Раздел:
- Обзор

Новое в психиатрии


	Ведущий рубрики: Станислав Иванович Костюченко - ассистент кафедры психиатрии Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика Адрес для корреспонденции: stask@i.kiev.ua

В одном из последних выпусков The British Journal of Psychiatry (2011; 199: 281-288) были опубликованы результаты совместного исследования китайских и американских психиатров R.R. Girgis, M.R. Phillips, X. Li et al., которые на протяжении 9 лет в ходе рандомизированного клинического испытания изучали эффективность лечения первого эпизода шизофрении клозапином и хлорпромазином.

В начале исследования авторы выдвинули гипотезу, что лечение является более эффективным при приеме антипсихотика второго поколения (клозапин) по сравнению с таковым первого (хлорпромазин). Интерес к терапии первого эпизода шизофрении объясняется стойким убеждением многих психиатров, что фармакотерапевтические интервенции при первом эпизоде могут благоприятно повлиять на дальнейшее течение расстройства и предотвратить его прогрессирование, хотя возможный механизм такого эффекта до сих пор неизвестен. Эффективность использования антипсихотических средств при шизофрении изучалась в различных популяциях пациентов (например, больные с первым эпизодом, хронической, рефрактерной шизофренией и среди подростков), в результате чего были обнаружены небольшие различия в оказываемом эффекте препаратов при сравнении большого количества вариантов фармакологического лечения. В определенной мере, исключение составили два медикамента, оланзапин и клозапин, у которых наблюдались несколько большие отличия при сравнении с другими препаратами.

Исходя из этих данных, авторы избрали «типичных» представителей антипсихотиков первого и второго поколения, чтобы оценить долговременные результаты их использования у больных шизофренией. Так, 164 пациента с первым эпизодом шизофрении были рандомизированы для лечения одним из препаратов. На протяжении исследования оценивали уровень прекращения испытания, эффективность (изменения тяжести симптомов по различным клиническим шкалам) и безопасность (оценка тяжести побочных эффектов терапии, контроль уровня глюкозы крови, количества клеток крови, ЭКГ-мониторинг). Оценка пациентов проводилась каждую неделю в первые 6 недель лечения, два раза в неделю до 12-й недели и раз в 3 месяца в последующем.

К 9-му году испытание завершили 63 больных (79%) из группы клозапина и 61 (76%) – хлорпромазина; отличия не были статистически значимыми, причем большинство пациентов, прекративших испытание, выбыли из него на протяжении 1-го года. К концу 1-го года катамнестического наблюдения в группе клозапина лиц, достигших ремиссии, было значительно больше, но к концу 9-го года группы пациентов по этому показателю статистически не отличались, а также не было различий в оценках тяжести симптомов; отличия не возникали при коррекции данных для возраста начала заболевания, пола, продолжительности нелеченого психоза, то есть результаты в обеих группах были схожи.

Частота побочных эффектов в изучаемых группах отличалась лишь для случаев возникновения поздней дискинезии; это осложнение развилось у 9 (11,3%) пациентов в группе клозапина и у 17 (21,3%) – хлорпромазина. Отсутствовали статистически значимые различия в частоте появления агранулоцитоза (2 человека в каждой группе), увеличения массы тела, количества клеток крови, изменений сердечного ритма, продолжительности интервала QT и уровне глюкозы крови натощак.

Таким образом, по мнению авторов, существенные различия между двумя группами пациентов отсутствовали. Оба препарата оказывали одинаковый эффект на течение заболевания. Эти результаты совпадают с данными таких крупных исследований, как CATIE, CUtLASS и EUFEST, в которых также при длительном катамнестическом наблюдении отсутствовали существенные различия в эффективности антипсихотиков первого и второго поколения.

Интересным для данной публикации представляется следующий факт – в печатном варианте журнала одновременно с ней вышли сразу три (!) редакционные статьи, написанные экспертами в области психофармакологии, в которых сделаны довольно смелые предположения относительно целесообразности дальнейшего сохранения существующего деления антипсихотиков на группы первого и второго поколения. Автор одной из этих статей настаивал на «сфабрикованности» такой классификации, указывая, что уместнее говорить о положительных и отрицательных эффектах каждого отдельно взятого антипсихотика.

