Раздел:
- Обзор

Современные принципы ведения пациентов с вестибулярными расстройствами

Вестибулярные нарушения являются причиной развития комплекса постуральных, глазодвигательных и проприоцептивных симптомов, компенсирующихся в различной степени в течение жизни. Эта проблема не случайно привлекла внимание многонациональной аудитории, учитывая значительную распространенность вестибулярных нарушений. Понимание и предотвращение факторов риска их развития, наряду с разработкой адекватной терапии, позволят в будущем оптимизировать лечебную тактику. Эти и другие актуальные вопросы, связанные с вестибулярными нарушениями, обсуждались на II Конференции стран Азии (2010). Особое внимание акцентировалось на вопросах лечения вестибулярных нарушений и улучшения качества жизни данной категории больных, что, по мнению большинства специалистов, в настоящее время является вполне достижимой целью.

Существуют экспериментальные доказательства того, что медикаментозная терапия способна ускорять процесс компенсации подобных нарушений. Это в первую очередь касается структурного аналога гистамина бетагистина, являющегося мощным антагонистом H₃- и частичным агонистом H₁-гистаминовых рецепторов.

Французские исследователи во главе с профессором М. Лакуром предложили рассматривать эту проблему, используя понятия статической и динамической вестибулярной компенсации. Они предположили, что компенсация статического дефицита является следствием нейропластичности вестибулярных ядер ствола мозга. Динамический дефицит, напротив, незначительно компенсируется со временем, соответственно, медикаментозная коррекция, в частности прием бетагистина, может существенно ускорить этот процесс. Эти предположения подтверждались данными, полученными путем создания экспериментальных моделей.

Ранние эксперименты показали, что послеоперационная терапия бетагистином (бетасерк®) дозозависимо улучшала процесс восстановления равновесия у котов, которым была проведена унилатеральная нейрэктомия.

В недавнем рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании под руководством профессора Лакура было показано, что бетагистин (бетасерк®) также улучшает компенсацию вестибулярной функции у пациентов с болезнью Меньера (БМ) после вестибулярной нейрэктомии. Исследователи оценили влияние терапии бетагистином (бетасерк®) у пациентов с БМ. Характеристика пациентов была следующая: средняя длительность заболевания составила 8 лет, снижение слуха – до 70 дБ, приступы головокружения имели место у 31% пациентов ежедневно, у 38% – еженедельно, у 31% – ежемесячно. Среднее снижение вестибулярной функции на основании данных калорического тестирования составило 50%. Всем пациентам провели унилатеральную вестибулярную нейрэктомию. Все пациенты проходили тестирование за день до проведения вмешательства, через неделю, месяц и три месяца после него. Так пациенты были случайным образом распределены в каждую из исследуемых групп для получения бетагистина гидрохлорида (бетасерк®) в дозе 24 мг дважды в день и плацебо. Для оценки результатов проводили такие исследования, как постуральный тест (статическая постурография), ориентация тела в пространстве (система анализа движений), видеонистагмография, восприятие вертикали (субъективная визуальная вертикаль), субъективное восприятие процесса восстановления вестибулярной функции (субъективная шкала вертиго).

При анализе результатов оказалось, что у пациентов группы бетагистина (бетасерк®) по сравнению с плацебо отмечались статистически достоверные улучшения показателей статической постурографии (спустя неделю и месяц), анализа подвижности (спустя неделю и месяц), а также восприятия вертикали (спустя неделю и месяц). Эти данные подтверждались результатами оценки по субъективной шкале вертиго; пациенты, принимавшие бетагистин, через месяц после унилатеральной вестибулярной нейрэктомии отмечали значительное улучшение самочувствия по сравнению с получавшими плацебо в течение 3 месяцев. У больных группы бетагистина отмечалось улучшение показателей видеонистагмографии. Это был первый клинический доклад о влиянии бетагистина на компенсацию вестибулярных функций, результаты которого подтверждают более ранние доклинические наблюдения (таблица).

