скрыть меню

Сенсорные расстройства при рассеянном склерозе и возможности их коррекции

Ф.А. Хабаров 1, 2, Р.Г. Есин 1, 2, Т.И. Хайбуллин 1, 2, А.А. Рогожин 1, 2, Н.Н. Бабичева 2, Л.А. Аверьянова 1, 2, Е.В. Гранатов 1, 2
Клинические проявления рассеянного склероза (PC) крайне многообразны и включают центральные парезы и параличи, мозжечковые расстройства, поражения черепных нервов, эмоционально-когнитивные и поведенческие нарушения, расстройства функции тазовых органов, а также различные субъективные и объективные нарушения чувствительности. По данным литературы, у 43% пациентов первым проявлением PC являются различные сенсорные расстройства [12]. По мере прогрессирования заболевания частота нарушений чувствительности увеличивается (до 80-90%) [2]. Нарушения чувствительности, как и большинство других неврологических проявлений заболевания, обусловлены возникновением в ЦНС очагов демиелинизации, опосредованных аутоиммунным воспалением и, применительно к рассматриваемому случаю, затрагивающих проводящие пути поверхностной или глубокой чувствительности на любом участке от спинного мозга до корковых представительств сенсорного анализатора. Первоначально сенсорные нарушения обычно бывают нестойкими и ассоциируются при ремиттирующем PC с обострениями, однако по мере прогрессирования заболевания, особенно после реверсии типа течения, происходит неуклонное накопление неврологического дефицита, в том числе нарушений чувствительности, которые становятся стойкими и в ряде случаев существенно снижают качество жизни пациента, приводят к инвалидизации. Так, нейропатические боли, в том числе невралгические, нередко весьма выраженные и стойкие, различные дизестезии и парестезии, симптом Лермитта, характерные для PC, тяжело переносятся пациентами, нарушают их повседневную активность и нередко становятся причиной их обращения к неврологу. Нарушения глубокой чувствительности, как правило, сопровождаются сенситивной атаксией, которая, сочетаясь с центральными парезами и мозжечковыми расстройствами, усугубляет нарушения двигательных функций, включая способность к самостоятельному передвижению [3, 8, 10-12].
На начальных этапах заболевания сенсорные расстройства представляют одно из частых клинических проявлений обострения PC и при его эффективном купировании регрессируют (существенно позже двигательных нарушений). Тем не менее, по мере накопления неврологического дефицита и появления стойких нарушений чувствительности, особенно глубокой, проблема терапии приобретает все большую актуальность.
Существует множество средств, которые потенциально могут улучшить функции сенсорной системы. Одним из наиболее часто применяемых с этой целью препаратов является тиоктовая кислота (альфа-липоевая кислота) – эндогенный антиоксидант, который является коферментом, входящим в состав энзимов группы кокарбоксилаз, участвующих в углеводном и жировом обмене [6]. В организме тиоктовая кислота образует динамичную окислительно-восстановительную систему, участвующую в переносе ацильных групп в составе многокомпонентных ферментных систем. В качестве коэнзима митохондриальных мультиферментных комплексов данная кислота участвует в окислительном декарбоксилировании пировиноградной кислоты, что способствует ликвидации метаболического ацидоза. Также она необходима для регенерации и восстановления витамина Е, цикла витамина С и генерации Q-энзима (убихинона) – самых важных звеньев антиоксидантной защиты, и обладает не только самостоятельным антиоксидантным потенциалом, но и стимулирует функции других звеньев антиоксидантной защиты в организме [7].
Значительную роль играют окислительный стресс и снижение активности антиоксидантной защиты в патогенезе PC. Свободные радикалы, в большом количестве образуемые в очагах аутоиммунного воспаления активированными макрофагами и микроглией, приводят к повреждению клеточных мембран и ДНК олигоденроцитов и нейронов, с развитием демиелинизации и разрушением аксонов [5]. В физиологических условиях повреждающее действие свободных радикалов сдерживают эндогенные вещества, такие как каталаза, глутатионпероксидаза, супероксиддисмутаза, витамин Е, восстановленный глутатион. Повышенная чувствительность нейронов головного мозга к окислительному стрессу может быть следствием низкого содержания ферментов антиоксидантной защиты, высокого уровня полиненасыщенных жирных кислот, ионов двухвалентного железа, высвобождающихся при повреждении клеток. У больных PC выявляют существенное снижение содержания и активности факторов антиоксидантной защиты и явные признаки окислительного стресса [1]. Следовательно, с учетом роли окислительного стресса в патогенезе демиелинизации у больных PC вполне оправданным представляется терапия антиоксидантами [13], в том числе тиоктовой кислотой. Установлено, что последняя, блокируя свободные радикалы, подавляет миграцию моноцитов через гематоэнцефалический барьер, уменьшает его проницаемость и предупреждает фагоцитоз миелина. Также она оказывает защитное действие в отношении перекисного окисления в митохондриях и микросомах, улучшает энергетический обмен в нервных клетках, трофику нейронов [1, 5]. Таким образом, существуют теоретические предпосылки положительного влияния тиоктовой кислоты при PC, в том числе в плане уменьшения выраженности его клинических проявлений, включая сенсорные нарушения. В последние годы изучаются возможности применения тиоктовой кислоты при PC, исходя преимущественно из ее иммуномодулирующих свойств. В связи с этим актуальным и практически значимым является изучение влияния тиоктовой кислоты на сенсорные расстройства при PC.
Было обследовано 28 больных PC (диагноз выставлялся в соответствии с обновленными критериями МакДональда) со стойкими нарушениями глубокой и/или поверхностной чувствительности. Основные клинико-демографические характеристики исследуемой выборки представлены в таблице 1.

