Разделы:
Дискуссионный клуб
Розлади харчової поведінки у дітей<br> Організація надання кваліфікованої психіатричної допомоги в педіатричному медичному закладі
«Пріоритетом реформування системи психіатричної допомоги дітям в Україні має бути перерозподіл ресурсів між спеціалізованою психіатричною, первинною медичною та долікарняною допомогою: розвиток психіатричної допомоги дітям із психічними розладами та особливими потребами за місцем проживання, інтеграція спеціалізованої психіатричної допомоги дітям із загально-медичною допомогою, підвищення компетенції сімейних лікарів та педіатрів з питань діагностики психічних розладів та надання психіатричної допомоги дітям, організація дитячих психіатричних відділень у структурі дитячих багатопрофільних лікарень, формування ланки високоспеціалізованої психіатричної допомоги (організація центрів для дітей з розладами загального розвитку, кабінетів для дітей з порушеннями активності, уваги та розладами поведінки, спеціалізованих ліжок для надання високоспеціалізованої психіатричної
та психотерапевтичної допомоги дітям з розладами харчової поведінки, спеціалізованих ліжок для надання високоспеціалізованої наркологічної та психотерапевтичної допомоги дітям з аддикцією), оптимізація кількості дитячих психіатричних ліжок, виходячи
з кількості дитячого населення та ефективності їх використання, пріоритетний розвиток амбулаторних і напівстаціонарних форм допомоги».
З резолюції круглого столу Комітету Верховної Ради України з питань охорони здоров’я
спільно з Програмою «Психічного здоров’я» Європейського бюро Всесвітньої організації охорони здоров’я
«Проблеми охорони психічного здоров’я дітей в Україні», Київ, 8 грудня 2008 р.
спільно з Програмою «Психічного здоров’я» Європейського бюро Всесвітньої організації охорони здоров’я
«Проблеми охорони психічного здоров’я дітей в Україні», Київ, 8 грудня 2008 р.
Західноукраїнський спеціалізований дитячий центр було створено 1990 р. В закладі працюють відділення реанімації, хірургії, онкогематології, неврології та педіатрії, консультативна поліклініка.
Педіатричне відділення організоване як багатопрофільна структура, в якій працюють 11 лікарів, кожен з яких, окрім загальної педіатрії, має підготовку з вузьких дисциплін: клінічної імунології та алергології, ревматології, кардіології, гастроентерології, нефропатії, ендокринології та пульмонології. В структурі відділення працюють центри надання спеціалізованої допомоги хворим із вродженими імунодефіцитами та муковісцидозом. Відділення приймає хворих віком від періоду новонародженості до 18 років і може одночасно забезпечити стаціонарне лікування 70 хворих. З перших днів роботи відділення велика увага приділялася питанням клінічного харчування (природного, зондового та перентерального). Це було базовим у лікуванні тяжких хворих із різноманітною патологією, дітей з гіпотрофією та синдромами мальабсорбції.
В 1995 р. завдяки гранту, отриманому від Агентства США з міжнародного розвитку (USAID), в практику роботи з різноплановими хворими та їх родинами були введені посади клінічних психологів. Згодом було отримано державне фінансування цих посад.
Перша пацієнтка з нервовою анорексію потрапила у стаціонар центру 18 років тому. У неї була критична втрата ваги. Оскільки у нас був досвід відновлення маси тіла у хворих із різноманітною патологією, лікування виявилося успішним. Терапевтичні втручання були спрямовані на вирішення саме цієї проблеми.
Подальше вивчення проблеми дозволило зрозуміти, що нервова анорексія як захворювання мало відома серед лікарів різних спеціальностей. Так, пацієнти зверталися у центр після тривалого, безуспішного лікування у гастроентерологів, ендокринологів, онкологів, гематологів. У багатьох випадках минало багато часу перш ніж ставало зрозумілим, що саме психологічні, а не соматичні проблеми становлять сутність захворювання.
Оскільки число пацієнтів, які зверталися у центр з порушенням харчової поведінки, зростало, ми почали глибше цікавитися цією проблемою і готувати команду для роботи у цій галузі клінічної практики. Перш за все ми ознайомилися з роботою багатьох центрів у країнах Західної Європи, які надають допомогу пацієнтам з нервовою анорексією. Надалі були підготовлені педіатри, психолог та медсестри для роботи з пацієнтами, у яких розлади харчової поведінки проявлялися дистрофією. Також ми провели ряд конференцій з метою поінформувати широке коло лікарів про це захворювання, про наші наміри та нові можливості.
Відсутність в Україні центрів для лікування хворих з нервовою анорексією ще пов’язана з тим, що педіатричні та терапевтичні стаціонари не мають навичок надання допомоги людям із психічними розладами.
З іншого боку, психіатричні стаціонари не приймають осіб із глибокою дистрофією. Психіатри уникають безпосереднього лікування органних порушень при розладах харчової поведінки. Пацієнтки з анорексією та їх родичі уникають лікування в психіатричних закладах і дуже часто відмовляються від нього. Саме тому нам видалося найбільш раціональним організувати лікування дітей та підлітків з цим захворюванням в умовах педіатричного стаціонару.
