Раздел:
- Обзор

Новое в психиатрии


	Ведущий рубрики: Станислав Иванович Костюченко - ассистент кафедры психиатрии Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика Адрес для корреспонденции: stask@i.kiev.ua

В декабрьском номере Journal of Clinical Psychopharmacology преподаватели психофармакологии из Гарвардского университета (США) C. Salzman, I. Glick и M.S. Keshavan опубликовали редакционную статью, посвященную проблемам преподавания психофармакологии для врачей и тех принципов, которых следует придерживаться, назначая пациенту психотропные средства. Этой теме в американской психиатрической литературе не раз уделялось внимание, важность этого подчеркивают и названия некоторых статей, в которых были сформулированы основные принципы психофармакологии: «Десять заповедей психофармакологии», «Семь мифов психофармакологии». Следуя этому принципу, авторы озаглавили свою публикацию «Семь грехов психофармакологии» (2010; 30 (6): 653-655). Статья подчеркивает основные принципы, о которых врачи часто забывают, назначая пациентам психофармакотерапию. Хотя авторы приводят лишь семь положений, о которых следует помнить, они не исключают, что их может быть и больше. Перечисленные ниже принципы являются личным взглядом авторов, который базируется на многолетнем опыте преподавания психофармакологии.

Первый принцип получил название «3Д». При нем учитывается следующее.

1. Важность всесторонней диагностической оценки пациента перед назначением психотропного медикамента. При постановке диагноза следует использовать указания общепринятых диагностических критериев, учитывать индивидуальные особенности пациента, его семейное окружение, течение симптомов и другие факторы. Также важно помнить о том, что не всякая печаль является проявлением депрессии, беспокойство не всегда означает тревожное расстройство, а странные мысли - психоз или шизофрению.

2. Доза препарата. Частичный ответ и побочные эффекты часто зависят от дозы. «Наилучшая» доза для пациента может быть установлена на основании ежедневного наблюдения за состоянием больного, общения с ним, а иногда и с его близкими. Адекватная доза для одного пациента может быть недостаточной или, наоборот, высокой для другого больного.

3. Длительность приема препарата. Большинство психических расстройств являются хроническими заболеваниями и продолжаются на протяжении нескольких месяцев, а иногда и лет, имеют склонность к рецидивированию и поэтому в большинстве случаев требуют длительного приема медикаментов. Преждевременное прекращение приема, даже при хорошем полном ответе, может привести к рецидиву. Некоторые пациенты должны принимать психотропный препарат на протяжении многих лет или даже всей жизни.

Второй принцип относится к полипрагмазии. Несмотря на то что современные руководства по лечению различных психических расстройств рекомендуют лишь в некоторых определенных случаях использовать комбинации препаратов, указывая на недостаточную доказательную базу использования этих подходов в обыденной практике, врачи часто прибегают к полипрагмазии, рассчитывая на дополнительный эффект добавляемого медикамента, часто забывая о побочных эффектах.

Третьим является заблуждение, распространенное как среди врачей, так и пациентов о «механистическом» действии психотропных средств на симптомы психических расстройств без учета всей сложности клинической ситуации с ее психологическим и социальным фоном больного. Выписывание рецепта на медикамент при наличии у пациента определенного перечня симптомов может занять несколько минут, тогда как на понимание больного и его обстоятельств уйдет много времени; но препараты плюс терапевтические отношения (не обязательно психотерапия) приводят к лучшим результатам лечения.

Четвертый принцип связан с популярным рекламным слоганом о том, что лекарства улучшают жизнь. К сожалению, психотропные средства не являются ответом на все жизненные проблемы, страдания и невзгоды.

Пятый принцип относится к тому, что не всегда при назначении психотропных средств должное внимание уделяется оценке соматического состояния пациента и получаемому им лечению, назначенному другими специалистами.

Следующий принцип, о котором часто забывают клиницисты - это уточнение информации о пациенте от его близких и у других коллег, наблюдавших больного. При различных психических расстройствах пациент не всегда может адекватно сообщить информацию о себе и своем состоянии, кроме того, он может опасаться стигмы психического расстройства, а отсутствие объективной информации не позволит точно установить диагноз и правильно определиться с назначением психотропных препаратов.

Последний принцип относится к тому, что врач должен получать информацию о психофармакологических средствах непосредственно из литературы, следить за новыми данными, при этом критически оценивать публикации о результатах исследований препаратов и новых показаний к их назначению. Распространители, рекламная продукция, фуршеты и презентации, организованные при поддержке производителей, не могут быть единственным источником информации о новых достижениях в фармакотерапии пси-хических расстройств.

