Разделы:
Взгляд на проблему
Есть ли будущее у амитриптилина в Украине?
На заседании правительства 5 января 2011 г. были приняты соответствующие изменения к постановлению «О внесении изменений в постановления Кабинета министров Украины от 6 мая 2000 г. № 770 и от 10 октября 2007 г. № 1203».
Документ разработан Государственным комитетом по вопросам контроля над наркотиками с целью внесения в перечень наркотических средств и психотропных веществ 43 новых химических соединений, прекращения их оборота в Украине, а также внесения изменений в предельно допустимое количество наркотических средств, которые содержатся в препаратах. Как было отмечено в пресс-службе, на протяжении последних трех месяцев на территории Украины и других стран фиксируются факты незаконного распространения аналогов амфетамина и метамфетамина, смесей для курения, содержащих синтетические канабиноиды, и ряда других веществ. Концептуальной идеей, положенной в основу принятого документа, является приведение перечня наркотических средств, психотропных веществ и прекурсоров в соответствии с международными договорами и усиление государственного контроля над их оборотом путем установления мер контроля запретительного характера к некоторым наркотическим средствам, психотропным веществам и прекурсорам в связи с их особой опасностью для жизни и здоровья людей. Наряду с бензодиазепинами, барбитуратами и метамфетаминами в этот список включен трициклический антидепрессант амитриптилин. Ограничения вступают в силу с 1 октября 2011 г.
Трициклические антидепрессанты, в частности амитриптилин, долгое время считались краеугольным камнем в лечении депрессии. Эти препараты первой генерации, которые были открыты эмпирическим путем, позволили вывести лечение депрессии на принципиально новый уровень.
На сегодняшний день амитриптилин является наиболее изученным препаратом, при этом каждому практикующему психиатру хорошо известны его многочисленные побочные эффекты, не позволяющие широко использовать в качестве первой линии терапии. Ограничения касаются в первую очередь назначения данного препарата в амбулаторных условиях, что, прежде всего, связано со сложностями подбора дозы и необходимостью проведения строгого лекарственного мониторинга.
Исходя из этого, представляется интересным тот факт, что амитриптилин является самым востребованным антидепрессантом в Украине. Согласно данным маркетинговых компаний, в 2010 г. было продано свыше 500 тыс. упаковок амитриптилина, что составляет более 50% от всех проданных антидепрессантов в прошлом году. Важно также отметить, что, наряду с бензодиазепинами, амитриптилин широко назначается врачами общей практики! На медицинских форумах появились сообщения следующего содержания: «В Украине большая проблема – даже имея рецепт, амитриптилин нигде невозможно купить, его просто изъяли из продажи, это просто катастрофа!»... Складывается впечатление, что амитриптилин является практически единственным эффективным и незаменимым средством. Сегодня на фармацевтическом рынке Украины представлен полный спектр современных антидепрессантов, которые доказали свою эффективность и безопасность, что в данном контексте представляется не менее важным, и на протяжении последних десятилетий они успешно применяются во многих странах мира. Становится абсолютно непонятно, чем обусловлен такой спрос на трициклические антидепрессанты в Украине? Первое, что напрашивается в качестве ответа, – низкая стоимость этих препаратов, в частности амитриптилина, что, безусловно, немаловажно в условиях затянувшегося экономического кризиса в нашей стране. Но так ли это на самом деле? Действительно ли стоимость препарата может являться единственным критерием выбора антидепрессанта? Что послужило причиной внесения амитриптилина в ограничительный список? Какие лекарственные средства могут служить ему достойной альтернативой? Каковы основные принципы применения антидепрессантов и насколько они применимы в нашей стране? Каковы критерии выбора препаратов первой линии? Кто и как должен их назначать?
С просьбой внести ясность мы обратились к ведущим украинским специалистам в области психиатрии.
 |
Н.А. Марута, главный внештатный психиатр МЗ Украины, доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научно-исследовательской работе Института неврологии, психиатрии и наркологии АМН Украины |
Комментируя сложившуюся ситуацию, прежде всего следует отметить, что амитриптилин – это препарат, появление которого много десятилетий тому назад стало революцией в терапии депрессии как для врачей, так и для пациентов, позволив вывести лечение депрессивных расстройств на принципиально новый уровень. Естественно, что оценка эффективности всех последующих генераций антидепрессантов проводилась путем сравнения их именно с амитриптилином. Поэтому на сегодняшний день мы имеем достаточную доказательную базу сравнительных исследований, которая убедительно свидетельствует, с одной стороны, об эффективности амитриптилина, а с другой – о многочисленных побочных эффектах, порой весьма опасных, и худшей по сравнению с антидепрессантами последующих поколений переносимости и приверженности терапии при его приеме.