Перша проблема, яка наявна у значної частини хворих із анорексією, – категорична відмова від будь-якого лікування. Деякі з них після першого візиту більше до нас не звертаються. Друга проблема полягає в усвідомленні батьками того факту, що у їх дитини як першопричина є психіатричний розлад, а не соматичне захворювання. Ми маємо дати можливість батькам хворої дитини не лише усвідомити, але й пережити цей факт.
Після госпіталізації усім хворим проводять поглиблене обстеження з метою виключення можливої наявності соматичної патології. Важливим і доволі трудомістким є обов’язковий моніторинг отриманої щоденно їжі (об’єм та калораж), темп та об’єм парентерального живлення, діурез, наявність випорожнень, динаміка маси тіла. Розширення дієти та дозування інфузійної терапії проводяться дуже обережно, оскільки форсування подій в цьому напрямку є однією з причин летальності таких хворих.
Лише у декількох пацієнтів ми застосовували назогастральний зонд, у яких був показаний хороший результат. Однак вважаємо, що використовувати цей метод слід тільки в крайньому разі та лише за згодою пацієнтів та їх батьків.
Спочатку багато часу ми приділяли контролю за нашими пацієнтами, зараз значно більше уваги відводимо роботі з їх мотивацією до лікування.
Важливими стратегічними стадіями лікування є:
• залучення пацієнта до співпраці;
• оцінювання фізичного та психологічного стану та ризиків;
• обговорення потреби та умов лікування;
• складання плану лікування спільно з пацієнтом;
• психоосвіта;
• обговорення режиму харчування;
• проведення когнітивно-поведінкових втручань;
• обговорення тривалості лікування.
Коли родина і пацієнт дають згоду на лікування, ми приділяємо багато часу оцінюванню стану психіки дитини:
• користуємося деякими стандартизованими методиками для виявлення психологічних особливостей, серед яких шкала тривоги та депресії Бека, опитувальники SCS-90, SBCL, Лейтона, опитувальник розладів харчової поведінки тощо (EDI-3);
• оцінюємо ризики самогубства та схильності до самопошкоджень, коморбідних психіатричних розладів;
• проводимо бесіди з батьками та сиблінгами, щоб зрозуміти психологічні особливості пацієнта до хвороби та наявні на час лікування особливості поведінки, емоцій та харчування.
Складання плану лікування і обговорення листка харчування на початку лікування дає нам можливість мотивувати пацієнта до змін і створює хороші умови для подальшої співпраці. Під час перебування в стаціонарі пацієнти записують і ведуть щоденники харчування. Якщо в стаціонарі двоє пацієнтів і більше та стан дозволяє їм рухатися, вони обідають разом, відчувають груповий тиск, що має позитивний вплив на кількість спожитої їжі та тривалість обіду.
На початку лікування хворих зважують кожен день, а після того, як приріст стає стабільним, – двічі на тиждень. Один раз на тиждень проводимо мультидисциплінарний обхід та обговорення пацієнта, де вирішуються питання лікування та моніторингу.
У пацієнтів, які мають дуже низьку вагу та не мають позитивного відношення до лікування, психотерапія на цій стадії не проводиться.
Хворі можуть проходити психотерапію амбулаторно або продовжити лікування в умовах спеціалізованого психотерапевтичного стаціонару. На нашу думку, найчастішою причиною рецидиву у пацієнтів з нервовою анорексією є їх відмова (свідома чи ні) продовжити терапію в інших спеціалізованих закладах.
Сьогодні наш досвід базується на наданні допомоги 150 пацієнтам. Основна частина наших хворих поступають у стаціонар з індексом маси тіла нижче 14. У п’яти пацієнтів цей показник був нижче 10. За весь період роботи в стаціонарі мав місце лише один летальний випадок, причиною якого була глибока інкурабельна дистрофія.
Мета нашого лікування – допомогти усвідомити потребу лікуватися, розпочати терапію та набрати вагу до показників, що не загрожують життю дитини, щоб вона могла продовжувати лікування в спеціалізованих стаціонарах або амбулаторно.
/thumbs/widget_no2011_8-35_63839cbb0bc051665b59db22e241c095.jpg)
/thumbs/widget_no2011_7-34_c00113fb3f4ce7a83f8780d1d4ceef11.jpg)
/thumbs/widget_no2011_6-33_a4c1414a94b7aaf406ef8ed67871f838.jpg)
/thumbs/widget_no2011_5-32_4daf9971e346ab5941b63c4791263a45.jpg)
/thumbs/widget_no2011_4-31_c22c43bcebb549fd6ebdea233ec453d9.jpg)
/thumbs/widget_no2011_3-30_a6d70c9aa4bd70040ee505244244755a.jpg)
/thumbs/widget_no2011_2-29_9589361ea0a5e20b6c95b30eb76248b8.jpg)
/thumbs/widget_no2011_1-28_5f604c29806a7c05e96e53f5e208b9aa.jpg)
/thumbs/widget_nn24_8-153_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_7-152_titul-1.jpg)
/thumbs/widget_nn24_5-6-151_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_4-150_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_3-149_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_2-148_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_1-147_titul-1.jpg)