Какие же механизмы лежат в основе благоприятного влияния препарата? Гистамин является нейромодулирующим трансмиттером, который влияет на различные церебральные функции, включая поддержание бодрствования и работу сердечно-сосудистой системы, а также есть данные, подтверждающие роль этого вещества в регуляции различных вестибулярных функций. Бетагистин (бетасерк®) – структурный аналог гистамина, который является мощным антагонистом Н3-рецепторов. До недавних пор считалось, что эффективность бетагистина (бетасерк®) опосредуется исключительно сосудистыми механизмами, которые реализуются во внутреннем ухе. Однако на сегодняшний день существуют данные о том, что, кроме упомянутых сосудистых эффектов, препарат оказывает модулирующее влияние на периферические вестибулярные сенсорные клетки и усиливает активность нейронов кортикальных и субкортикальных структур, а также в значительной мере взаимодействует с гистаминергической системой, повышая тем самым синтез гистамина и его высвобождение в туберомаммилярных ядрах задних отделов гипоталамуса. Деполяризующее влияние на вестибулярные клетки вовлеченной в патологический процесс стороны делает свой вклад в ремоделирование нейрональной активности с обеих сторон. Это – ключевой механизм восстановления вестибулярных функций.

Регресс вестибулярного дефицита, требующего иногда длительного периода времени, зависит от степени и скорости развития вестибулярной компенсации, в свою очередь основанной на сложных, структурно взаимосвязанных, клеточных и гуморальных факторах. Особую роль играют генетические, нейротрофические, структурные (увеличение числа ГАМК-ергических нейронов), нейрогормональные, нейрохимические (гистамин, ацетилхолин) и метаболические (митохондриальная функция) факторы. Кроме того, французские ученые показали, что механизмы пластичности в данном случае зависят от вестибулярной дифферентации. Следовательно, комплексная индивидуализированная терапия, включающая бетагистин, позволит ускорить процессы, связанные с вестибулярной компенсацией.

Как заключил профессор Лакур, на основании полученных данных можно с уверенностью утверждать, что бетагистин (бетасерк®) в дозе 48 мг/сут проявляет терапевтический эффект уже на 4-й день лечения и восстанавливает вестибулярную функцию в среднем уже через один месяц. Для стабилизации процессов вестибулярной компенсации необходим трехмесячный курс терапии.

Детальное исследование вестибулярных функций, по мнению ученых из Нидерландов, необходимо при наличии эпизодов пароксизмального головокружения, сопровождающихся тошнотой, шаткостью и рядом других вестибулярных расстройств (постоянная тошнота, снижение динамической остроты зрения, наличие oсциллопсий, повышенная утомляемость), а также глазодвигательными нарушениями (диплопия). Система прикладных тестов, способных оценить вестибулоокулярный рефлекс, статические и динамические функции, способствует своевременному установлению диагноза и определяет потребность в дополнительном обследовании (аудиометрия, визуализационные и лабораторные методы исследования).

К наиболее часто встречающимся симптомам, указывающим на периферические расстройства, относятся: острые, некомпенсированные (падение или отклонение на сторону поражения, горизонтальный нистагм в здоровую сторону, визуальная фиксация уменьшает нистагм, глазодвигательные нарушения отсутствуют); компенсированная тяжелая гипорефлексия/арефрексия (саккадические движения глазных яблок в сторону поражения); компенсированный частичный вестибулярный дефицит (нормальные показатели, иногда возникновение нистагма при движении головы).

Утрата вестибулярных функций является серьезным состоянием, значительно ухудшающим качество жизни больного. Тщательный сбор анамнеза наряду с проведением ряда чувствительных тестов позволяет выработать четкую и эффективную медикаментозную стратегию. Известно, что дисфункция вестибулярной системы обычно характеризуется сочетанием проприоцептивных, глазодвигательных, постуральных и вегетативных проявлений (головокружение, нистагм, атаксия, тошнота). Тщательное и систематическое нейроофтальмологическое и нейроотологическое обследование является обязательным условием для проведения дифференциального диагноза между центральными и периферическими вестибулярными нарушениями. Лечение вестибулярных нарушений включает индивидуальный комплекс фармакотерапевтических, физических, физиотерапевтических, психотерапевтических и, реже, оперативных методов. Немецкие исследователи выделили несколько вариантов патогенетической терапии вестибулярных нарушений в зависимости от ведущего симптомокомплекса.

В целом для коррекции подобных расстройств успешно применяются следующие группы препаратов:

• противорвотные в острый период (дименгидринат);

• противовоспалительные в острый период (кортикостероиды);

• антагонисты Н₃-рецепторов (бетагистин (бетасерк®));

• противомигренозные (b-блокаторы, топирамат);

• антидепрессанты (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина);

• противосудорожные (карбамазепин).

Результаты сравнительного исследования эффективности высоких и низких доз бетагистина (бетасерк®) с целью восстановления вестибулярных функций указывали на предпочтительность более высоких доз (48 мг/сут) за длительный период времени (не менее одного года).

Подготовила Евгения Соловьева

* * *