Разделы:
Зарубежный опыт
РУКОВОДСТВО по диагностике и лечению болезни Альцгеймера
Болезнь Альцгеймера (БА) представляет собой наиболее распространенную форму первичных дегенеративных деменций у лиц пожилого возраста,
которая характеризуется постепенным малозаметным началом в пресенильном
или старческом возрасте, неуклонным прогрессированием расстройств памяти
и высших корковых функций вплоть до тотального распада интеллекта и психической деятельности в целом, а также типичным набором нейропатологических признаков. В пересмотренных рекомендациях по диагностике и лечению этого заболевания Европейской федерации неврологических обществ (EFNS), которые были опубликованы в European Journal of Neurology (2010; 17: 1236-1248), особое внимание уделено выявлению биомаркеров с использованием нейровизуализационных и ликворологических исследований. Проанализированы результаты недавних клинических испытаний, в которых принимали участие пациенты с БА.
Авторы рекомендуют придерживаться данных рекомендаций с тем,
чтобы улучшить диагностику и эффективность терапии лиц, страдающих БА.
Распространенность деменции у лиц старше 65 лет составляет около 5,4% и с возрастом имеет тенденцию к росту. БА, по данным Европейского сотрудничества в области деменции (EuСoDe), страдают
8,45 млн жителей Европы. Финансовое бремя БА оценивают в 141 млрд евро ежегодно, при этом 56% составляют негосударственные затраты. При сохраняющейся тенденции к увеличению продолжительности жизни европейцев в следующие 30 лет число пациентов с БА удвоится. Особый интерес для исследователей представляют случаи раннего (у лиц младше 65 лет) проявления БА вследствие определенной генетической предрасположенности, ряда особенностей развития когнитивных нарушений и специфики терапии. Кроме того, в доклинической стадии БА часто отмечается лишь умеренное когнитивное снижение с жалобами и объективным ухудшением, касающимся одного познавательного аспекта или более, но с сохранением показателей повседневной активности, согласно шкале оценки активности в повседневной жизни (ADL).
При создании настоящих рекомендаций использовали данные Кокрановской библиотеки, базы данных MedLine, метааналитические исследования, посвященные БА, систематические обзоры и научные сообщения, опубликованные до мая 2009 г. Научные свидетельства были распределены согласно классам исследований (I-IV), рекомендации – соответственно уровням доказательности (A, B или C), при использовании критериев EFNS.
Диагностика БА
При работе с пациентами, страдающими БА, немаловажную роль играет информация, полученная от родственников больного и лиц, осуществляющих уход за ним, так как без нее невозможны детальный сбор анамнеза (жизни, заболевания, семейного) и оценка исходного уровня образования. Кроме того, это касается не только когнитивных аспектов, но и возможности оценки повседневной активности в целом. Совокупная оценка данных объективного исследования (соматического и неврологического) позволяет дифференцировать собственно БА от других первичных и вторичных дегенеративных заболеваний, проявляющихся синдромом деменции. Согласно мнению экспертов, наиболее информативными лабораторными исследованиями являются определение плазменной концентрации витамина B12, фолата, тиреотропного гормона, уровня кальция, глюкозы, а также общий и биохимический анализы крови. В отдельных случаях необходимы специфические исследования (определение антител к бледной трепонеме, боррелиям и ВИЧ).
Познавательные функции
При оценке состояния пациентов с БА следует помнить о том, что познавательный дефект в данном случае носит многоуровневый характер, а особенности когнитивных нарушений тесно связаны с локализацией нейродегенеративного процесса (таблица). Нейровизуализация скорее помогает выявить пациентов, требующих дополнительного обследования, в частности, с применением широкого спектра нейропсихологических тестов, позволяющих определить состояние памяти, внимания, речи, праксиса и визуально-пространственных взаимодействий. Для этой цели чаще всего применяют шкалу оценки поведения больных деменцией (MMSE). У пациентов с ранним дебютом БА чаще отмечаются пространственно-ориентационные и мнестические нарушения, тогда как при фронтотемпоральной деменции (ФТД) на первый план выходят нарушения речи.
Функции памяти
При исследовании мнестических нарушений особенно важно оценить состояние кратковременной памяти, так как ее снижение характерно для ранних проявлений БА вследствие корковой или гиппокампальной атрофии.
