Разделы:
Взгляд на проблему
Поздняя депрессия: ведение пациентов с сосудистой патологией
Впервые диагностированное большое депрессивное расстройство (БДР) у пациентов старше 65 лет часто включает сосудистый компонент. Сопутствующая цереброваскулярная патология не оказывает непосредственного воздействия на лечение депрессии у лиц пожилого возраста, однако может изменять клиническую картину, затрудняя диагностику и тем самым влиять на исходы терапии.
Взаимосвязь между депрессией и прогрессированием цереброваскулярной патологии до конца не выяснена, и не существует специфических вмешательств, которые помогают объяснить патофизиологию сосудистой депрессии.
Авторы обзора «Late-life depression: managing mood in patients with vascular disease» H. Lavretsky и T. Meeks (Current Psychiatry 2009; 8 (12): 20-24, 29-31, 38) сделали попытку обобщить имеющиеся сведения, касающиеся депрессии позднего возраста, ее связи с сосудистой патологией, понятия «сосудистая депрессия», подходов в ее лечении и профилактике.
Цереброваскулярная теория депрессии
Сосудистая депрессия является подгруппой депрессий пожилого возраста, которая обычно связана с нарушениями в базальных ганглиях и в белом веществе головного мозга, определяющимися на магнитно-резонансной томографии (МРТ). Причиной структурных изменений мозга считают склероз маленьких артериол. Эти концевые сосуды могут быть особенно восприимчивыми к изменениям пульсовой волны, вызванными ригидностью артериальной стенки или артериальной гипертензией (АГ).
Alexopoulos et al. и Krishnan et al. предложили понятие «сосудистая депрессия», предполагая, что цереброваскулярная патология может иметь этиологическую связь с гериатрическими депрессивными синдромами. Krishnan et al. изучали клинические и демографические данные лиц пожилого возраста, страдающих депрессией, у которых на МРТ визуализировались сосудистые патологические изменения. У пациентов с клинической со-судистой депрессией отмечались более выраженная когнитивная дисфункция, слабость и психомоторное замедление, но были менее выражены возбуждение и чувство вины по сравнению с больными с другими видами депрессии.
Клинически сосудистая депрессия напоминает медиальный синдром лобной доли с выраженным психомоторным замедлением, апатией и выраженной астенией. Депрессия на фоне подтвержденной рентгенологически цереброваскулярной патологии характеризуется неблагоприятным исходом, включая персистенцию симптомов депрессии, нестабильную ремиссию и увеличение риска развития деменции. Показано, что пациенты с депрессией и субкортикальными сосудистыми поражениями плохо отвечают на терапию антидепрессантами. Сниженная функция мозга также может способствовать развитию гериатрической депрессии, описанной Alexopoulos как «синдром депрессивно-исполнительной дисфункции второй половины жизни». Типичными для данного синдрома проявлениями являются: психомоторная заторможенность, сужение круга интересов, замедленное мышление и выраженная слабость, которые соответствуют лежащим в его основе нарушениям. Таким образом, проявление и течение «синдрома депрессивно-исполнительной дисфункции» эквивалентно таковым субкортикальной ишемической депрессии. Данное состояние также представляет сложность с точки зрения терапии.
Данные визуализации при сосудистой депрессии
Гипотеза сосудистой депрессии основывается на наблюдениях, связанных с визуализацией на МРТ гиперинтенсивных сигналов (HI). У лиц пожилого возраста с депрессией на компьютерной томографии и МРТ выявляют HI, которые связаны с возрастом, цереброваскулярными факторами риска и распространенным снижением перфузии мозга.
Нейропатоморфологические изменения, коррелирующие с HI, разнообразны и включают ишемические изменения, демиелинизацию, отек и глиоз. Предполагаемая связь между HI и патологией сосудов является центральной в сосудистой теории депрессии.