Тем не менее, в настоящее время амитриптилин широко назначается психиатрами как на этапе амбулаторной помощи, так и в стационаре. Учитывая большое количество опасных побочных эффектов и плохую переносимость, амитриптилин вряд ли может считаться препаратом выбора для амбулаторной помощи лицам с депрессивными расстройствами, тем более принимая во внимание современные цели терапии депрессии, среди которых не только достижение симптоматической ремиссии, но и восстановление социального функционирования, работоспособности, дневной активности пациента, возвращение его к обычному образу жизни. Тем более, нецелесообразно назначение амитриптилина врачами соматического профиля, которым приходится сталкиваться с эмоциональными нарушениями у больных с хроническими соматическими заболеваниями.
В психиатрическом стационаре, безусловно, существуют ситуации, когда использование амитриптилина является клинической необходимостью, однако зачастую она обусловлена неудовлетворительными экономическими условиями, в которых находятся некоторые лечебные учреждения.
На сегодняшний день в арсенале врача-психиатра есть широкий выбор современных антидепрессантов, которые, не уступая по эффективности, обладают значительно лучшей переносимостью, позволяя не только полностью восстановить социальное функционирование пациента, но и сохранять его на протяжении всего периода терапии, длящегося порой не один год.
К таким средствам относится большинство современных антидепрессантов (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, антидепрессанты с двойным механизмом действия (серотонинергическим и норадренергическим), антидепрессанты со смешанным механизмом действия. Огромные возможности в терапии депрессии имеет мелатонинергический антидепрессант последнего поколения мелитор, для которого доказаны преимущества в восстановлении дневной активности, социальных функций пациента с депрессией, а также лучшая приверженность терапии по сравнению с антидепрессивными средствами других классов, что дает основания рекомендовать мелитор в качестве антидепрессанта первого выбора как при первом, так и при рекуррентном депрессивном эпизоде.
На данном этапе вряд ли «запретные» меры являются выходом из сложившейся ситуации, скорее, есть острая необходимость в масштабных образовательных программах как для врачей соматического профиля, так и врачей-психиатров, которые будут направлены на повышение уровня знаний специалистов о современных возможностях и принципах терапии психических расстройств и ребилитации таких пациентов.
Именно такая программа сейчас реализуется в Украине.
В соответствии с приказом Министерства здравоохранения № 283 в ноябре 2010 г. стартовал большой образовательный проект для врачей-терапевтов и семейных врачей. В рамках данного проекта ведущими украинскими специалистами в области психиатрии проводятся образовательные семинары во всех регионах Украины по следующим темам:
• депрессивные расстройства;
• проблемы оценки суицидального риска и профилактики суицидов;
• шизофрения;
• деменция;
• невротические расстройства.
По вопросам диагностики депрессивных расстройств в практике врача-терапевта уже проведены семинары в 20 регионах Украины, в которых приняли участие более 1200 врачей.
Таким образом, использование новых достижений фармацевтической науки, современных классов препаратов, а также возможностей реабилитации с учетом результатов доказательной медицины позволит значительно повысить качество оказания психиатрической помощи пациентам и даст им возможность для полной семейной, социальной и трудовой реадаптации.
 |
О.С. Чабан, доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделом пограничных состояний и соматоформных расстройств Украинского научно-исследовательского института социальной, судебной психиатрии и наркологии МЗ Украины |
Мне довольно сложно комментировать внесение амитриптилина в список наркотических средств, так как это была инициатива не Министерства здравоохранения, а других компетентных органов, мотивы и задачи которых могут иметь весьма опосредованное отношение к медицине. Говоря же о проблеме доступности амитриптилина в повседневной практике как психиатров, так и врачей соматического профиля хотелось бы отметить, что категорический запрет вряд ли является той необходимой мерой, которая решит все проблемы, начинать нужно совсем с другого.