Тест Рея с оценкой запоминания при воспроизведении на слух (RAVLT) в значительной степени облегчает дифференциальную диагностику нарушений памяти и позволяет достичь диагностической точности в 83-86%. В частности, значительное уменьшение числа баллов по шкале RAVLT является патогномоничным для БА. В таких случаях возможна погрешность в интерпретации данных при условии наличия у пациента эпизода депрессии, повышенного уровня тревожности или дефицита внимания.
Исполнительная функция
Преобладание явлений исполнительной дисфункции над ухудшением кратковременной памяти типично для ФТД и сосудистой деменции, а также для ранних стадий БА. Снижение беглости речи, персеверации (по данным WCST), скорости анализа (по данным TMT) и нарушение торможения непроизвольных реакций (по данным Stroop) чаще всего вызваны патологическими изменениями в лобной доле или подкорковых структурах.
Частота нарушений речи (понимание, воспроизведение, чтение и письмо), праксиса и визуально-пространственных способностей варьирует в зависимости от типа и стадии деменции и особенностей вовлечения коры. Так, на ранних стадиях БА иногда выявляют изменение результатов Бостонского теста или теста определения категорий. По существующим данным, увеличение числа ошибок при выполнении теста Бентона отмечается еще в доклинической стадии БА. У небольшого числа пациентов с БА отмечают нарушения праксиса, которые коррелируют с нарушением уровня повседневной активности согласно шкале АDL. Для определения стадии БА и скорости прогрессирования заболевания наиболее предпочтительной является оценочная шкала нарушений при болезни Альцгеймера (ADAS-cog), состоящая из 11 пунктов, однако ее диагностическая ценность сомнительная.
Оценка уровня повседневной активности по шкале ADL
Известно, что для деменции любого типа характерно снижение уровня повседневной активности, что при детальной оценке позволяет установить индивидуальную потребность в постороннем уходе. Шкала ADL разделена на «основную» (навыки самообслуживания) и «инструментальную» (планирование расходов, посещение магазинов). При прогрессировании БА в первую очередь нарушается функционирование, относящееся к «инструментальной» части повседневной активности. Для ее оценки наиболее целесообразно применять опросник функциональной несостоятельности при деменции и тест повседневной активности Бристоля. В диагностике БА также информативны шкала деменции Рота, опросник когнитивного снижения у лиц пожилого возраста и шкала AD8 (для уточнения диагноза). В целом наиболее важными диагностическими критериями являются: наличие или отсутствие мнестических нарушений, особенности пространственной ориентации, способность к решению повседневных задач и изменение уровня активности.
Оценка поведенческих и психологических симптомов
Для определения спектра некогнитивных симптомов, которые имеют место у пациентов с деменцией (апатия, психозы, эмоциональные и поведенческие нарушения), чаще всего применяют шкалу BPSD. Учитывая то, что у большинства пациентов с деменцией и у значительной части (35-75%) лиц с симптомами умеренного когнитивного снижения наблюдаются поведенческие и психологические нарушения, особенно важным представляется их раннее выявление с целью улучшения качества жизни и оказываемой помощи. При работе со шкалами, определяющими некогнитивные нарушения, необходимо учитывать влияние ряда других факторов, в том числе и коморбидной/соматической патологии. Динамику поведенческих нарушений наиболее достоверно отражают психоневрологические шкалы, оценивающие как комплексные изменения (CERAD-BRSD), так и отдельные симптомы (ажитация, депрессия – шкала Корнелла). Модифицированная гериатрическая шкала Корнелла включает 15 пунктов и утверждена для использования у пациентов с БА, хотя она отражает симптомокомплекс депрессивного расстройства независимо от стадии деменции.
Оценка коморбидного фона
Большая часть пациентов старшего возраста имеют сопутствующую соматическую и психоневрологическую патологию (сердечно-сосудистые и инфекционные болезни, артриты, депрессия, расстройства сна, нарушения, связанные с побочным действием препаратов).
По данным ряда авторов, раннее выявление и коррекция подобных нарушений препятствует прогрессированию когнитивного снижения у лиц с БА.
Нейровизуализация
Структурная визуализация патологических изменений у больных БА необходима как для точного представления о характере и локализации нейродегенеративного процесса, так и для отбора пациентов, подходящих для хирургического лечения.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) является более чувствительным методом по сравнению с компьютерной томографией в отношении выявления сосудистых, нейродегенеративных, инфекционных процессов в головном мозге (инфаркты мозга, рассеянный склероз, мультисистемная атрофия, прионовые заболевания, ФТД). Контрастирование в данном случае не является обязательным. Необходимо помнить, что наличие сосудистых нарушений не исключает наличие БА, но требует учета соответствующих сосудистых факторов и коррекции терапии, особенно у пациентов старшего возраста.
