiddie Schedule for Affective Disorders Mania Rating Scale и шкалы оценки депрессии у детей для дифференциальной диагностики БПР в широком возрастном диапазоне (4-17 лет). Психотические симптомы, в частности бред величия, являются общими у детей с БПР I и представлены у 76% пациентов.

Неотложная и поддерживающая терапия БПР у детей
Психосоциальные вмешательства. Данные небольшого открытого исследования при участии 34 детей с БПР показали, что поддерживающая детская и семейная когнитивно-поведенческая терапия положительно влияла на симптомы болезни и функционирование пациентов за трехлетний период наблюдения.
По результатам малых экспериментальных исследований, многосемейные группы психообразования и группы индивидуального семейного психообразования в качестве терапии детей с БПР также были эффективны. На момент ее окончания и в течение последующего шестимесячного наблюдения отмечалось улучшение настроения и обстановки в семье.
Фармакологическая терапия. Доказательность эффективности различных методов лечения БПР у детей изложена в таблице 4.
Как сообщалось ранее, существуют данные, которые поддерживают использование лития и дивалпроекса (уровень доказательности 2) для лечения детей с БПР.

prarukobipo6.jpg

В настоящее время опубликованы данные об эффективности оланзапина в лечении мании у подростков (уровень доказательности 2). Оланзапин по сравнению с плацебо показал значительно более высокий уровень ответа и ремиссии. Однако у пациентов, которые получали оланзапин, наблюдались существенная прибавка в весе и повышение уровня печеночных ферментов, пролактина, глюкозы, общего холестерина натощак и мочевой кислоты, что может быть проблемой для подростков, которые нуждаются в лечении в течение всей жизни.
Кветиапин продемонстрировал свою эффективность у детей и подростков с БПР как в качестве монотерапии (уровень доказательности 2), так и дополнительного лечения (уровень доказательности 2). Последние данные 4-недельного РКИ при участии 33 подростков с БПР и сопутствующими поведенческими расстройствами показали, что кветиапин и дивалпроекс были одинаково эффективны в плане снижения импульсивности и реактивной агрессии.
Данные большого 4-недельного РКИ, включавшего 238 детей и подростков с БПР, показали эффективность монотерапии зипразидоном в уменьшении симптомов мании (уровень доказательности 2). Наблюдалась хорошая переносимость терапии без каких-либо изменений уровня липидов и глюкозы. Кроме того, в ходе небольшого 8-недельного открытого исследования была выявлена эффективность зипразидона.
Данные РКИ с 4-недельной острой фазой и 26-недельной фазой продолжения при участии 296 детей с БПР I продемнострировали неотложную и долгосрочную эффективность арипипразола (уровень доказательности 2). В группах пациентов при приеме арипипразола в дозе 10 и 30 мг наблюдалось большее уменьшение симптомов мании, чем в группе плацебо; уровень ответа на 4-й неделе был 45, 64 и 26%, на 30-й – 50, 56 и 27% соответственно. Кроме того, по результатам небольшого 8-недельного открытого исследования монотерапии арипипразолом, наблюдалось значительное улучшение оценки по YMRS по сравнению с начальными данными. Также было выявлено статистически незначимое увеличение массы тела, но арипипразол был связан с двумя отказами от испытания в связи с возникновением экстрапирамидных симптомов. Данные 6-недельного открытого исследования при участии 10 детей с БПР и сопутствующим СДВГ показали эффективность арипипразола – он значительно уменьшил как симптомы мании, так и СДВГ.
Другие виды лечения. По результатам 7-недельного РКИ с участием 116 юношей с БПР I, маниакальным или смешанным эпизодом, не выявлено значительное уменьшение симптомов мании при применении окскарбазепина по сравнению с плацебо (уровень доказательности 2, отрицательный). По результатам 8-недельного открытого исследования, включавшего 20 детей с БПР I, наблюдалось умеренное улучшение симптомов только у 35% пациентов, которые дали ответ на применение жирных кислот омега-3, комбинированных эйкозапентаеновой и докозагексаеновой кислот. Метилфенидат эффективен для лечения текущих симптомов СДВГ у детей с БПР в состоянии эутимии.