Необходима серьезная общеобразовательная работа для врачей, с предложенной эффективной альтернативой. Особенно это касается пациентов с депрессией и сопутствующей соматической патологией. В последние годы этой проблеме уделяется довольно много внимания, и большинство врачей уже знают о том, например, что депрессия и диабет – смертельная комбинация, сопровождающаяся в 5-6 раз большей смертностью, или, что если пациент имеет депрессию, вероятность летального исхода после инфаркта тоже возрастает в 5-6 раз. Но при этом как психиатры, так и врачи-интернисты упускают из виду тот факт, что в большинстве случаев амитриптилин может навредить пациенту гораздо больше, чем помочь. Так, в сочетании с блокаторами кальциевых каналов он может привести к нарушению проводимости миокарда и атриовентрикулярным блокадам, а комбинирование его с сердечными гликозидами – к снижению насосной функции сердца. Более того, согласно данным международных исследований, прием амитриптилина повышает риск сердечно-сосудистых осложнений на 35% даже у тех пациентов, которые не имели сердечно-сосудистой патологии на момент назначения препарата! Поэтому ограничение выписки амитриптилина, не являясь единственно необходимой мерой, может способствовать поиску новых возможностей терапии депрессии, которых на сегодняшний день существует предостаточно.
 |
Развитие антидепрессантов имеет достаточно глубокую историю и берет свое начало еще со времен, когда человечество начало употреблять алкоголь, пытаясь таким образом разрешить свои эмоциональные проблемы. Изобретение амитриптилина в середине прошлого века стало революцией в терапии депрессии, подарив врачам возможность спасти тысячи, миллионы жизней. Но время идет, и появление антидепрессивных средств нового поколения, таких как селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН) и, наконец, мелатонинергический антидепрессант агомелатин (мелитор), последняя инновация фармацевтической науки в области психиатрии, ставит перед психиатрической общественностью ряд глобальных вопросов.
Каковы, собственно, наши задачи, и что в свете этого дает нам появление или исчезновение того или иного лекарственного средства?
Начнем с того, как вообще происходит общение пациента с психиатром? Да так же, как с любым другим врачом. Только с соматическим врачом пациент обменивается цифрами: «Какое у вас давление? – 140 на 90. – А что показали анализы? – СОЭ упало до 5…» и т. д., а с психиатром – симптомами: «Что вас беспокоит? – Не могу спать, постоянно думаю о плохом». Психиатр назначает эффективный препарат, который купирует эти симптомы и, вроде как, избавляет больного от жалоб. Что же происходит дальше? Мы избавили пациента от его же жалоб, он формально должен быть здоровым, а его мучают сухость во рту, тошнота, он чувствует головокружение, слабость, постоянную разбитость и сонливость, невозможность сконцентрироваться, фиксирован на своих ощущениях и переживаниях. Может ли такой пациент приступить к работе? Оправдывает ли лечение свою цель, и что будет с больным после нашей терапии?
В свете этого для меня чрезвычайно важна возможность работать с пациентом после лечения в острый период. Современный антидепрессант должен не просто избавлять больного от симптомов, а давать возможность оказывать пациенту психологическую, психотерапевтическую поддержку и, посредством совмещения фармако- и психотерапии, достигать главной цели – ресоциализировать человека, вернуть на уровень полноценной жизни. Ведь собственно на депрессии сходятся все теории психиатрии, и биологические, и социально-психиатрические. Например, существует генетическая теория: если в семье были эпизоды депрессии, особенно несколько, то у ребенка вероятность развития депрессии будет выше, чем в популяции. Также есть биохимическая теория, с точки зрения которой серотониновые, норадреналиновые и мелатониновые механизмы – это доказанные области прицельного действия неких химических веществ, которые призваны регулировать передачу импульса и тем самым улучшать работу межнейронной связи, что должно способствовать улучшению настроения. Второй блок – это социально-психологические теории, которые объясняют социальные депривации, уместность депрессии в нашей современной жизни с ее сверхритмом, влияние окружающей среды, плохих семейных отношений. Антидепрессанты, которые мы используем в своей практике, должны удовлетворить потребности пациента, вытекающие из обеих теорий, и дать ему возможность полного восстановления трудового и социального функционирования. И я отказываюсь от определенных антидепрессивных средств, в том числе от трициклических, не потому что они неэффективны, а потому что они не дают такой возможности.