senras1.png

Для оценки количественных характеристик нарушений чувствительности использовали ноттингемскую шкалу сенсорных расстройств [4, 9], которая включает тесты для оценки тактильной, болевой, температурной чувствительности, чувства локализации и давления, дискриминационной и проприоцептивной (мышечно-суставной) чувствительности, а также стереогноза. Поверхностные виды чувствительности (тактильная, болевая, температурная), чувство давления и локализации, дискриминационное чувство оценивались по 3-балльной шкале в определенных точках на лице, конечностях и туловище с двух сторон; проприоцептивная – по 4-балльной шкале в суставах верхней и нижней конечности. Стереогноз оценивался по 3-балльной шкале.
Для объективизации состояния центральных проводящих путей глубокой чувствительности применяли нейрофизиологические методы исследования соматосенсорных вызванных потенциалов с нижних конечностей. Электрический стимул подавали на большеберцовый нерв (с обеих сторон) в области латеральной лодыжки (прямоугольной формы, длительность – 0,2 мс, частота стимуляции – 3 Гц); интенсивность воздействия подбирали индивидуально по минимальному видимому сокращению мышцы, отводящей большой палец стопы. Регистрирующие электроды располагали на скальпе в точках Cz (активный) и Fpz (референтный), на поясничном уровне (над остистым отростком LIII (активный) и над остистым отростком ТХI-ТХII (референтный). Оценивали амплитуду и латентность потенциалов ближнего поля с обязательным выделением пика N22 с поясничного уровня и пиков Р38 и N45 со скальпа и время межпикового интервала N22-P38.
Обследование пациентов с клинической и нейрофизиологической оценкой чувствительности проводили дважды – перед началом курса терапии тиоктовой кислотой и сразу же после его окончания. Тиоктовую кислоту (тиогамма) вводили внутривенно капельно (600 мг в 200,0 мл 0,9% натрия хлорида) в течение 10 дней с последующим приемом пероральной формы препарата в дозе 600 мг/сут (однократно утром за 20 минут до приема пищи) с общей продолжительностью лечения около 2 месяцев. Помимо тиоктовой кислоты пациенты каких-либо средств патогенетической терапии не получали, но 19 из 28 пациентов находились на терапии иммуномодулирующими препаратами (все 19 получали интерферон бета-lb – бетаферон, либо интерферон бета-1а – ребиф-44).
Объективные нарушения чувствительности наиболее часто были представлены снижением вибрационной чувствительности, преимущественно в ногах (100%), расстройством двумерно-пространственного и мышечно-суставного чувства (54 и 57%), снижением болевой чувствительности (100%) по гемитипу, проводниковому типу или мозаичного характера. Субъективные расстройства в виде парестезии имели место у 50% больных, периодически возникающее или стойкое чувство онемения – у 100%, дизестезии –
у 21%, симптомом Лермитта – у 7%. После завершения курса терапии у всех пациентов была отмечена положительная динамика: хотя частота объективных сенсорных нарушений не изменилась, однако уменьшилась их выраженность и степень субъективных сенсорных расстройств. Также наблюдалась явно положительная динамика оценок по ноттингемской шкале сенсорных расстройств (табл. 2): практически ни у кого из пациентов не ухудшилась чувствительность, а частота улучшения варьировала от 11 до 61% в зависимости от вида чувствительности. Результаты нейрофизиологического исследования представлены в таблице 3. Хотя значимых изменений латентности вызванных ответов, а также продолжительности интервала выявить не удалось, прослеживалась тенденция к нарастанию амплитуды компонентов Р38 и N45, достигавшая уровня статистической значимости.

senras2.png

senras3.png

Таким образом, предварительные результаты нашего исследования свидетельствуют о положительном влиянии тиоктовой кислоты (тиогамма) на сенсорные расстройства больных PC.