Вопросы ведения БПР у пациентов пожилого возраста
Дополнительные данные свидетельствуют о том, что возраст минимально влияет на маниакальную психопатологию, но не на общую тяжесть заболевания у пациентов с БПР.
Результаты нескольких исследований свидетельствуют, что когнитивные нарушения у лиц пожилого возраста с БПР аналогичны таким же нарушениям у более молодых пациентов. По сравнению с контрольной группой у больных пожилого возраста с БПР наблюдались большее количество экстрапирамидных симптомов и меньшая психомоторная скорость, ухудшение избирательного внимания, вербальной памяти, скорости речи и исполнительных функций, а также низкое психосоциальное функционирование. Нейрокогнитивный дефицит может способствовать ошибкам в приеме медикаментов и несоблюдению режима лечения. Лица пожилого возраста с БПР сделали почти в три раза больше ошибок в режиме приема лекарственных средств по сравнению с контрольной группой. В группе больных БПР наблюдалась значимая корреляция между ошибками в режиме приема препаратов и параметрами оценки деменции, в частности памяти, но не с возрастом, образованием, оценками депрессии, количеством психиатрических средств или соматическими заболеваниями.
Общая тяжесть сопутствующих патологий у лиц пожилого возраста с БПР была сопоставима с больными депрессивным расстройством, но у пациентов с БПР наблюдались высокий индекс массы тела (ИМТ) и более тяжелое состояние вследствие эндокринных/метаболических и респираторных заболеваний.
Результаты большого обзора гериатрических пациентов с БПР базы данных Администрации здравоохранения ветеранов показали, что 29% лиц с БПР имели сопутствующие расстройства злоупотребления психоактивными веществами (8,9%), посттравматическое стрессовое нарушение (5,4%), другие тревожные расстройства (9,7%) или деменцию (4,5%). Пациенты с сопутствующим злоупотреблением психоактивными веществами (по сравнению с таковыми с сопутствующими тревожными расстройствами или деменцией) были более молодыми, не состояли в браке и были бездомными. Данные общего исследования показали, что уровень сопутствующих расстройств, связанных со злоупотреблением алкоголем (38,1%), дистимии (15,5%), генерализованного тревожного (20,5%) и панического расстройств (19,0%), в течение жизни был значительно выше среди пациентов пожилого возраста с БПР по сравнению с больными без БПР. Тем не менее, пожилые лица с БПР имеют более низкий уровень расстройств, связанных со злоупотреблением алкоголем, дистимии и панического расстройства, чем молодые пациенты.

Лечение острой мании
Недостаточно данных по оценке фармакотерапии БПР у пациентов пожилого возраста. В 12-недельном открытом исследовании применения арипипразола с участием 20 лиц пожилого возраста с БПР показано значительное уменьшение депрессии (по HAM-D) и мании (по YMRS), а также улучшение функционального состояния.
Существуют также предварительные данные двух небольших открытых исследований, которые позволяют предположить, что дополнительная терапия леветирацетамом может оказывать положительный антиманиакальный эффект у госпитализированных лиц пожилого возраста с БПР или деменцией. По результатам небольшого открытого исследования с участием 12 пожилых больных БПР I или II с легкими когнитивными нарушениями, лечение донепезилом не оказывает существенного влияния на когнитивную функцию и функциональную активность.

Неотложное лечение биполярной депрессии
Данные открытого исследования с участием 122 амбулаторных пациентов пожилого возраста с униполярной или биполярной депрессией, которые проходили лечение в психиатрическом дневном стационаре, показали значительное уменьшение симптомов депрессии и улучшение качества жизни при применении индивидуальной и групповой психотерапии.
Результаты ретроспективного когортного исследования, включавшего пожилых лиц с БПР, продемонстрировали, что у тех, кто получал антидепрессанты, вероятность госпитализации по поводу маниакального/смешанного эпизодов была значительно ниже, чем по поводу депрессивного. Однако антидепрессанты следует использовать с осторожностью как у лиц пожилого, так и молодого возраста с БПР, поскольку существует повышенный риск инверсии в манию.

Поддерживающая терапия
Результаты ретроспективного обзора при участии 60 пациентов пожилого возраста с униполярной депрессией или БПР показали, что долгосрочная терапия литием снижала частоту, тяжесть и длительность рецидивов депрессии или мании, уровень и продолжительность госпитализации и суицидальное поведение.
По данным экспериментального 12-недельного исследования, которое включало 21 пожилого пациента с БПР, выявлено улучшение приверженности к терапии, способности следить за приемом препаратов, уменьшение симптомов депрессии и улучшение некоторых показателей качества жизни, связанных со здоровьем.