О каком восстановлении активности можно говорить, если пациент, принимающий амитриптилин, в силу его побочных действий с трудом отвечает на вопросы врача из-за постоянной седации, снижения когнитивного функционирования, головокружения, тошноты, сухости во рту. Поэтому я использую в своей практике только современные антидепрессанты, среди которых отдаю предпочтение мелитору – препарату с принципиально новым качеством антидепрессивной эффективности, как нельзя лучше соответствующим современным стандартам быстрого восстановления дневной активности и социальных функций. Эффективность данного препарата доказана в многочисленных испытаниях, среди которых есть сравнительные исследования мелитора и других изучаемых средств, таких как венлафаксин, сертралин, флуоксетин и эсциталопрам. Метаанализ этих исследований продемонстрировал более высокий уровень ответа на терапию мелитором независимо от препарата сравнения (рис. 1). Уникальный профиль переносимости мелитора обусловливает высокую приверженность лечению, что в итоге означает лучшую противорецидивную эффективность. Более того, мелитор рекомендуется как препарат первой линии для лечения депрессивного расстройства международными рекомендациями CANMAT (2009), в отличие, кстати, от амитриптилина, который по причинам небезопасности, плохой переносимости и неудовлетворительной приверженности пациентов такой терапии вынесен во вторую линию терапии.
В соответствии с теми требованиями, которые выдвигает нам современная жизнь, хотелось бы чтобы ограничительные меры, коснувшиеся амитриптилина, поспособствовали более широкому назначению анти-
депрессантов нового поколения, таких как мелитор, которые не просто избавят больного от симптомов, а и вернут его к полноценной жизни.
Я понимаю, что наука на этом не остановится, и, по-видимому, еще 3-5 нейрорецепторов через какое-то время окажутся в центре внимания вначале нейробиологов, затем фармакологов и, наконец, клиницистов.
Но история с «золотым веком» трициклических антидепрессантов и его тихим окончанием, а также немедленным заполнением «ниши эффективности – безопасности» новыми антидепрессивными средствами в очередной раз ставит перед нами вопрос: что мы лечим, чего пытаемся достичь, и совпадают ли наши желания с надеждами пациентов?
 |
С.А. Маляров, врач-психиатр, кандидат медицинских наук, руководитель Центра психосоматики и депрессий универсальной клиники «Обериг», врач-консультант психоневрологической больницы №2 г. Киева |
Эпоха психофармакологии началась с аминазина среди антипсихотиков и амитриптилина и имипрамина среди антидепрессантов. С помощью этих препаратов появилась возможность купировать или редуцировать возникшую симптоматику, они наконец-то позволили «вывести» психически больных за стены больницы. Основной целью терапии в то время было не допустить повторной госпитализации. Современная же психофармакология достигла таких высот, что руководствоваться лишь удержанием больного вне стационара при выборе терапии, с моей точки зрения, крайне нелепо. Поскольку не важно, в какой мере купирован симптом, важно, как лечение помогает человеку функционировать в обычной жизни.
На сегодняшний день акцент в терапии многих психических расстройств с применением антидепрессантов переносится с проблемы собственно устранения конкретных симптомов болезни на поддержание нормального социального функционирования, возвращение пациента к активной профессиональной деятельности и семейной жизни. Ведь значительную часть пациентов с депрессией составляют люди трудоспособного возраста, для которых главным критерием эффективности лечения являются полное восстановление работоспособности и возвращение к повседневным обязанностям.
Актуален также вопрос продолжительности приема антидепрессантов, где не меньшее значение, чем эффективность, имеют безопасность и переносимость лекарственного средства. Используя трициклические антидепрессанты (ТЦА), поднимать вопрос о продолжительном лечении в рамках естественного социального взаимодействия невозможно. Сложно себе представить больного, который готов длительное время переносить седативный эффект, нарушение сна, снижение концентрации и дефицит внимания, нарушение аккомодации, сухость во рту, прибавку в весе и другие побочные действия ТЦА. Первое, что делает пациент, выходя из стационара, – выбрасывает бутылку воды, которую носил с собой из-за сухости во рту, а вместе с ней и амитриптилин. Благодаря своей химической структуре, ТЦА обладают не только собственно антидепрессивным эффектом. Для них характерно достаточно мощное холинолитическое и a-адренолитическое действие, последнее может способствовать развитию ортостатической гипотензии, вплоть до развития коллаптоидного состояния, а эффект quinidine-like – нарушать проводимость миокарда вплоть до фибрилляции желудочков, что в совокупности делает препарат не просто плохо переносимым, а небезопасным для пациента.