· · ·

Ангедония, снижение способности испытывать удовольствие, представляет интерес для исследователей и психиатров по целому ряду причин, прежде всего, она является одним из ключевых проявлений депрессивного эпизода, с которым связан высокий риск совершения суицида. У взрослых этот симптом чаще всего ассоциируется с диагнозом депрессии, и если он присутствует, то, как правило, отмечается большая тяжесть депрессии, чем у пациентов без ангедонии. Психиатры из Нью-Йорка (США) Z. Gutkovich, R.F. Morrissey, R.K. Espaillat и R. Dicker в лонгитудинальном исследовании оценили роль этого симптома у 81 подростка с диагнозом рекуррентного депрессивного расстройства во время стационарного лечения. Результаты данного исследования приведены в работе «Anhedonia and pessimism in hospitalized depressed adolescents», опубликованной в журнале Depression Research and Treatment (2011; Vol. 2011, Article ID 795173: 9 p.). У 81% пациентов с ангедонией было диагностировано рекуррентное депрессивное расстройс-тво. В своем исследовании авторы использовали шкалу для оценки депрессии Бека, а оценку ангедонии проводили с помощью шкалы удовольствия для детей.

Полученные результаты отличались от таковых в исследованиях, проведенных при участии детей. Например, у детей диагноз депрессии и ангедония часто были связаны с худшими социально-экономическими и демографическими показателями, тогда как у подростков этого не отмечалось; подобное также часто наблюдается в исследованиях, включающих взрослых. У подростков к моменту выписки результаты оценки ангедонии значительно не улучшались, что дало возможность предположить, что ангедония при рекуррентном депрессивном расстройстве у подростков осложняет его течение и может способствовать развитию депрессии в будущем. Хотя принято считать, что у взрослых этот симптом лучше поддается лечению.

· · ·

Простота и доступность использования Интернета способствует широкому использованию его как источника информации и средства коммуникации среди различных групп пациентов, в частности, при хронических и стигматизирующих состояниях. Психиатры из Венского университета (Австрия) предприняли попытку изучить использование Интернета больными шизофренией. B. Schrank, I. Sibitz, A. Unger и M. Amering провели интервью с 26 амбулаторными пациентами, которое касалось вопросов использования Интернета для поиска информации о своем заболевании, коммуникации с врачами и другими больными, также выяснялись причины, которые могли препятствовать использованию онлайн-ресурсов для этих целей. Результаты опубликованы в статье «How patients with schizophrenia use the Internet: qualitative study» (2010; 12 (5): e70), размещенной в научном интернет-издании Journal of Medicine Internet Research.

Большинство пациентов сообщили, что регулярно пользуются Интернетом в том числе и для поиска информации о своем заболевании. Половина опрошенных для этого используют средства интерактивного общения, и лишь для 5 пациентов Интернет является местом для обмена информацией о собственной болезни.

Результаты этого небольшого исследования указывают на то, что в группе обследованных пациентов Интернет был важным источником информации. Стратегии поиска информации лицами, страдающими шизофренией, их стиль онлайн-общения не отличались от таковых среди общей популяции и тех, что описаны у больных другими соматическими заболеваниями. Таким же образом совпадали и замечания, касавшиеся достоверности информации в интернет-ресурсах и причин не пользоваться Интернетом. Например, среди ведущих причин использования Интернета назывались анонимность и отсутствие иерархии в общении, и так же часто, как здоровые лица, участники исследования высказывали скептическое отношение к обмену мнениями в форумах и чатах. Авторов интересовали особенности пользования Интернетом данной группой пациентов, которые, возможно, связаны с такими проявлениями шизофрении, как неспособность справляться с большим объемом информации, трудности концентрации при психозах, недостаточность энергичности и страх провокации симптомов. Из перечисленных пунктов респонденты отмечали лишь способность справляться с небольшим объемом информации при использовании Интернета.

На основании полученных результатов авторы сделали вывод, что врачам и другим специалистам следует учитывать, что лица с психозами часто обращаются к современным технологиям, чтобы больше узнать о симптомах заболевания, его лечении и побочных действиях препаратов. В будущем могут оказаться полезными интервенции, которые используют Интернет как средство в процессе выздоровления, что уже успешно применяется при ряде психических патологий, например, депрессии, тревожных расстройствах и некоторых других психиатрических заболеваниях.