Ведение пациентов с БПР и сопутствующей соматической патологией
Пациенты с БПР по сравнению с общей популяцией имеют более высокие показатели сопутствующих психических (например, тревожных расстройств, нарушений вследствие употребления психоактивных веществ) и соматических заболеваний (например, ИМТ/ожирения, сахарного диабета 2-го типа, заболеваний сердечно-сосудистой системы, мигрени, гепатита С, ВИЧ, деменции, боли в пояснице, хронических обструктивных заболеваний, астмы, аллергии).
Данные 20-летнего Цюрихского когортного наблюдения (n = 591) показали, что пациенты с симптомами мании имели значительно более высокий риск возникновения алкогольной зависимости, зависимости/злоупотребления каннабисом и зависимости/злоупотребления бензодиазепинами. БПР II было предиктором зависимости/злоупотребления алкоголем и зависимости/злоупотребления бензодиазепинами. Чрезмерное использование психоактивных веществ – значительный фактор риска для конфликтов с законом лиц с БПР, особенно женщин. Коморбидное злоупотребление психоактивными веществами также связано с более худшими результатами и низким уровнем приверженности к терапии литием/дивалпроексом.
По данным Canadian Community Health Survey (n = 36 984), уровень соматических сопутствующих заболеваний, в том числе синдрома хронической усталости, мигрени, астмы, хронического бронхита, множественной чувствительности к препаратам, гипертонии и язвы желудка, был значительно выше у пациентов с БПР по сравнению с теми, у кого его не было. Хронические соматические заболевания также были связаны с более тяжелым течением БПР, повышением бытовой и рабочей дезадаптации, получением выплат по инвалидности, снижением занятости и более частым обращением за медицинской помощью. Кроме того, у мужчин и женщин с БПР наблюдался повышенный риск развития рака. Развитие фибромиалгии также было связано с БПР. Предположительно, эти состояния имеют общую патофизиологическую основу.
Как сообщалось ранее, уровни метаболического синдрома и диабета выше у больных БПР. У пациентов с БПР сопутствующий сахарный диабет почти в два раза увеличивает общие расходы на лечение. У пациентов с психическими расстройствами и сопутствующим сахарным диабетом наблюдалось больше нарушений как в физическом, так и психическом здоровье, отмечалось низкое качество жизни и меньшее удовлетворение своим здоровьем по сравнению с теми, у кого диабета не было.
Эффективным оказалось добавление оланзапина или ламотриджина к терапии литием у пациентов с БПР в состоянии ремиссии и текущим тревожным расстройством (n = 47). Эффект оценивался по снижению баллов по шкале Гамильтона для оценки тревоги (HAM-A) и шкале общего клинического впечатления (CGI) в 12-недельном РКИ. Эти данные доказывают, что добавление второго препарата (оланзапина или ламотриджина) к терапии литием является эффективным для уменьшения симптомов тревоги у пациентов с БПР и сопутствующим тревожным расстройством.
По результатам 8-недельного РКИ, монотерапия рисперидоном была не более эффективной, чем плацебо, в уменьшении симптомов тревоги у пациентов с БПР и сопутствующим паническим или генерализованным тревожным расстройствами.

