Раздел:
- Зарубежный опыт

Комментарий


	Ведущий рубрики: С. А. Маляров врач-психиатр, кандидат медицинских наук, заведующий консультативным отделением Киевской психоневрологической больницы № 2 Адрес для корреспонденции: sergiy@malyarov.ln.ua

Без преувеличения можно утверждать, что биполярное расстройство (БПР) продолжает оставаться самой обсуждаемой в психиатрии темой.

В последнее десятилетие эта тема является тем оселком, на котором проверяется зрелость идей, их практичность. Существует настолько много новой информации о БПР, новых фактов, иногда указывающих на актуальность некоторых забытых представлений еще Э. Крепелина, что довольно трудно объединить все эти знания в единое целое. И естественно, что наиболее значимыми для практических врачей на сегодняшний день остаются вопросы диагностики и лечения данной патологии.

Современные представления о динамике аффективных состояний вернули нас к обсуждению философии психиатрии, ее методологических аспектов. Именно на примере БПР возобновились разговоры о пределах диагностических категориальных критериев. На практике крайне сложно провести границу между патологией и естественным реагированием в социально допустимых рамках.

Интересным является также вопрос выделения подтипов БПР. В DSM-III впервые было определено, что маниакально-депрессивный психоз (МДП) является БПР I типа, а все остальные варианты течения не всегда соответствуют представлениям о МДП. Другими словами, не всякое БПР является МДП, но МДП – это всегда БПР.

Вероятно, наиболее актуальной и сложной проблемой остается именно терапия БПР, которая включает в себя различные аспекты. Если в отношении шизофрении нет сомнений, что чем раньше начато лечение, тем лучше результат, то при БПР все не так однозначно. Всегда сохранялся некий социальный подтекст лечения. Су-ществует представление, что пациент с БПР «вне фазы» относительно здоров, в этом случае понятие относительного здоровья предполагает полную социальную адекватность. Соответственно, лечение БПР сводилось к выведению пациента либо из мании, либо депрессии. Но со временем стало ясно, что полной интермиссии не бывает. Чем дольше существует заболевание, чем больше перенесено эпизодов, тем периоды между ними становятся короче, при этом снижается уровень социального функционирования и качества жизни. Если раньше акцентировали внимание непосредственно на лечении той или иной фазы БПР, то в последнее десятилетие мы приходим к тому, что основная цель терапии – предотвращение последующего эпизода. Следующий момент, на который хочется обратить внимание, связан с тем, что само понятие БПР до определенной степени ассоциируется с диагностикой маниакального состояния (текущего или ретроспективного). Получается, что основанием для постановки диагноза и, как следствие, выбора лечения является факт наличия мании. Но если посмотреть на данное расстройство с точки зрения его бремени (как для общества, так и самого больного), оказывается, что большую часть времени пациент с БПР проводит именно в депрессивной фазе. Так, возникает несоответствие: с одной стороны, диагностика и выбор лечения часто определяются по факту мании, а с другой – терапию необходимо определять, исходя из депрессивного состояния как более дезадаптирующего.

Таким образом, когда мы говорили о средствах, имеющих доказательную базу в лечении БПР, данные были выверены преимущественно на мании, и, соответственно, оказывалось недостаточно доказательств лечения депрессивной фазы.

Терапевтические подходы в различных странах (Северной Америке и Западной Европе, не говоря уже о Китае или странах СНГ), в силу социальных различий и опыта, имеют отличия даже в рамках доказательной медицины. Например, многие десятилетия единственным зарегистрированным препаратом для лечения БПР был литий, и при этом существовала совершенно различная практика его использования. В Северной Америке (Канаде и США) на заре доказательной медицины в качестве стандарта лечения маниакального больного была принята монотерапия литием в больших дозировках, на «пике» состояния или при недостаточной эффективности добавлялись антипсихотические средства. В Европе и странах СНГ до конца 90-х гг. была несколько другая практика: при маниакальном состоянии изначально рекомендовали антипсихотические препараты с последующим добавлением лития. Такое различие в подходах, критериях и оценках послужило одним из оснований для создания такого направления, как фармакоэпидемиология в психиатрии.