В исследовании, в котором принимали участие 56 пациентов в возрасте старше 50 лет, соотвествующих критериям БДР по DSM-III-R, Fujikawa et al. отметили наличие «немых инфарктов мозга» на МРТ у 60% участников.
На МРТ отмечалась высокая частота патологических отклонений, которые можно распределить по трем типам (рисунок):
• перивентрикулярные HI имеют форму венчиков или ободков и располагаются вблизи желудочков, которые при тяжелых формах могут проникать в окружающее глубокое белое вещество мезга;
• глубокие HI белого вещества являются единичными, неоднородными или могут иметь вид сливных очагов, которые встречаются в субкортикальном белом веществе;
• HI глубокого серого вещества выявляют преимущественно в базальных ганглиях, таламусе и мосте.
Очаги лейкоареоза (или энцефаломаляции) чаще возникали у лиц с гериатрической депрессией, чем в контрольной группе или у пациентов с болезнью Альцгеймера, и сравнимы по частоте у больных сосудистой деменцией. Результаты наблюдений за более пожилыми пациентами указывают на то, что уменьшенный объем мозга (особенно в лобных долях) и HI могут привести к формированию дополнительных, хотя и отдельных, путей понимания депрессии в пожилом возрасте. Сосудистая и несосудистая сопутствующая патология способствует формированию HI, которые в свою очередь способствуют развитию депрессивного расстройства.
 |
Взаимосвязь депрессии и сосудистой патологии
Взаимоосвязь депрессии и сердечно-сосудистых заболеваний является двусторонней:
• депрессия может быть первым клиническим проявлением основного сердечно-сосудистого заболевания и ассоциирована с повышенным риском ишемических событий;
• депрессия сама по себе, независимо от наличия или отсутствия безсимптомного сердечно-сосудистого заболевания, повышает риск сосудистого повреждения, которое в свою очередь потенциирует и депрессию;
• патологические процессы в сосудах сердца и мозга, вероятно, увеличивают риск возникновения депрессии посредством множества механизмов.
Постинсультная депрессия
Постинсультная депрессия (ПИД), как правило, развивается через 12-24 месяца после инсульта. ПИД в DSM-IV-TR определяется как «нарушение настроения в результате цереброваскулярного заболевания с признаками депрессии, наличием эпизодов, подобных большим депрессивным, или смешанных симптомов».
Также важным в патофизиологии депрессии является то, что локализация инсульта не считается единственным этиологическим фактором. Индивидуальная предрасположенность к депрессии, психосоциальные факторы, физические и социальные проблемы, связанные с неврологическим дефицитом после инсульта, также могут способствовать развитию ПИД.
Была отмечена высокая частота развития ПИД у пациентов с правосторонними очагами поражения и наличием депрессии в семейном анамнезе. В основе развития депрессивных состояний у пациентов с право- и левосторонними очагами также могут быть различные серотонинергические механизмы. Это подтверждается результатами наблюдения за латерализованными изменениями в серотониновых рецепторах 2-го типа (5-HT2) и влиянием латерализованных поражений на выделение пролактина после введения d-фенфлурамина у пациентов с ПИД. Повреждение, располагающееся ближе к лобным долям, вероятно, оказывает влияние на катехоламиновую мозговую активность.
Во Фремингемском исследовании на протяжении 8 лет изучали риск цереброваскулярных событий у лиц различного возраста, разделив их на группы младше и старше 65 лет. Пациенты младше
65 лет с выраженными симптомами депрессии (по шкале Центра эпидемиологических исследований депрессии > 16 баллов) были в четыре раза более подвержены развитию инсульта или транзиторной ишемической атаки по сравнению с лицами той же возрастной группы без депрессии. В другом исследовании также была выявлена взаимосвязь депрессии, риска развития инсульта и возраста. Механизмы, посредством которых депрессия может потенциировать развитие инсульта, до конца не ясны, но было показано, что депрессия оказывает влияние на автономную функцию и активацию тромбоцитов.