Ведение БПР II при остром эпизоде и в состоянии ремиссии
Согласно результатам обзора National Comorbidity Replication (n = 9282), распространенность БПР II в течение жизни составляет 1,1% (годичная распространенность – 0,8%). По данным других эпидемиологических исследований, показана 5% распространенность в популяции в течение жизни, а 50% амбулаторных больных депрессией имеют БПР II. Средний возраст начала заболевания составил 20,3 года. Большинство пациентов имели сопутствующие психические расстройства в течение жизни, особенно тревожные. Клиническая тяжесть и роль нарушений были значительнее при эпизодах депрессии БПР II, чем БПР I. Однако только минимальное количество людей в популяции с БПР II получили соответствующее лечение (литий/дивалпроекс, антиконвульсанты или антипсихотики).
Данные годичного естественного наблюдения лиц с БПР I (n = 405) и БПР II (n = 102) подтвердили, что у пациентов с БПР II симптомы присутствуют примерно 50% времени, и предположили, что у больных БПР I и II была такая же тенденция к нестабильности настроения.
Результаты 20-летнего Цюрихского когортного наблюдения (n = 591) свидетельствуют о том, что наличие БПР II являлось предиктором последующего развития злоупотребления алкоголем (отношение шансов [ОШ] 9,1), алкогольной зависимости (ОШ 21,1) и зависимости/злоупотребления бензодиазепинами (ОШ 14,1), но не зависимости/злоупотребления каннабисом (по сравнению с лицами без БПР II). В отличие от этого, депрессивное расстройство было предиктором только отсроченной зависимости/злоупотребления бензодиазепинами. Различные риски использования психоактивных веществ подчеркивают необходимость различать пациентов с БПР II от таковых с депрессивным расстройством.
Также существуют данные о функциональном и нейрокогнитивном снижении. БПР II связано с длительным отсутствием работоспособности. Из-за психического заболевания пациенты отсутствуют на работе год своей жизни. Лица с БПР II имеют более низкое качество жизни, связанное со здоровьем, по сравнению с больными БПР I. У пациентов с БПР II по сравнению со здоровыми людьми наблюдались когнитивные нарушения, включая дефицит оперативной памяти, семантической подвижности, внимания, вербальной памяти и исполнительных функций.

Диагностика БПР II
Диагностические руководства ISBD предложили пересмотреть критерии для БПР II и гипомании МКБ-10 и DSM-V. Наиболее значительные предложения включают пересмотр критериев гипомании, изменение продолжительности симптомов от четырех до, по крайней мере, двух дней, наличие смешанной гипомании (гипомания с симптомами депрессии) и эпизоды гипомании, потенцированные антидепрессантами и другими препаратами. ISBD также предложило внести изменения в критерии для диагностики БПР II; смешанный эпизод должен быть диагностированным как смешанный эпизод мании, и требования к симптомам, которые являются причиной клинически значимого дистресса или нарушения, должны относиться к симптомам депрессии, так как симптомы гипомании могут не наносить ущерб.

Неотложная помощь пациентам с депрессией при БПР II
Большинство лиц, страдающих депрессией при БПР II, получают неадекватное лечение. Результаты обзора National Comorbidity Replication (n = 9282) показали, что только около 16% лиц с БПР II было назначено адекватное лечение (литий/дивалпроекс, противосудорожные средства или антипсихотики), в то время как 60% вовсе не получили препаратов. Кроме того, по данным Jorvi Bipolar Study, только 44% пациентов с БПР II получали литий или антиконвульсанты. Больные БПР II имели значительно больше шансов пройти лечение антидепрессантами по сравнению с таковыми с БПР I, но только 31% пациентов с БПР II была назначена адекватная фармакотерапия. В общей выборке впервые диагностированных пациентов с БПР II (n = 1001) 55% получали антидепрессанты (65% – в качестве монотерапии) по сравнению с 31%, которым были назначены литий, антиконвульсант или антипсихотик.
В таблице 5 приведены доказательность и рекомендации для фармакологического лечения острой депрессии при БПР II.

Новые рекомендации фармакотерапии БПР II
Атипичные антипсихотики
Данные двух больших РКИ (BOLDER I и II, которые упоминались в предыдущих версиях этих руководств), а также данные двух дополнительных 8-недельных РКИ (EMBOLDEN I и II, которые в настоящее время доступны в форме резюме)демонстрируют эффективность монотерапии кветиапином в комбинированных группах больных депрессией при БПР I или II. Эти четыре исследования включали значительное число пациентов с депрессией при БПР II: BOLDER I (n = 181) и II (n = 170), EMBOLDEN I (n = 303) и II (n = 262). В конце испытаний BOLDER I и EMBOLDEN I (8-я неделя) у лиц с депрессией при БПР II улучшение по MADRS было значимо, но статистически недостоверно (хотя оно было достоверным во время еженедельных посещений врача). Однако в BOLDER II и EMBOLDEN II продемонстрировано значительное улучшение у больных БПР II (уровень доказательности 1). Кроме того, данные последующего обобщенного анализа лиц с депрессией при БПР II обоих исследований BOLDER (n = 351) показали, что обе дозировки кветиапина продемонстрировали значительное улучшение уже на 1-й неделе применения, которое сохранялось в течение 8 недель. По результатам двух субанализов данных BOLDER I, среди лиц с депрессией при БПР II кветиапин был эффективным у пациентов с быстрой сменой фаз, но оценка тревоги (по HAM-A) улучшилась незначительно. Однако результаты обобщенного анализа BOLDER I и II показали, что изменения по HAM-D, HAM-А и CGI были более значительными в группе, которая получала кветиапин, по сравнению с плацебо. Кветиапин в дозе 600 мг/сут был эффективным для лечения депрессии с/без быстрой смены фаз. На основании статистически достоверных данных об улучшении в двух РКИ и двух дополнительных исследованиях монотерапия кветиапином может быть рекомендована в качестве лечения первой линии.