Литература
1. Котов СВ. Тиоктацид в лечении больных PC в период обострений / СВ. Котов, И.Г. Рудакова, В.Ю. Лиждвой // Лечение нервных болезней. – 2003. – Т. 4, № 2 (10). – C. 17-19.
2. Марков Д.А. Рассеянный склероз / Д.А. Марков, А.Л. Леонидович. – Медицина, 1976. – 296 с.
3. Рассеянный склероз: избранные вопросы теории и практики /под ред. И.А. Завалишина, В.И. Головкина. – 2000. – 640 c.
4. Хабиров Ф.А. Рассеянный склероз. Современные аспекты диагностики и лечения: учеб. пособие для врачей / Ф.А. Хабиров, Р.Г. Есин, О.С. Кочергина и др. – Казань, 2007. – 48 c.
5. Calabrese V. NO synthase and neurodegenerative disorders: the role of oxidant/antioxidant balance / V. Calabrese, T.E. Bates, A.M. Stella // Neurochem. Res. – 2000. – Vol. 25 (9-10). – P. 1315-1341.
6. Cosi С. Poly (ADP-ribose) polymerase: early involvement in glutamate – induced neurotoxicity in cultured cerebellar granule cells / С Cosi, H. Suzuki, D. Milani et al. // Neurosci Res. – 1994. – Vol. 39 (1). – P. 38-46.
7. Salinthone S. Lipoic acid: a novel therapeutic approach for multiple sclerosis and other chronic inflammatory diseases of the CNS / S. Salinthone, V. Yadav, D.N. Bourdette et al. // Endocrine, Metabolic and Immune Disorders Drug Targets. – 2008. – Vol. 8. – P. 132-142.
8. Kararizou E. Stereoanesthesia or astereognosia? / E. Kararizou, D. Lykomanos, A. Kosma et al. // Neurol Sci. – 2009. – Vol. 30 (5). – P. 409-411.
9. Lincoln N.B. Reliability and Revision of the Nottingham Sensory Assessment for Stroke Patients / N.B. Lincoln, J.M. Jackson S.A. Adams // Physiotherapy. – 1998. – Vol. 84. – P. 358-365.
10. Numasawa Y. Pseudoradicular sensory loss caused by a cerebral demyelinative lesion / Y. Numasawa, T. Irioka, H. Mizusawa // Intern Med. – 2008. – Vol. 47 (13). – P. 1287-1288.
11. Osterberg A. Central pain in multiple sclerosis – sensory abnormalities / A. Osterberg, J. Boivie // Eur J Pain. – 2010. – Vol. 14 (1). – P. 104-110.
12. Rae-Grant A.D. Sensory symptoms of multiple sclerosis: a hidden reservoir of morbidity / A.D. Rae-Grant, N.J. Eckert, S. Bartz, J.F. Reed // Mult Scler. – 1999. – Vol. 5 (3). – P. 179-183.
13. Yoshida T. Effect of methylprednisolone-pulse therapy on superoxide production of neutrophils / T. Yoshida, M. Tanaka, A. Sotomatsu, K. Okamoto // Neurol Res. – 1999. – Vol. 21 (5). – P. 509-512.

Неврологический вестник. – 2010. – Т. XLII, Вып. 1. – С. 37.

* * *

1 Казанская государственная медицинская академия Росздрава.
2 Республиканский клинико-диагностический центр по демиелинизирующим заболеваниям МЗ РТ, г. Казань.

Наш журнал
в соцсетях:

Выпуски за 2011 Год

Содержание выпуска 5-3, 2011

Содержание выпуска 2-1, 2011

Содержание выпуска 8 (35), 2011

Содержание выпуска 7 (34), 2011

Содержание выпуска 6 (33), 2011

Содержание выпуска 1 (28), 2011

Выпуски текущего года

Содержание выпуска 5 (116), 2020

  1. Т. О. Скрипник

  2. Н.А.Науменко, В.И. Харитонов

  3. Ю. А. Крамар

  4. В.И.Харитонов, Д.А. Шпаченко

  5. Н.В. Чередниченко

  6. Ю.О. Сухоручкін

  7. Ю. А. Крамар

  8. Н. К. Свиридова, Т. В. Чередніченко, Н. В. Ханенко

  9. Є.О.Труфанов

  10. Ю.О. Сухоручкін

  11. О.О. Копчак

  12. Ю.А. Крамар

Содержание выпуска 4 (115), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. І.І. Марценковська

  3. Ю. А. Крамар, Г. Я. Пилягіна

  4. М. М. Орос, В. В. Грабар, А. Я. Сабовчик, Р. Ю. Яцинин

  5. М. Селихова

  6. Ю. О. Сухоручкін

Содержание выпуска 3 (114), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Ю.А. Бабкіна

  3. О.С. Чабан, О.О. Хаустова

  4. О. С. Чабан, О. О. Хаустова

  5. Ю. О. Сухоручкін

Содержание выпуска 1, 2020

  1. А.Е. Дубенко

  2. Ю. А. Бабкина

  3. Ю.А. Крамар, К.А. Власова

  4. Ю. О. Сухоручкін

Содержание выпуска 2 (113), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Л. А. Дзяк

  3. Ф. Є. Дубенко, І. В. Реміняк, Ю. А. Бабкіна, Ю. К. Реміняк

  4. А. В. Демченко, Дж. Н. Аравицька

  5. Ю. А. Крамар

  6. П. В. Кидонь

Содержание выпуска 1 (112), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Ю.А. Крамар

  3. М.М. Орос, В.В. Грабар

  4. В.И. Харитонов, Д.А. Шпаченко

  5. L. Boschloo, E. Bekhuis, E.S. Weitz et al.