| Общие факторы риска депрессии и заболеваний сердца Сниженная вариабельность частоты сердечных сокращений (HRV) Сосудистое воспаление (повышенный уровень интерлейкина 6 [IL6] и Среактивного белка) Эндотелиальная дисфункция Тромбоцитарная дисфункция Атеросклероз Дислипидемия Курение |
Ишемическая болезнь сердца и депрессия
В США приблизительно 20% пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) имеют клинически выраженные симптомы депрессии. Депрессия в анамнезе также связана с увеличением относительного риска развития ИБС более чем на 80%. Связь между депрессией и ИБС до конца не ясна, но, вероятно, обусловлена прямыми биологическими механизмами (автономная дисфункция, нарушение регуляции воспаления) и поведенческими факторами (курение или несоблюдение гигиенических норм).
Кроме того, результаты недавно проведенного анализа 13 кросс-секционных исследований свидетельствуют о том, что сниженная HRV, обусловленная автономной дисфункцией, может объяснять взаимосвязь депрессии и повышенного риска ИБС.
С-реактивный белок, IL-6, туморнекротический фактор-a и фибриноген являются маркерами воспаления. В двухлетнем исследовании Frasure-Smith
et al. изучали взаимосвязь депрессии и этих маркеров у 741 пациента (602 мужчины) с острым коронарным синдромом. По прошествии 2 месяцев после развития острого коронарного синдрома симптомы депрессии и повышенный уровень С-реактивного белка накладывались на факторы риска будущих острых кардиальных событий у мужчин.
Так, Carney et al. продемонстрировали, что фибриноген в наибольшей степени связан с измененной HRV у пациентов с ИБС и симптомами депрессии. Было сделано предположение, что причиной этого может быть дефицит парасимпатической модуляции иммунной и гемокоагуляционной систем. Напротив, Whooley et al., изучив истории болезней 984 амбулаторных пациентов с ИБС, не нашли связи между большой депрессией и маркерами воспаления, включая такие маркеры, как С-реактивный белок, фибриноген и IL-6. Возможно, такое несоответствие полученных результатов обусловлено методологическими отличиями (различные оценочные шкалы, гетерогенность групп и т. д.).
Диабет и депрессия
Как и с ИБС, существует двусторонняя связь депрессии и сахарного диабета, хотя депрессия – лишь умеренный фактор риска диабета. К возможным объяснениям этого можно отнести гиперкортизолемию и усиление воспаления, что в результате приводит к увеличению резистентности к инсулину и развитию метаболического синдрома.
Диагностика сосудистой депрессии
Сосудистая депрессия включает клинический диагноз большого депрессивного расстройства в соответствии с критериями DSM-IV-TR, дистимии или депрессии другого типа, которые сопровождаются признаками цереброваскулярной патологии или известными сосудистыми факторами риска (АГ, диабет, гиперлипидемия, инсульт, сердечная недостаточность и т. д.).
При проведении полных неврологического, психоневрологического и нейропсихологического обследований следует искать мягкие неврологические признаки, в частности региональную слабость, апатию и исполнительную дисфункцию. Необходимо использовать такие методы диагностики, как тест рисования часов, составление списка слов, скрининговые тесты на предмет деменции и шкала оценки апатии.
КТ или МРТ могут помочь в выявлении признаков субкортикального или кортикального инсультов. Методы нейровизуализации не являются обязательными, однако развитие депрессивной симптоматики может по времени совпадать с явными признаками инсульта, такими как падения, периферическая мышечная слабость, недержание мочи и т. д.
 |
Лечение симптомов депрессии
Основными целями лечения сосудистой депрессии являются устранение аффективных симптомов, улучшение качества жизни и оказание помощи пациентам в выполнении обыденных действий повседневной жизни (табл. 1).
