Раздел:
- Обзор

Актуальные проблемы современной психиатрии

По материалам XI конгресса «Актуальные вопросы нейрогериатрии» (27-29 апреля 2011 г., Судак)

В последние десятилетия во всем мире большое внимание уделяется проблемам психического здоровья, что в первую очередь обусловлено их широкой распространенностью и медико-социальными последствиями. По данным Всемирной психиатрической ассоциации, 25% населения стран мира в определенный момент жизни переносит какие-либо расстройства психики. Эта патология накладывает на общество значительное бремя, которое определяется годами, прожитыми с инвалидностью. Последствия психических заболеваний для конкретного человека и для общества в целом включают также снижение средней продолжительности жизни на 10 лет, социальную дезадаптацию, повышение уровня суицидальности, снижение качества жизни как лиц, страдающих психическими расстройствами, так и их родственников.

О том, как обстоят дела в Украине в сфере психического здоровья, каковы реалии и перспективы оказания психиатрической помощи в нашей стране рассказала участникам XI конгресса «Актуальные вопросы нейрогериатрии» в рамках психиатрической секции главный внештатный специалист МЗ Украины по специальности «психиатрия», д.м.н., профессор Наталья Александровна Марута.

К сожалению, Украина не лишена проблем, связанных с психическими расстройствами, о чем свидетельствует анализ статистических показателей за последние 10 лет.

Обобщая статистические данные, определяющие состояние психического здоровья населения, следует отметить, что в Украине наблюдается увеличение количества лиц с психическими расстройствами. Изучение показателя распространенности психических расстройств показывает, что 2,6% (1 168 717 человек) населения Украины нуждаются в помощи врачей- психиатров (рис. 1).

В то же время в странах Евросоюза аналогичный показатель достигает 24,1%, что отражает высокий уровень интеграции служб психического здоровья в первичную медико-санитарную сеть в этих странах и демонстрирует низкую способность психиатрической службы Украины оказывать помощь и выявлять больных на первичном уровне.

Следующей проблемой психиатрической службы является прогрессивный рост показателя инвалидности вследствие психических и поведенческих расстройств (на 17,4% за 10 лет), что отражает недостаточную эффективность социально-реабилитационных мероприятий в системе оказания психиатрической помощи (рис. 2). Из общего количества больных, находящихся под диспансерным и консультативным наблюдением, больные инвалиды составляют 23,3%. Преимущественно это инвалиды I-II группы (87% больных).

В то же время структура служб психического здоровья в Украине направлена на оказание стационарной помощи в наиболее стигматизированных и отдаленных от микросоциума условиях больших больниц, на использование средств психофармакотерапии без привлечения возможностей психосоциальной терапии и реабилитации.

В течение 2010 г. больные расстройствами психики и поведения получали специализированную медицинскую помощь в 87 психиатрических и психоневрологических больницах, 30 психоневрологических диспансерах, 657 психиатрических и 156 психотерапевтических кабинетах.

Структура психиатрической службы в Украине характеризуется устойчивой тенденцией к уменьшению количества лечебно-трудовых мастерских. В динамике последних 10 лет их количество сократилось с 56 в 2001 г. до 20 в 2010 г. (на 62,5%). Соответственно определяется значительное уменьшение (на 58,0%) количества мест в мастерских (с 5327 в 2001 г., до 2239 в 2010 г.), что отражает сокращение возможностей трудовой реабилитации лиц с психическими расстройствами.

Психиатрическая служба остается кадрово-необеспеченной, о чем свидетельствуют низкие показатели укомплектованности врачами-психиатрами, врачами-психотерапевтами, врачами-психологами, медсестрами социальной помощи, медицинскими сестрами.

Основные направлениями улучшения ситуации в сфере психического здоровья представлены ниже.

1. Необходимость разработки государственной стратегии в области психического здоровья, которая определяет проблемы профилактики психических и поведенческих расстройств приоритетами государства и обеспечивает участие всего общества и межведомственное взаимодействие в решении этой сложной проблемы.

2. Проведение структурной реформы отрасли, направленной на воссоздание социально-ориентированной помощи, которая предусматривает расширение сети стационарно-замещающих форм помощи при постепенном уменьшении потенциала стационарной помощи (такая модель называется «сбалансированной» социально- ориентированной помощи и рекомендуется для внедрения Всемирной психиатрической ассоциацией).

Развитие социально-ориентированной психиатрической службы направлено на:

• наиболее возможное смещение психиатрической помощи непосредственно в социальную сферу;

• предоставление помощи с участием социального (микросоциального) окружения;

• использование системы психосоциальной терапии и реабилитации.

Основа социально-ориентированной помощи – развитая сеть внебольничных учреждений, служб и организаций, базовыми структурами которой являются психоневрологические диспансеры, консультативные и диспансерные отделения психиатрических больниц, дневные стационары, медико-психологические центры, реабилитационные центры, центры кризисной помощи и телефоны доверия, психиатрические кабинеты поликлиник и центральных районных больниц, а также лечебно-трудовые мастерские.

Современные психиатрические больницы с модернизированной структурой не теряют своей роли в оказании помощи. При этом структура больницы должна включать подразделения, которые отвечают потребностям социально-ориентированной помощи и предоставляют высокодифференцированные услуги: реабилитационные центры, отделения первичного психотического эпизода, геронтологические отделения, отделения сестринской помощи, кризисные отделения. Такие структурные подразделения, кроме многочисленных возложенных на них функций (диагностика, лечение, уход, надзор, экспертиза), с первых моментов госпитализации выполняют и реабилитационные задачи, считая их базовыми.