Атрофия гиппокампа лучше всего визуализируется при помощи МРТ, что, согласно данным небольшого числа исследований, имеет диагностическую ценность при БА.
В нескольких исследованиях с применением нейровизуализации показано наличие атрофических изменений в precuneus и задней поясной коре у пациентов с ранней стадией БА.
Кроме того, проведение МРТ в определенной степени позволяет оценить динамику заболевания.
Функциональные методы нейровизуализации, такие как позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) и однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) имеют неоспоримую диагностическую ценность в выявлении БА (70-92%). Дофаминергическая ОФЭКТ позволяет дифференцировать БА и деменцию с тельцами Леви с точностью до 85%, однако следует с осторожностью интерпретировать полученные данные. Функциональная ПЭТ с меченой глюкозой позволяет выявить определенные отклонения (уменьшение метаболизма глюкозы) в париетальных и верхних/задних теменных областях, задней поясной коре и precuneus. По мере прогрессирования БА в патологический процесс вовлекаются лобные доли головного мозга. Кроме того, сообщается, что ПЭТ с 18-флюородиоксиглюкозой на ранних стадиях БА обладает
93% чувствительностью и 64% специфичностью.
Электроэнцефалография
Электроэнцефалография (ЭЭГ) в некоторой степени вносит вклад в дифференциальную диагностику БА и психических заболеваний, а также позволяет правильно оценить ряд субъективных жалоб. При нетипичных клинических проявлениях БА проведение ЭЭГ является обязательным. Кроме того, ЭЭГ – полезный метод объективизации диагностических предположений о наличии болезни Крейтцфельдта – Якоба, токсико-
метаболических расстройств или впервые выявленного судорожного синдрома. Для пациентов с БА характерно снижение амплтитуды a-ритма с одновременным увеличением q-волн и более низкая средняя частота ритма, однако у 14% больных патологических изменений на ЭЭГ не выявляли. Известно также, что диффузные изменения ЭЭГ свидетельствуют в пользу БА, тогда как сочетанные (диффузные и фокальные) могут выявляться и при деменции других типов.
Ликворологический анализ
При подозрении на сосудистые, воспалительные (васкулиты), гематологические или демиелинизирующие заболевания, а также болезнь Крейтцфельдта – Якоба (в случаях дифференциальной диагностики с БА) определение количества клеток, содержания белка и глюкозы в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) является обязательным.
Увеличение концентрации ряда специфических протеинов отражает острую гибель нейронов, что подтверждает диагноз болезни Крейтцфельдта – Якоба.
В частности, для данного заболевания высокоспецифично повышенное содержание tau-белка. У пациентов с БА отмечаются снижение уровня b-амилоида 42 (Ab42), а также увеличение общего содержания tau-белка или фосфорилированного tau-белка в ЦСЖ.
Специфичность и чувствительность диагностики БА (по данным обследования 600 пациентов) при исследовании содержания белка Ab42 по сравнению с контрольной группой (n = 450) составила 86 и 90% соответственно. Результаты масштабных исследований с участием 2500 пациентов показали, что чувствительность и специфичность определения общего содержания tau-белка в ЦСЖ составила 81 и 90% соответственно
(по сравнению с контрольной группой, n = 1400). Данные показатели для фосфорилированного tau-белка составила соответственно 80 и 92%.
Специфичность этих маркеров для БА оказалась несколько ниже (39-90%), в отличие от деменций других типов, что может быть обусловлено коморбидным фоном.
Безусловно, для широкого применения ликворологических исследований с целью выявления надежных маркеров различных видов деменций необходима унификация лабораторных биохимических тестов.
Генетические исследования
Генетические исследования при БА связаны с рядом научных и этических аспектов. Более половины случаев раннего дебюта БА связаны с мутациями генов АРР и PS1. Единственным генетическим фактором, связанным с развитием поздних форм БА, является аллель ApoE e4. Однако его наличие не является ни необходимым, ни достаточным условием для развития заболевания.