На сегодняшний день, когда обсуждается необходимость лечения депрессивной фазы, возникают вопросы о значении антидепрессантов в терапии биполярной депрессии. К примеру, в Европе антидепрессанты назначались в 70-90-х гг. как при рекуррентной депрессии, так и биполярной. В США при биполярной депрессии назначают, в первую очередь, стабилизаторы настроения и только потом присоединяют антидепрессанты.

Однако наиболее тонкий и важный вопрос все-таки заключается в дифференцированном подходе к продолжительности назначения антидепрессантов при рекуррентной (или однократном продолжительном депрессивном эпизоде) и биполярной депрессии. При униполярной депрессии, особенно при присоединении соматических симптомов, антидепрессант следует принимать как можно дольше, и определяющим в этом случае будет переносимость препарата.

Более сложным является назначение антидепрессантов при биполярной депрессии. Здесь возникает ряд вопросов, касающихся как начала лечения (когда именно начинать, насколько эффективны стабилизаторы в депрессивной фазе), так и своевременности отмены антидепрессанта, предупреждающей возможную инверсию фазы. Хотя остается не ясным, что вызывает инверсию – сам антидепрессант или длительность его приема?

Получается, что при рекуррентной депрессии (или эпизоде) решающим в определении антидепрессанта являются его переносимость и продолжительность лечения, а при биполярной депрессии – сжатые сроки назначения антидепрессанта и четкое указание на то, что он не вызывает инверсию фазы.

Также есть и другие препараты, которые применяются в лечении биполярной депрессии и, самое главное, в ее предотвращении, ведь основная цель терапии заключается в поддержании социального функционирования и предупреждении последующих эпизодов.

В связи с этим и появилась потребность в создании систематизированных руководств, обобщающих имеющиеся опыт и знания относительно их назначения при данном заболевании.

В 2005 г. вышло руководство по ведению пациентов с БПР Канадской ассоциации по проблемам лечения аффективных и тревожных расстройств (CANMAT) и Международного общества по биполярным расстройствам (ISBD), которое получило признание специалистов в области психиатрии. Авторы руководства сделали попытку обобщить имевшиеся на тот момент сведения доказательной медицины относительно данного вопроса. В рабочую группу вошли не только канадские, но и ведущие специалисты мира, занимающиеся проблемами БПР. Также к данному документу были приложены публикации о том, как будут восприниматься изложенные сведения в канадском руководстве, а также в Австралии, Латинской Америке, Китае, Южной Африке.

В результате, получился уникальный материал, на основе которого было создано межконтинентальное руководство по ведению пациентов с БПР (CANMAT), в работе над которым принимали участие специалисты разных стран и континентов.

Накопленные сведения о БПР и способах его терапии, возможно, и стали одной из причин для пересмотра практически всех соответствующих руководств за последние 5 лет, поскольку даже сама идея написания DSM-V и МКБ-11 во многом связана с тем, что данные о БПР уже не ограничиваются теми критериями, которые изложены в действующих классификациях.

Ниже представлены ассоциации, чьи руководства по БПР входят в список обновленных:

• World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP, 2009-2010);

• Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) of the International Society for Bipolar Disorders (ISBD, 2009);

• British Association for Psychopharmacology (BAP, 2009);

• National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE, 2009).

Кроме того, были разработаны руководства отдельно по ведению биполярной депрессии, созданные European College of Neuropsychopharmacology (ECNP), Consensus Meeting on Bipolar depression (2008) и International Consensus Group on the Evidence-Based Pharmacologic Treatment of Bipolar I and II Depression (2008).

Обновленное канадское руководство («CANMAT guidelines for the management of patients with bipolar disorder: update 2009») отличается от предыдущего по многим позициям, но сохранился основной принцип – унифицированный подход к данным доказательной медицины и их практической значимости для различных стран. Несмотря на то что рабочая группа была интернациональной, руководство представляет цельность подходов, является наиболее универсальным и применимым с практической точки зрения среди аналогичных материалов.