| Лечение сосудистой депрессии пожилого возраста Диагностика Использование диагностических критериев DSMIVTR, основанных на комплексной оценке (нейропсихиатрические, нейропсихологические, структурная нейровизуализация, сосудистые и генетические факторы риска) Профилактика Определение и лечение модифицируемых факторов риска развития или обострения цереброваскулярной патологии, особенно в группах высокого риска Цели лечения Добиться ремиссии симптомов депрессии, улучшить когнитивную функцию Поддерживать ремиссию и предупреждать рецидивы Лечение психологических и поведенческих симптомов У пациентов с мягко и умеренно выраженной депрессией психотерапия должна быть направлена на существующие стрессоры и средовые факторы При тяжелой депрессии или неэффективности психотерапии рекомендуется терапия антидепрессантами (табл. 1), однако следует избегать назначения медикаментов, которые могут ухудшить когнитивную способность и моторные функции (трициклические антидепрессанты [ТЦА] или нейролептики); в тяжелых случаях возможно применение электросудорожной терапии (ЭСТ) или транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС) |
Психосоциальные вмешательства
В случае легкой и умеренной депрессии психосоциальные вмешательства необходимо рассматривать в первой линии. Следует изучать средовые факторы, такие как финансовые и семейные проблемы, одиночество у больных с симптомами депрессии, и развивать соответствующие вмешательства – образование, питание, физические упражнения, социализация, умение бороться с болью и стрессом. Когнитивная реабилитация и когнитивно-поведенческая терапия могут уменьшить когнитивное снижение и сопутствующую депрессию.
Антидепрессанты
Пациентам, имеющим умеренную или тяжелую хроническую сосудистую депрессию, рекомендуется проводить терапию антидепрессантами, даже если сопутствующая цереброваскулярная патология может уменьшить ответ на лечение. У лиц пожилого возраста следует начинать с одной трети, максимум с половины, обычной терапевтической дозы антидепрессантов, балансируя между эффективностью препарата и его переносимостью.
При выборе антидепрессанта необходимо сопоставлять профиль его побочных действий с эффективностью в отношении целевых симптомов у конкретного пациента (например, преобладание беспокойства или апатии). Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) считаются препаратами первой линии, но для некоторых пациентов более подходящими могут быть бупропион, венлафаксин, дулоксетин или миртазапин (табл. 1).
Показано, что у пациентов с ПИД нортриптилин более эффективен в отношении симптомов тревоги и повышения активности, чем флуоксетин или плацебо. Однако побочные свойства ТЦА представляют опасность для лиц с заболеваниями сердца. Следует избегать назначения пациентам пожилого возраста препаратов с выраженными антихолинергическим действием с целью минимизации риска когнитивных нарушений и других побочных эффектов ТЦА, таких как задержка мочи или обострение глаукомы.
Из-за высокого риска постуральной гипотензии ингибиторы моноаминооксидазы, вероятно, могут быть использованы у пожилых пациентов в лечении рефрактерной депрессии. Дофаминергические средства, такие как метилфенидат, в относительно умеренных дозах (от 5 до 20 мг/сут) могут уменьшать выраженность апатии и социальной изоляции, но количество исследований с их использованием при сосудистой депрессии невелико.
Другие подходы к терапии
Клинический опыт показывает, что ЭСТ эффективна в лечении пациентов, которые не отвечают на антидепрессанты. ЭCT является довольно безопасной у пациентов пожилого возраста, особенно если она применяется в последующие 6 месяцев после инсульта. Подходы, направленные на снижение риска когнитивных побочных эффектов, включают:
• длительность терапии: 2-недельное лечение лучше, чем 3-недельное;
• односторонний или бифронтальный метод лечения лучше, чем билатеральный;
• лобное расположение электродов.