По этой причине целесообразность определения наличия ApoE в диагностике БА представляется сомнительной. Изучение семейных форм БА должно проводиться в специализированных генетических центрах. У членов семьи с выявленной генной мутацией, которые имеют наибольший риск развития БА, может проводиться доклиническое тестирование. В структуру этого тестирования рекомендуется включить протокол исследования для болезни Гентингтона.
Другие исследования
Ряд потенциально информативных исследований различных клеток и тканей (фибробластов, тромбоцитов, обонятельного и сосудистого эпителия, анализ повреждения и репарации ДНК, апоптоза, окислительных процессов, изучение ионного обмена и трансдукции, уровня АРР и внутриклеточной регуляции кальция) в настоящее время не нашли широкого клинического применения. Для диагностики церебральной аутосомно-
доминантной артериопатии с подкорковыми инфарктами и лейкоэнцефалопатией применяют биопсию кожи и мышц. Диагностическая биопсия мозга целесообразна в случае невозможности исключения БА другими методами. В ряде исследований показано, что информация, полученная при биопсии, влияла на терапевтическую тактику лишь в 11% случаев (для дифференциальной диагностики с воспалительными изменениями ткани мозга), однако роль данного метода в обозримом будущем может увеличиться.
Рекомендации по диагностике БА
Детальный сбор анамнеза жизни должен включать информацию, полученную от родственников больного и лиц, ухаживающих за ним (уровень доказательности A). У всех пациентов с деменцией должно проводиться неврологическое и соматическое обследование (практическая рекомендация). Уменьшение повседневной активности вследствие когнитивного снижения – существенный диагностический критерий, требующий оценки (уровень доказательности A).
При работе с лицами, ухаживающими за пациентом, целесообразно использовать анкетные опросы (практическая рекомендация).
Всем пациентам с БА следует проводить оценку когнитивной сферы (уровень доказательности A). У всех пациентов с нетипичными проявлениями или ранним дебютом БА должны проводиться количественные нейропсихологические исследования (уровень доказательнос-
ти B). Оценка познавательных функций должна включать как обобщенный анализ когнитивных функций, так и более детальный (уровень доказательности A). У пациентов с умеренным когнитивным снижением селективный ответ (по данным оценочных шкал) более характерен, чем свободный (уровень доказательности B).
Всем пациентам с БА необходимо выполнять оценку психического статуса и поведенческих нарушений (уровень доказательности A). Сбор информации должен проводиться лицами, ухаживающими за пациентом, при этом следует применять соответствующие оценочные шкалы (практическая рекомендация).
У пациентов с БА важной является оценка коморбидного фона как в процессе диагностики, так и в динамике (практическая рекомендация), что необходимо рассматривать в качестве возможной причины поведенческих нарушений. Плазменные уровни фолата, витамина B12, тиреотропного гормона, кальция, глюкозы, а также развернутый анализ крови, функциональные пробы печени и почек являются обязательными тестами у пациентов с БА. В случае наличия диагностических сомнений возможно проведение серологических исследований на сифилис, боррелиоз и ВИЧ (практическая рекомендация).
Использование КТ и МРТ целесообразно для диагностики/исключения ряда патологических состояний, которые могут являться причиной развития деменции. Проведение КТ и МРТ необходимо для подтверждения атрофии гиппокампа, свидетельствующее в пользу БА (уровень доказательности B). ПЭТ с флюородиоксиглюкозой и ОФЭКТ – полезные дополнительные методы визуализации в случае сомнительного диагноза БА (уровень доказательности B). Дофаминергический ОФЭКТ применяют для дифференциации БА и лобной деменции (уровень доказательности A). Проведение МРТ позволяет определить динамику прогрессирования заболевания (практическая рекомендация).
ЭЭГ рекомендуется для дифференциальной диагностики при нетипичных клинических проявлениях БА (практическая рекомендация), а также при подозрении на болезнь Крейтцфельда – Якоба или нарушения памяти, связанные с эписиндромом (уровень доказательности B).
Обычные ликворологические исследования проводят для дифференциальной диагностики при нетипичных клинических проявлениях БА (практическая рекомендация). Проведение ликворологических тестов с целью определения концентрации специфических белков (tau, фосфорилированного tau) рекомендуются для диагностики болезни Крейтцфельда – Якоба у пациентов с
быстро прогрессирующей деменцией (уровень доказательности B). Для верификации диагноза БА необходимо исследование всего спектра ликворологических тестов (концентрация tau-белка, фосфорилированного tau-белка, Ab42) (уровень доказательности B).