Авторы подчеркивают, что выбор препарата зависит от наличия мании, однако необходимо сделать акцент на долгосрочном лечении депрессии и предотвращении развития новых эпизодов (маниакальных и депрессивных), что будет способствовать повышению уровня социального функционирования и качества жизни пациентов с БПР. На сегодняшний день существует достаточно лекарственных средств, которые имеют большую доказательную базу в лечении мании. Эти препараты применяют и для профилактики маниакальных состояний, отчасти и депрессивных, хотя их эффективность в лечении депрессии и не подтверждена. Есть немного медикаментов, предназначенных для лечения собственно депрессивной фазы, а также предотвращения той или иной фазы. Это представляет проблему с точки зрения особенностей БПР, когда с течением болезни растет вероятность учащения смены фаз, светлые промежутки становятся короче, и накапливается определенный дефект. При этом довольно сложно получить данные доказательной медицины по профилактическому эффекту при БПР того или иного фармакологического препарата. Это связано с необходимостью проведения продолжительных клинических исследований и трудностью их организации, особенно при этой патологии, поскольку пациенты с БПР в наименьшей степени признают факт необходимости продолжительного лечения.

Следует отметить, что в результате разработки CANMAT появилась возможность доказать эффективность определенных препаратов в терапии различных состояний. Динамика создания руководства также предполагала идею практического появлению средств, соответствующих понятию стабилизаторов. Существует несколько определений стабилизатора:

• средство, эффективное в отношении одного из полюсов фазового расстройства и не провоцирующее развитие противоположного;

• средство, эффективное в отношении обоих полюсов фазового расстройства;

• средство, эффективное в отношении обоих полюсов фазового расстройства и позволяющее предотвращать повторные фазовые состояния;

• средство, которое эффективно в отношении обоих полюсов фазового расстройства, предотвращающее появление последующих эпизодов и учащение смены фаз.

Первое место по критериям переносимости и безопасности занимают современные антиконвульсанты и атипичные антипсихотики. Эффективность большинства из них доказана в лечении мании, кроме того, определено, что они не вызывают инверсию фазы. Также есть данные о том, что эти препараты эффективны в предотвращении фаз мании и отчасти депрессии, а также собственно самой депрессии. Очень важно, чтобы появилась альтернатива антидепрессивным средствам или, как минимум, препарат, способный компенсировать (снижать) возможность инверсии фазы при длительном лечении антидепрессантами. Сегодня это место заняли атипичные антипсихотики и стабилизаторы настроения, которые при тяжелых депрессивных проявлениях можно назначать в комбинации с антидепрессантами. Так, вальпроат или оланзапин в сочетании с флуоксетином эффективны по отношению к депрессивному состоянию, не вызывая мании, хотя по отдельности ни оланзапин, ни флуоксетин биполярную депрессию не лечат.

До недавнего времени, с точки зрения доказательной медицины, не было препарата, который был бы эффективен при монотерапии в отношении всех фаз БПР (как при активном, так и профилактическом лечении маний и депрессий). Рисперидон длительного действия показан для профилактики возникновения фаз обоих полюсов при БПР, однако он не применяется в активном лечении биполярной депрессии. Арипипразол рекомендуется для лечения мании и профилактики депрессивных состояний. Оланзапин входит в первую линию терапии как острой мании, так и депрессии, однако при последней он применяется в комбинации с флуоксетином. Наибольшая доказательная база за последние 5-8 лет собрана по применению кветиапина, как для обычной формы, так и для формы с замедленным высвобождением (кветиапин XR). На сегодняшний день существует много данных, подтверждающих, что кветиапин обладает самостоятельным антиманиакальным, антипсихотическим и стабилизирующим действием, а также антидепрессивными свойствами. В руководстве CANMAT представлены результаты исследований, максимально приближающие кветиапин к препарату, отвечающему требованиям стабилизатора (эффективность в отношении обоих полюсов, предотвращение появления мании и депрессии, предупреждение учащения смены фаз), который на определенных этапах лечения можно применять в качестве монотерапии.

Подготовила Татьяна Ильницкая

Подготовила Материал публикуется при поддержке компании «АстраЗенека».
PSER0110UA062011