prarukobipo7.jpg

Данные 8-недельного открытого исследования зипразидона при участии 20 пациентов с депрессией при БПР II продемонстрировали значительное улучшение оценки депрессии в течение 1-2-й недели лечения (уровень доказательности 3).

Литий и антиконвульсанты
В дополнение к данным предыдущих руководств 2005 г. доказательства нескольких открытых исследований поддерживают эффективность лития, ламотриджина и дивалпроекса в неотложном лечении пациентов с депрессией при БПР II. В 16-недельном открытом рандомизированном исследовании оценивали эффективность монотерапии литием (n = 56) или ламотриджином (n = 46) у лиц с острой депрессией при БПР II (уровень доказательности 3). Средний показатель по MADRS значительно снизился (по сравнению с исходным) в обеих группах (ламотриджин – с 28,9 до 12,5 и литий – с 29,9 до 15,2) при одинаковых методах лечения. Не было отличий в ответе на терапию между пациентами с быстрой сменой фаз (72%) или без нее, хотя в группе с быстрой сменой фаз был высокий уровень отказов от участия в исследовании (42%).

Рекомендации по фармакотерапии острой депрессии при БПР II
Первая линия
Кветиапин
Вторая линия
Литий, ламотриджин, дивалпроекс, литий или дивалпроекс + антидепрессанты, литий + дивалпроекс, атипичные антипсихотики + антидепрессанты
Третья линия
Монотерапия антидепрессантами (в частности, пациентов с редкими эпизодами гипомании), переход к альтернативному антидепрессанту, зипразидон
Не рекомендуется
См. раздел по применению антидепрессантов

Данные 7-недельного открытого исследования, включавшего 28 лиц с депрессией при БПР II, показали эффективность дивалпроекса ER, который применяется в качестве монотерапии и дополнения (уровень доказательности 3). Ответ был статистически аналогичным как при монотерапии (45%, n = 21), так и при дополнительном лечении (71%, n = 7).
Антидепрессанты
Уровень рисков и выгод при применении антидепрессантов для лечения БПР II еще не определен и продолжает изучаться. В исследовании STEP-BD, которое включало 114 пациентов с БПР II, сравнивались дополнительное применение антидепрессантов (бупропион или пароксетин) плюс литий или дивалпроекс и литий или дивалпроекс по отдельности в течение 26 недель. В комбинированной выборке (БПР I и II), также как и между пациентами с БПР I и II, уровень долговременной ремиссии (8 недель эутимии) был сопоставим с дополнительной терапией антидепрессантами и литием или дивалпроексом по отдельности (уровень доказательности 2, отрицательный). Это исследование, с его практическим и клинически значимым результатом, не установило окончательно, является ли терапия антидепрессантами бесполезной при биполярной депрессии, но оно заставляет осторожно относиться к применению антидепрессантов для лечения депрессии.