Максимально допустимые терапевтические дозировки ТЦА до сих пор четко не определены. Считается, что при резистентных депрессиях можно использовать амитриптилин до 400-600 мг/сут, но в случае наличия нарушений сердечной проводимости такая дозировка может стать летальной. Справедливости ради следует заметить, что врачи редко назначают амитриптилин в такой дозе.
В амбулаторной психиатрической практике доза амитриптилина всегда была предметом «торга». Пациент в силу достаточно выраженных побочных эффектов препарата просит о снижении дозы. Врач, в свою очередь, желая убедить пациента продолжить лечение и опасаясь повторных госпитализаций, готов идти на некий компромисс. В результате большинство амбулаторных больных с целью улучшения толерантности принимают ТЦА, в частности амитриптилин, по 25-50 мг, что на самом деле никакого отношения к антидепрессивному эффекту не имеет.
Занимаясь консультативной психиатрической практикой, я пытаюсь быть максимально полезным также врачам соматического профиля. И хотя я противник запретных мер, внутренне испытываю некоторое удовлетворение от принятого Наркокомитетом решения. Дело в том, что назначение 80% психотропных средств в нашей стране осуществляется врачами общей практики. И, как правило, это или транквилизаторы бензодиазепинового ряда, или ТЦА. Некоторые соматические врачи отказываются назначать антидепрессанты нового поколения, несмотря на их безопасность и хорошую переносимость, ссылаясь на действующие стандарты лечения соматических нозологий. В первую очередь, это рекомендации по лечению хронического болевого синдрома, мигрени, головной боли напряжения, тригеминальных болей, фибромиалгии, в протоколах лечения которых рекомендован амитриптилин. Однако в соответствии с международным консенсусом по терапии депрессии, а также европейскими и американскими рекомендациями амитриптилин давно уже не является препаратом первой линии. Так, согласно рекомендациям Американской психиатрической ассоциации, опубликованным в 2010 г., амитриптилин категорически не рекомендован для назначения в качестве первой линии терапии в силу его опасных побочных явлений и кардиотоксичности (R. Jonathan еt al., «Major depressive disorder treatment guidelines in America and Europe», J Clin Psychiatry 2010; 71 (suppl E1): e04). Такое же мнение по поводу амитриптилина высказано и в Международном консенсусе по терапии депрессивного расстройства 2010 г. (D.J. Nutt, «International consensus statement on major depressive disorder», J Clin Psychiatry 2010; 71 (suppl E1): e08), где сказано, что
«… плохой профиль переносимости и тяжесть побочных явлений трициклических антидепрессантов существенно нарушают приверженность пациентов терапии и приводят к росту заболеваемости и даже смертности, что не позволяет рекомендовать их как первую линию терапии, несмотря на низкую стоимость…».
 |
Даже в арсенале психиатров амитриптилин не должен быть препаратом первого выбора, а в соматической практике ему вообще нет места.
С появлением нового поколения антидепрессантов, обладающих благоприятным профилем переносимости и безопасности, появилась практическая возможность обеспечить продолжительное лечение с максимальной социальной адаптацией. И чем больше появляется хорошо переносимых препаратов, тем больше возможностей у практикующих врачей. Ведь важно не только избавить пациента от проявлений болезни, необходимо поддержать состояние психического благополучия. У нас, к счастью, уже есть из чего выбирать. Конечно, и у новых антидепрессантов существуют некоторые недостатки. Например, при назначении серотонинергических препаратов необходимо учитывать вероятность лекарственных взаимодействий, нарушений сексуальной функции или отдаленной прибавки в весе, наличие синдрома отмены. Одним из вариантов решения данной проблемы является замена того огромного количества лекарственных средств, которые принимает пациент, на препарат, который обеспечит максимально быстрый возврат к полноценной жизни. К числу антидепрессантов с наименьшей вероятностью лекарственного взаимодействия, не вызывающих седацию и сексуальную дисфункцию, а также не сопровождающихся развитием синдрома отмены, относят агомелатин (мелитор).