· · ·

В журнале Nordic Journal of Psychiatry (2011; 65: 251-258) была опубликована статья итальянских психиатров A. Barbato et al., в которой изложены результаты исследования кратковременного стационарного лечения пациентов с различными психическими расстройствами. Авторы попытались оценить, в какой мере улучшалось состояние больных за время такого лечения.

Провести данное наблюдение авторы решили по двум причинам: во-первых, за последние десятилетия существенно изменилось само понятие кратковременной госпитализации, а во-вторых, результатам кратковременной госпитализации в исследованиях уделяется недостаточно внимания. Еще 15 лет назад в США госпитализация продолжительностью до 23 дней называлась короткой, а обзоры исследований кратковременной госпитализации в Кокрановской системе до 1980 г. включали данные о коротком стационарном лечении продолжительностью до 28 дней. Следует отметить, что дискуссия о том, какую продолжительность госпитализации считать короткой, продолжается до сих пор.

Исследовательская группа случайным образом отобрала государственные и частные психиатрические стационары в различных регионах Италии. Выборку составили последовательно поступавшие пациенты, продолжительность лечения которых составляла от 2 до 12 дней (средняя продолжительность – 5,8 дня). Оценка больных включала постановку диагноза (согласно МКБ-10) и выполнение шкалы краткой психиатрической оценки (BPRS) при поступлении и выписке.

В проанализированных 206 случаях кратковременной госпитализации были выявлены следующие особенности: к моменту выписки состояние пациентов значимо улучшалось, но согласно оценкам шкалы BPRS эта тенденция была слабее выражена в группе лиц с депрессивными и невротическими расстройствами. Так, результаты лечения в этой группе были очень разнородными, о чем свидетельствовали широкие интервалы достоверности. Наименьшие из-менения оценок шкалы наблюдались по субшкалам депрессивных/тревожных и негативных симптомов. Тяжесть состояния 48% пациентов в момент выписки по значениям шкалы BPRS соответствовала «легкой», а изменение оценок, которое следовало бы считать значимым клиническим улучшением, отмечалось лишь у 24,7% больных, но как бы там ни было, в большинстве случаев (71%, n = 147) решение о выписке признавалось лечащими врачами лучшим вариантом для пациента. Не выявлено значимых различий в тенденции улучшения состояния в зависимости от пола, диагноза, добровольности помещения в стационар или географического расположения.

При анализе результатов кратковременного стационарного лечения авторы использовали два следующих определения: надежное изменение, то есть такое изменение по оценочной шкале, которое может отображать существенное варьирование оценок, и клинически значимое улучшение – значения, соответствующие «нормальным» оценкам. Лишь небольшая часть пациентов при выписке из стационара соответствовала клинически значимому улучшению. В работе указывалось, что план последующих лечебных мероприятий обсуждался приблизительно у половины больных (55%, n = 113), но авторы сделали вывод, что достижение значимого клинического улучшения после кратковременной госпитализации может являться уже задачей коммунальных психиатрических служб.

· · ·

В журнале Psychosis был опубликован обзор исследований групповых психосоциальных интервенций среди лиц, страдающих шизофренией (2011; 3 (3): 226-234), в котором авторы попытались обобщить результаты изучения этой проблемы, опубликованные в последние 50 лет. Исследования, проводившиеся до середины 90-х гг., практически не содержали данных, которые можно было бы сравнивать в категориях существующей парадигмы доказательной медицины, совсем немногие были контролируемыми, во многих испытаниях имелись методологические проблемы, например, не указывались продолжительность группового лечения и количество сессий, диагноз шизофрении мог не соответствовать современным критериям этого расстройства. Выводы относительно эффективности групповой психотерапии у больных шизофренией, с позиций сегодняшнего дня, правильнее было бы назвать допущением.

Сообщения об исследованиях, появившиеся после 1995 г., касаются более определенных форм групповых мероприятий, таких как тренинг социальных навыков, психообразование и когнитивно-поведенческая терапия. Данные последних исследований отражают количественно достигнутые результаты, хотя методы оценки часто различны, что затрудняет сравнение данных и проведение метаанализов, но с большей уверенностью позволяют говорить об эффективности групповых психосоциальных вмешательств при шизофрении. В выводах обзора авторы рекомендуют «унифицировать» будущие исследования таких вмешательств и попытаться определить подгруппы пациентов (например, возраст, степень функционального снижения, острый или хронический характер заболевания), которым групповые вмешательства могли бы принести большую пользу.