У пациентов с соответствующим фенотипом или позитивным семейным анамнезом с наличием аутосомно-доминантной деменции может проводиться скрининг на предмет определенных генетических мутаций. Целесообразность обязательного исследования ApoE представляется сомнительной.
Лечение БА
Точная диагностика БА, грамотное информирование пациентов и родственников – первый шаг к успешной терапии. Подавляющее большинство пациентов с умеренным когнитивным снижением, так же как и
75% лиц, ухаживающих за больными, желают быть полностью информированы о состоянии. Ведение пациентов с БА предполагает доступ к необходимой информации о заболевании пациента и лица, осуществляющего уход за ним, комплексную оценку коморбидного фона, а также социальное обеспечение, проведение физиотерапии, использование логопедических методик. В ряде исследований показана целесообразность специального обучения лиц, ухаживающих за пациентом, что позволило снизить психологическую нагрузку для них и уменьшить институционализацию больных БА. В целом необходимы осуществление постоянного контроля лечения, мониторинг побочных эффектов терапии, динамики прогрессирования деменции (по MMSE).
Ингибиторы холинэстеразы
Результаты исследований, в которых изучали влияние трех ингибиторов холинэстеразы (донепезил, ривастигмин и галантамин), свидетельствуют об улучшении показателей когнитивных функций и уровня повседневной активности у пациентов с БА. Однако эффективность долгосрочной терапии ингибиторами холинэстеразы (в частности, донепезилом) требует дальнейшего изучения. Результаты исследований влияния ингибиторов холинэстеразы на течение БА в поздних стадиях (результат по MMSE < 10) также указывают на положительные результаты, однако их назначение остается ограниченным вследствие неясного механизма действия на патологический процесс.
Препараты этой группы хорошо переносятся, наиболее частыми побочными эффектами являются нарушения работы желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, диарея). В сравнительных исследованиях эффективности различных ингибиторов холинэстеразы не выявлено преимуществ какого-либо из них. Применение трансдермальных форм ривастигмина позволяет уменьшить количество побочных явлений по сравнению с пероральным приемом, но не влияет на эффективность терапии.
Существует ограниченное число сообщений об эффективности коррекции поведенческих нарушений препаратами данной группы. Однако специфичность эффектов ингибиторов холинэстеразы на тот или иной вид поведенческих расстройств требует дальнейшего изучения. В настоящее время имеются данные о позитивном влиянии терапии ингибиторами холинэстеразы при развитии апатического синдрома и психозов, хотя влияние на ажитацию при терапии донепезилом, по данным других исследований, не являлось показательным.
Мемантин
Эффективность мемантина – неконкурентного антагониста рецепторов N-метил-D-аспартата – изучали в нескольких работах по лечению деменции. Исследование эффективности мемантина проводилось на разных стадиях БА, однако позитивные результаты (по данным оценки MMSE и ADL) получены у лиц с БА поздней стадии. При этом однократный прием препарата столь же эффективен, как и первоначальный режим терапии (применение два раза в день). Исследования мемантина у пациентов с БА (оценка по MMSE < 20), у которых имела место ажитация, агрессия и раздражительность, свидетельствуют об умеренной эффективности в плане коррекции поведенческих расстройств.
Неясной остается и целесообразность применения комбинации мемантина и донепезила в лечении когнитивных и некогнитивных проявлений БА, поскольку наряду с сообщениями об эффективности нельзя не учитывать результаты недавних контролируемых плацебо исследований (n > 400), в которых не удалось показать терапевтической пользы этой комбинации ни с одним из трех (донепезил, ривастигмин и галантамин) изучаемых ингибиторов холинэстеразы.
Другие препараты
Результаты многочисленных исследований в отношении эффективности потенциально перспективных схем лечения БА, включавших нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), эстрогены, статины, витамин Е, оказались неоднозначными. Так, изучение эффективности длительной терапии большими дозами витамина Е (1000 ЕД, два раза в день более двух лет) показало небольшую пользу у лиц с БА, что не удалось подтвердить при наблюдении пациентов с умеренным когнитивным снижением. Потенциально опасные побочные эффекты НПВП и ингибиторов циклооксигеназы-2, а также сомнительная их эффективность (по данным результатов нескольких исследований) не позволяют рекомендовать эти препараты для применения при БА. Метааналитическое исследование эффективности использования медикаментов, содержащих экстракт гингко билоба, не подтвердило существенную клиническую пользу как в терапии лиц с БА, так и у пациентов с умеренным когнитивным снижением.