В единственном исследовании, в котором изучалась ТМС у лиц пожилого возраста с депрессией (n = 92), было показано, что пациенты с резистентной к лечению сосудистой депрессией имели более высокие показатели ремиссии при использовании ТМС (27,3%) по сравнению с теми, кому проводили ложную ТМС (3,5%). Уровень ответов на ТМС негативным образом коррелировал с возрастом и положительно – с более высоким объемом серого вещества в лобных долях.
Рыбий жир или комплекс витаминов В можно использовать для лечения гиперлипидемии или нарушений питания. Выявлено, что растительные средства, такие как зверобой (Hypericum perforatum) или S-аденозил-L-метионин (SAMe), могут быть эффективны в лечении БДР, однако требуются дальнейшие исследования по этому вопросу.
Модификация сосудистых факторов
В дополнение к лечению симптомов депрессии необходимо сотрудничать с семейными врачами с тем, чтобы изменить физиологические и поведенческие факторы, которые увеличивают риск сосудистого повреждения, таких как АГ, сахарный диабет, курение и гиперлипидемия. Все они могут быть контролируемыми на досимптомной стадии или при умеренной выраженности симптомов (табл. 2).
 |
Антикоагулянтная терапия
У некоторых пациентов антикоагулянтная терапия может предотвратить тромбоэмболические инсульты, хотя необходимо учитывать такие риски, как увеличение частоты геморрагических осложнений. У пациентов пожилого возраста базисная терапия назначается с учетом индивидуальных факторов риска, целей лечения и ожидаемого качества жизни.
В исследовании влияния низких доз аспирина (81 мг/сут) и умеренной пероральной антикоагулянтной терапии у мужчин на риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, плавность речи и умственную гибкость было показано значительное улучшение у мужчин при приеме антитромботических препаратов (особенно аспирина) по сравнению с теми, которые принимали плацебо.
Антигипертензивные средства и статины
В лечении пациентов с сосудистой депрессией могут быть эффективны блокаторы кальциевых каналов или ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) для лечения АГ и ингибиторы HMG-CoA-редуктазы (статины) для терапии гиперлипидемии. Статины уменьшают генерацию предшественника амилоидного белка, нейрональную секрецию b-амилоида и синтез холестерина. На основании данных некоторых эпидемиологических исследований высказано предположение, что гиполипидемическая терапия статинами связана с меньшей вероятностью развития болезни Альцгеймера и сосудистой деменции.
Потенциальные профилактические подходы хоть и противоречивы, но включают следующие моменты:
• терапия b-блокаторами и иАПФ связана с депрессией, хотя эти данные противоречивы;
• терапию гиполипидемическими препаратами и блокаторами кальциевых каналов связывали с повышенным риском суицида;
• результаты недавних популяционных исследований не показали связи повышенного риска суицида и терапии кардиологическими препаратами (возможно, кроме антагонистов ангиотензиновых рецепторов).
Список литературы находится в редакции.
Подготовил Тарас Остапик
/thumbs/widget_no2011_8-35_63839cbb0bc051665b59db22e241c095.jpg)
/thumbs/widget_no2011_7-34_c00113fb3f4ce7a83f8780d1d4ceef11.jpg)
/thumbs/widget_no2011_6-33_a4c1414a94b7aaf406ef8ed67871f838.jpg)
/thumbs/widget_no2011_5-32_4daf9971e346ab5941b63c4791263a45.jpg)
/thumbs/widget_no2011_4-31_c22c43bcebb549fd6ebdea233ec453d9.jpg)
/thumbs/widget_no2011_3-30_a6d70c9aa4bd70040ee505244244755a.jpg)
/thumbs/widget_no2011_2-29_9589361ea0a5e20b6c95b30eb76248b8.jpg)
/thumbs/widget_no2011_1-28_5f604c29806a7c05e96e53f5e208b9aa.jpg)
/thumbs/widget_nn24_8-153_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_7-152_titul-1.jpg)
/thumbs/widget_nn24_5-6-151_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_4-150_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_3-149_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_2-148_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_1-147_titul-1.jpg)