prarukobipo8.jpg

Данные небольшого 9-месячного рандомизированного перекрестного исследования с участием 10 лиц с БПР II, которые не получали терапию, по сравнению с плацебо, продемонстрировали, что применение СИОЗС значительно уменьшает симптомы депрессии, число дней депрессии или повышенного настроения и число дней плохого самочувствия, без болезненной дестабилизации (уровень доказательности 4). Кроме того, последующий анализ РКИ монотерапии антидепрессантами по сравнению с плацебо при участии 248 униполярных пациентов и 62 лиц с БПР II показал, что в обеих группах наблюдалось улучшение при активном лечении и не отмечалось смены фаз у больных БПР II (уровень доказательности 4).
Также было оценено применение венлафаксина и бупропиона. Данные 12-недельного открытого рандомизированного исследования, включавшего 83 пациента с депрессией при БПР II, показали, что уровень ремиссии и ответа был выше при применении венлафаксина по сравнению с литием (уровень доказательности 3). Уровень прекращения лечения был значительно ниже при приеме венлафаксина по сравнению с литием. В обеих группах не было свидетельств об инверсии в гипоманию. С другой стороны, по данным 16-недельного РКИ дополнительной терапии бупропионом при участии 20 пациентов с депрессией при БПР II, у которых не было адекватной реакции на 8 недель лечения ламотриджином, не наблюдалось никаких различий между бупропионом и плацебо в оценках депрессии или мании (уровень доказательности 2, отрицательный).
Остается спорным вопрос, уменьшается ли риск инверсии в гипоманию или ускорения смены фаз при применении антидепрессантов у лиц с БПР II, чем у таковых с БПР I. Согласно данным 10-недельного исследования, среди пациентов, которые получали дополнительно антидепрессанты, наблюдалась значительно меньшая частота инверсий у тех, которые страдали БПР II (2%), чем у больных БПР I (12%). Кроме того, результаты недавнего систематического обзора показали, что уровень инверсии при применении антидепрессантов ниже у пациентов с БПР II по сравнению с БПР I.

Рекомендации по поддерживающей терапии БПР II
Первая линия
Литий, ламотриджин
Вторая линия
Дивалпроекс, литий или дивалпроекс или атипичный антипсихотик + антидепрессант; комбинация двух препаратов: литий, ламотриджин, дивалпроекс или атипичный антипсихотик
Третья линия
Карбамазепин, атипичный антипсихотик, ЭCT
Не рекомендуется
Габапентин

Поддерживающая терапия БПР II
Целью долгосрочной терапии пациентов с БПР II является профилактика депрессивных эпизодов. Рекомендации для поддерживающего лечения остаются неизменными с 2005 и 2007 гг. – литий и ламотриджин рекомендованы как препараты первой линии (табл. 6).
Хотя кветиапин рекомендуется в качестве варианта терапии первой линии для неотложного лечения депрессии при БПР II, долгосрочные данные пока не доступны. Ожидаются результаты обобщенного анализа исследований EMBOLDEN I и II поддерживающей терапии депрессии при БПР II.
В двух ретроспективных естественных исследованиях с участием 61 пациента с БПР II показано клиническое улучшение при применении ламотриджина, который использовался в сочетании с антидепрессантами или литием/дивалпроексом в среднем в течение 20 месяцев. Эти данные поддерживают применение дополнительной терапии ламотриджином у пациентов с БПР II.

Расстройства биполярного спектра
Пациенты с расстройствами биполярного спектра часто встречаются в клинической практике. Многие из них имеют существенные функциональные изменения и нуждаются в лечении. Тем не менее, пока не были проведены двойные слепые контролируемые исследования по оценке эффективности лечения пациентов с такими заболеваниями. При отсутствии доказательств нельзя дать окончательные рекомендации по терапии, и врачи лечат таких пациентов, основываясь на своем клиническом опыте и данных открытых исследований. С учетом распространенности этих расстройств в клинической практике крайне необходимы исследования по оценке эффективности лечения пациентов с расстройствами биполярного спектра.

Безопасность и наблюдение при биполярном аффективном расстройстве
Руководства CANMAT 2005 и 2007 гг. по ведению лиц с БПР предоставили рекомендации по начальным и последующим лабораторным исследованиям и наблюдению пациентов с БПР. Продолжают накапливаться доказательства, что больные БПР подвергаются повышенному риску сопутствующих заболеваний, которые могут быть ухудшены некоторыми методами лечения БПР. У пациентов с БПР повышается риск сердечно-сосудистых заболеваний, особенно при терапии атипичными антипсихотиками. К ним относятся избыточный вес/ожирение, сахарный диабет, метаболический синдром и дислипидемия.
В лучшем варианте общие медицинские и основные лабораторные исследования должны быть выполнены до начала медикаментозного лечения БПР.
Основные лабораторные исследования у пациентов с БПР представлены ниже.
1. О

Наш журнал
в соцсетях:

Партнеры