Достоверных данных об эффективности использования пирацетама, ницерголина, селегилина, винпоцетина, пентоксифиллина и церебролизина, которые позволяют уверенно рекомендовать их для лечения БА или умеренного когнитивного снижения, в настоящее время нет. Большой интерес у лиц с БА представляет использование различных видов когнитивной терапии, поскольку предварительные позитивные результаты большинства публикаций требуют более широкого изучения.
В настоящее время проводятся исследования, направленные на разработку патогенетической терапии БА (активная и пассивная амилоидная иммунизация, димебон и др.).
Лечение поведенческих и психических нарушений
Лечение поведенческих и психологических нарушений следует проводить с учетом пускового механизма и провоцирующих факторов (экологических, соматических, фармакологических).
Особую роль необходимо уделить нефармакологическим методам терапевтической коррекции поведенческих нарушений (аромотерапия, сенсорное возбуждение, использование музыкальных композиций). Антипсихотические препараты (АП) – типичные и атипичные – уменьшают выраженность поведенческих расстройств, в частности отмечена эффективность рисперидона в лечении ажитации/агрессии и психоза. Однако данная группа препаратов имеет потенциально опасные побочные эффекты (увеличение риска развития инсульта, лекарственного паркинсонизма и когнитивного снижения). Поэтому их следует использовать с осторожностью (в низких дозах и короткими курсами) после индивидуальной оценки суммарного риска и пользы для пациента и информирования лиц, ухаживающих за ним. По данным исследований, не было выявлено преимуществ типичных АП перед атипичными в отношении риска развития побочных явлений.
В большинстве случаев после коррекции поведенческих нарушений терапия АП требует постепенной отмены. Существуют ограниченные данные об эффективности отдельных противоэпилептических препаратов для снижения уровня агрессии (карбамазепин), однако подтверждений относительно позитивного влияния других средств этого ряда (вальпроаты) не выявлено. Кроме того, отмечалось, что антидепрессанты, в частности селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, могут быть эффективны в лечении депрессивных расстройств при деменции, при этом они не вызывают неблагоприятных антихолинергических эффектов, которые наблюдаются при использовании трициклических антидепрессантов.
Первичная профилактика БА
Потенциально корригируемые факторы риска развития БА, установленные в ряде исследований, включают артериальную гипертензию, курение, диабет, фибрилляцию предсердий и ожирение. Напротив, применение гипотензивных препаратов, НПВП, статинов, заместительной гормональной терапии, а также соблюдение диеты, повышение уровня физической активности наряду социальной и интеллектуальной нагрузкой могут снизить риск развития заболевания. Однако в недавнем метааналитическом исследовании целесообразность использования статинов с целью уменьшения риска развития БА подвергли сомнению; кроме того, было показано, что применение заместительной гормональной терапии (эстроген, прогестин) связано со значительным увеличением риска развития деменции.
Наиболее достоверным фактором, связанным со снижением риска развития деменции, в том числе и БА, являлась адекватная терапия артериальной гипертензии. Однако в настоящее время влияние сосудистых факторов в целом (в том числе успешная коррекция артериальной гипертензии) на темп прогрессирования заболевания изучено недостаточно.
Вторичная профилактика БА
Большинство испытаний, посвященных вторичной профилактике БА, включали пациентов с умеренным когнитиным снижением. В метааналитических исследованиях, включавших пациентов, которые получали ингибиторы холинэстеразы продолжительностью от
16 недель до 3 лет, не выявлено существенных различий с показателями лиц контрольных групп. Подобные результаты получены при исследовании влияния на степень когнитивного снижения ацетилсалициловой кислоты, НПВП, витамина Е и препаратов, содержащих экстракт гинкго билоба, что не позволяет разработать соответствующие рекомендации.
Рекомендации по лечению
Пациент, его родственники и лица, осуществляющие уход, должны быть информированы о диагнозе БА (уровень доказательности B). Это следует делать с учетом индивидуальных особенностей и обязательным указанием дополнительных источников информации (в отношении организации помощи пациентам с БА). Пациенты и лица, ухаживающие за ними, должны быть обучены в соответствии с существующими методиками (уровень доказательности A). Для ведения пациентов с БА необходим учет юридических, социальных и других аспектов, связанных с заболеванием (практическая рекомендация). Желательно учитывать предпочтения пациента как в вопросах терапии, так и в осуществлении ухода (практическая рекомендация).