3. Переход от преимущественно медицинской к биопсихосоциальной, и, соответственно, к мультидисциплинарной модели психиатрической помощи и бригадному подходу к ее оказанию.

Работа мультидисциплинарной бригады предусматривает активное участие в лечебно-реабилитационном процессе не только врача-психиатра, но и врача-психотерапевта, врача-психолога, практического психолога, социального работника и медицинской сестры.

Организация работы мультидисциплинарной бригады включает следующие задачи:

• укомплектованность физическими лицами штатных должностей (врачей-психиатров, врачей-психологов, врачей-психотерапевтов, социальных работников и медицинских сестер социальной помощи);

• совершенствование законодательного обеспечения профессиональной деятельности специалистов в области медицинской психологии (врачи-психологи и практические психологи) в части их последипломной подготовки, по вопросам аттестации, кругу профессиональных функций и т. д.; участие психологов с психическим образованием в оказании медико- психологической помощи позволит более рационально и экономно решить вопросы кадрового обеспечения медицинских учреждений, а также будет соответствовать общеобразовательным стандартам.

• восстановление специальности «психиатр-нарколог», что создаст возможность взаимозамещения специалистов (во время отпусков, работы в районных военных комиссиях) и активного привлечения специалистов к работе в мультидисциплинарной бригаде.

Отдельной задачей подготовки кадров является повышение уровня знаний семейных врачей по вопросам психического здоровья.

Важным направлением реформы в области психического здоровья можно считать использование инновационных технологий.

Профессор Н.А. Марута обратила внимание аудитории, что 74% в структуре заболеваемости составляют непсихотические расстройства, к которым наряду с расстройствами органического происхождения относят депрессивные и тревожные (рис. 3).

Как правило, тревожные и депрессивные расстройства диагностируются несвоевременно и часто коморбидны либо друг с другом, либо сочетаются с иной патологией, что значительно затрудняет их диагностику и лечение, а также отягощает течение соматических заболеваний. Главными целями терапии расстройств данного спектра расстройств являются редукция или полное устранение всех симптомов болезни, восстановление профессиональной и социальной функции пациента, а также минимизация риска ухудшения состояния или рецидива заболевания, что возможно при ранней диагностике, правильном выборе препарата, адекватном подборе дозы и продолжительности лечения.

Основная роль в терапии депрессивных и тревожных расстройств по-прежнему отводится антидепрессантам. Согласно принятым в Украине клиническим протоколам, одними из препаратов первой линии лечения являются антидепрессанты двойного действия, которые ингибируют обратный захват серотонина и норадреналина, воздействуя, таким образом, на основные патогенетические механизмы формирования депрессии.

Наиболее изученным препаратом данной группы является венлафаксин, который в ряде клинических исследований оказывал положительное действие в лечении депрессии, в том числе и ее резистентных форм. Как подчеркнула докладчик, препарат обладает высокой эффективностью в редукции симптомов депрессии и тревоги, быстрым наступлением терапевтического эффекта, а также высоким профилем безопасности и переносимости. Согласно проведенным исследованиям, венлафаксин показал сопоставимую эффективность с амитриптилином как стандартом антидепрессанта, при этом, однако, в силу своего селективного действия (не взаимодействует ни с мускариновыми, ни с гистаминергическими, ни с адренергическими рецепторами) он не имеет характерных для трициклических антидепрессантов побочных эффектов (V. Gentil, F. Correa et al., 2000) (рис. 4).

Согласно данным метаанализа восьми сопоставимых клинических исследований, в которых в общей сложности приняли участие 2045 больных с большой депрессией (по шкале Гамильтона для оценки депрессии [HAM-D] 20 баллов), венлафаксин по сравнению с препаратами группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) продемонстрировал более высокую эффективность (рис. 5) (M.F. Poirier, P. Boyer, 1999). Это выражалось в показателях скорости развития ремиссии, а также в количестве больных, ответивших на лечение. Пациентов, ответивших на лечение венлафаксином, было больше, чем таковых при приеме СИОЗС.

На сегодняшний день по-прежнему остается проблемой лечение резистентной депрессии, при которой после двух последовательных курсов антидепрессивной терапии с адекватной дозой и длительностью сохраняются симптомы депрессивного состояния. В ходе двойного слепого мультицентрового рандомизированного исследования, в котором участвовали 122 пациента с большой депрессией (по HAM-D ≥ 18 баллов) с обязательной резистентностью в анамнезе к двум предварительно проведенным курсам адекватной терапии, количество респондеров по отношению к венлафаксину было достаточно высоким, а ремиссия развивалась в два раза чаще (M.F. Poirier, P. Boyer, 1999) (рис. 6).

Также профессор Н.А. Марута напомнила, что большинство депрессивных расстройств, с которыми сталкиваются психиатры, являются коморбидными по своей природе. Поскольку изолированное депрессивное расстройство практически не встречается, очень важна способность антидепрессантов купировать не только депрессию, но и ее тревожный компонент. В этом отношении венлафаксин также продемонстрировал высокие показатели эффективности. В исследовании A. Khan et al. (1998) при участии 384 пациентов с большой депрессией, ассоциированной с тревогой, уже с первой недели приема препарата отмечалось достоверное снижение баллов по HAM-D (рис. 7).

Подводя итог, следует отметить, что венлафаксин обладает выраженным антидепрессивным и противотревожным действием, характеризуется благоприятным профилем безопасности и перененосимости – все это позволяет широко использовать данное лекарственное средство в лечении депрессии, в том числе и ее резистентных форм. Удобство применения венлафаксина обеспечивает его пролонгированная форма.

Препарат велаксин представлен на фармацевтическом рынке Украины компанией «Эгис».

Подготовила Ирина Сидоренко

* * *