Более того, я на собственном опыте убедился, что назначение мелитора в стационарных условиях у пациентов с тяжелой депрессией имеет много преимуществ по сравнению с ТЦА. На базе нашего отделения было проведено исследование, включавшее лиц с тяжелой депрессией (тяжесть депрессии у 94% пациентов по шкале Монтгомери – Асберг [MADRS] > 30 баллов), которые получали массивную антидепрессивную терапию (ТЦА) с недостаточной эффективностью или переносимостью последней. Эти больные были переведены на мелитор в дозе 25-50 мг, при этом амитриптилин отменяли одномоментно, а бензодиазепины – постепенно, в соответствии с инструкцией к применению препарата. Уже через одну неделю терапии мелитором было отмечено достоверное снижение балла по шкале MADRS, с сохранением динамики в течение всего периода наблюдения (рис. 2).
Более того, все пациенты, включенные в исследование, были выписаны из стационара на 4-6-й неделе терапии. Именно поэтому можно говорить о преимуществах мелитора не только с точки зрения процента купирования симптоматики, но и в более практическом плане – скорейшего достижения устойчивой ремиссии, сокращения сроков пребывания в стационаре, быстрой социальной реадаптации, возврата к обычному образу жизни, качественного восстановления трудоспособности.
Что касается создавшейся ситуации с ограничением назначения амитриптилина, в первую очередь она актуальна с точки зрения очевидной необходимости образовательных мероприятий. Иными словами, запретные меры в отношении амитриптилина надо начинать с общеобразовательных программ, как для врачей, так и для общества в целом.
Так, например, распространенное заблуждение, что внутривенная форма амитриптилина совершенно незаменима для стационарных больных, не имеет под собой никаких оснований: с точки зрения доказательной медицины преимуществ внутривенного введения амитриптилина над таблетированными формами не существует. Связанный с амитриптилином ажиотаж среди пациентов также демонстрирует необходимость образовательных программ на государственном уровне. На данном этапе необходимо подготовить врачей и пациентов к подобным изменениям, предложив адекватную альтернативу и объяснив многочисленные преимущества современной терапии. С помощью антидепрессантов нового поколения можно повысить результативность лечения и, соответственно, качество повседневного функционирования пациентов. Эф-фективная терапия позволяет снизить нагрузку на всю систему здравоохранения, уменьшить потребность в специализированной психиатрической помощи, а также обращаемость к врачам общей практики. Применение антидепрессантов нового поколения может непрямым образом кратно уменьшить бремя депрессии на общество и здравоохранение, а также снизить уровень инвалидизации. В конечном счете, экономическая целесообразность терапии определяется не соотношением стоимости таблетки и процентом оставшихся симптомов, а пропорцией обращаемости к врачам (или количеством больничных листов) и количеством полноценных рабочих дней за один год или более.
Для меня и моих пациентов этот запрет не актуален. За последние 10 лет я ни разу не выписал рецепт на амитриптилин. Хотя все мои пациенты и их близкие информированы мною о существовании ТЦА и их стоимости.
Подготовила Татьяна Ильницкая
* * *
/thumbs/widget_no2011_8-35_63839cbb0bc051665b59db22e241c095.jpg)
/thumbs/widget_no2011_7-34_c00113fb3f4ce7a83f8780d1d4ceef11.jpg)
/thumbs/widget_no2011_6-33_a4c1414a94b7aaf406ef8ed67871f838.jpg)
/thumbs/widget_no2011_5-32_4daf9971e346ab5941b63c4791263a45.jpg)
/thumbs/widget_no2011_4-31_c22c43bcebb549fd6ebdea233ec453d9.jpg)
/thumbs/widget_no2011_3-30_a6d70c9aa4bd70040ee505244244755a.jpg)
/thumbs/widget_no2011_2-29_9589361ea0a5e20b6c95b30eb76248b8.jpg)
/thumbs/widget_no2011_1-28_5f604c29806a7c05e96e53f5e208b9aa.jpg)
/thumbs/widget_nn24_8-153_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_7-152_titul-1.jpg)
/thumbs/widget_nn24_5-6-151_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_4-150_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_3-149_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_2-148_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_1-147_titul-1.jpg)