В настоящее время недостаточно доказательств, поддерживающих применение каких-либо препаратов для первичной профилактики деменции. Использование ингибиторов холинэстеразы, витамина E, препаратов, содержащих гингко билоба, а также эстрогенов для лиц с умеренным когнитивным снижением не оправдано (уровень доказательности A).
У пациентов с БА ингибиторы холинэстеразы (донепезил, галантамин, ривастигмин) должны применяться после индивидуальной оценки суммарного риска и пользы для пациента (уровень доказательности A).
У лиц с БА поздней стадии показано позитивное влияние терапии ингибиторами холинэстеразы в отношении когнитивных и некогнитивных проявлений (уровень доказательности A). Следует формировать реалистичный подход к эффектам терапии, в том числе и побочным, как у пациента, так и у и лиц, ухаживающих за ним (практическая рекомендация).
Получены позитивные результаты в отношении эффективности терапии мемантином у лиц с БА поздней стадии, следовательно, решение о необходимости терапии этим препаратом должно приниматься после индивидуальной оценки суммарного риска и пользы для пациента (уровень доказательности A). Доказано позитивное влияние на когнитивные и некогнитивные симптомы, причем отдельные проявления поддаются терапии несколько лучше остальных (ажитация/блуждание) (уровень доказательности B).
Для контроля ответа на терапию и прогрессирования заболевания необходимо включать в спектр исследований диагностическую оценку по шкале MMSE (практическая рекомендация).
Применение аспирина у лиц с БА не рекомендуется (уровень доказательности А), однако он может использоваться у пациентов с высоким риском сосудистых осложнений. Целесообразность назначения витамина Е для лечения БА не доказана (уровень доказательности А).
В настоящее время нет достоверных доказательств эффективности назначения ряда препаратов, таких как НПВП, ноотропы (пирацетам, ницерголин), селегилин, эстрогены, пентоксифиллин, статины и экстракт гингко билоба (уровень доказательности A).
Изменения когнитивной сферы можно более точно прогнозировать у лиц с БА на поздних стадиях (практическая рекомендация). Трудотерапия может улучшить функциональное состояние пациентов и уменьшить потребность в постороннем уходе (уровень доказательности B).
Лечению поведенческих и психических нарушений должен предшествовать поиск пусковых механизмов и этиологических (соматических) факторов (то есть физической болезни). По возможности инициальная терапия должна быть немедикаментозной (уровень доказательности C).
Для лечения выраженных поведенческих и психических нарушений или в случае неэффективности альтернативной терапии (ингибиторы холинэстеразы) следует применять АП (уровень доказательности A).
Атипичные АП (в низких дозах) следует применять после индивидуальной оценки суммарного риска и пользы для пациента после его согласия и уведомления лиц, ухаживающих за ним (практическая рекомендация). Атипичные АП имеют меньше побочных эффектов и не увеличивают риск развития инсульта или внезапной смерти, в отличие от типичных представителей этой группы препаратов (уровень доказательности B).
Селективным ингибиторам обратного захвата серотонина следует предпочитать трициклические антидепрессанты в лечении депрессии у лиц с БА (уровень доказательности B).
Подготовила Евгения Соловьева
Оригинальный текст документа читайте на сайте www.efns.org
/thumbs/widget_no2011_8-35_63839cbb0bc051665b59db22e241c095.jpg)
/thumbs/widget_no2011_7-34_c00113fb3f4ce7a83f8780d1d4ceef11.jpg)
/thumbs/widget_no2011_6-33_a4c1414a94b7aaf406ef8ed67871f838.jpg)
/thumbs/widget_no2011_5-32_4daf9971e346ab5941b63c4791263a45.jpg)
/thumbs/widget_no2011_4-31_c22c43bcebb549fd6ebdea233ec453d9.jpg)
/thumbs/widget_no2011_3-30_a6d70c9aa4bd70040ee505244244755a.jpg)
/thumbs/widget_no2011_2-29_9589361ea0a5e20b6c95b30eb76248b8.jpg)
/thumbs/widget_no2011_1-28_5f604c29806a7c05e96e53f5e208b9aa.jpg)
/thumbs/widget_nn24_8-153_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_7-152_titul-1.jpg)
/thumbs/widget_nn24_5-6-151_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_4-150_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_3-149_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_2-148_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_1-147_titul-1.jpg)
