Разделы:
Взгляд на проблему
Комплексное лечение кохлеовестибулярных пароксизмов на фоне частых гипогликемий у больных сахарным диабетом
Внастоящее время отмечается стремительный рост заболеваемости сахарным диабетом (СД) в мире, который представляет своеобразную глобальную эпидемию.
По данным Всемирной организации здравоохранения, в 1985 г. во всем мире насчитывалось около 30 млн больных СД, в 2009 г. – 177 млн человек, а к 2025 г. предполагается, что это число составит до 300 млн.
На сегодняшний день около 13,5% населения планеты страдает СД и при этом 93% приходится на СД 2-го типа. К сожалению, данная патология предопределяет повышение смертности в 2-3 раза и сокращение продолжительности жизни больных на 15-35%. В Украине в 2009 г. зарегистрировано 1 млн 940 тыс. больных СД.
Грозными осложнениями СД являются:
• универсальные микро- и макроангиопатии;
• нейропатии с поражением как периферического, так и центрального отделов нервной системы.
Эта ситуация осложняется еще и тем, что на 1 больного с выявленным СД приходится около 3-4 лиц с недиагностированной патологией или запоздалой диагностикой, что отягощает течение заболевания из-за развития осложнений [6, 7, 9, 12].
Патогенез поражения нервной системы при СД сложен, он связан не только с токсическим влиянием хронической гипергликемии, но и с оксидативным стрессом, ишемическими изменениями в нервной ткани, витаминным дефицитом, нарушением синтеза нейротрофических факторов роста, аутоиммунной агрессией [11]. Установлено, что такое частое осложнение течения СД, как гипогликемии, усугубляет имеющийся метаболический дисбаланс, вызывает гипоксию, лактацидоз в головном мозге и стимулирует формирование диабетической энцефалопатии. Клиническая феноменология гипогликемий характеризуется выраженными психовегетативными расстройствами (склонность к аффектам, злобность, раздражительность, тремор конечностей, изменение артериального давления [АД], пульса), в структуре которых нередки и кохлеовестибулярные пароксизмы, обусловленные вертебробазилярной дисциркуляцией [5, 10]. Кроме того, часто повторяющиеся гипогликемические состояния вызывают снижение когнитивных функций [12].
Поэтому обоснованным является совершенствование методов не только своевременной диагностики гипогликемий и их профилактики, но и коррекцией возникших в связи с ними кохлеовестибулярных расстройств.
В лечении гипогликемий и их осложнений, как правило, используют сахароснижающие, вазоактивные, метаболические прапараты, а назначение вестибулокорректоров порою незаслуженно игнорируется. Вероятно, это связано с тем, что механизм действия вестибулокорректоров до конца не изучен и клинические наблюдения в этом направлении весьма ограниченны.
Целью настоящего исследования являлось определение методов коррекций кохлеовестибулярных расстройств, обусловленных частыми гипогликемиями на фоне СД, путем включения в комплексное лечение препарата вестинорм® (на украинском рынке препарат представлен компанией «Фармак»).
| Патогенетическим обоснованием для применения препарата вестинорм® является уникальный механизм действия на гистаминовые Н1, 3 -рецепторы: • блокирует эфферентные сигналы вестибулярного нерва; • улучшает его микроциркуляцию; • понижает возбудимость вестибулярных ядер ствола головного мозга [8, 13]. |
Кроме того, экспериментально у мышей, больных СД, с помощью полимеразной цепной реакции и иммунофлуоресцентным методом были установлены выраженные структурные изменения гистаминовых Н1, 2-рецепторов ганглионарных клеток вестибулярного аппарата [3, 4]. Это указывает на целесообразность проведения вестибулокоррекции лицам с СД.
Материалы и методы исследования
В данное исследование были включены 50 больных (26 мужчин и 24 женщины) СД 2-го типа, у которых наблюдались частые гипогликемические состояния (до 2-3 еженедельно) с длительностью заболевания 10-
25 лет, средний возраст составил 31,6 ± 10,7 года. У всех пациентов определялось среднетяжелое течение СД, а также клинические признаки дисметаболической энцефалополинейропатии. Обследуемые были распределены в две группы в зависимости от проводимого лечения.
В основную группу (I) вошли 30 пациентов, которые наряду с традиционной терапией принимали вестинорм в дозе 64 мг/сут. Группу контроля (II) составили 20 больных, которые получали только общепринятое лечение (сахароснижающие, вазоактивные средства, нейропротекторы, антиоксиданты). Оценку эффективности терапии проводили по динамике клинических симптомов заболевания, тяжести головокружений; с помощью дегидратационных тестов с глицерином; исследований состояния слухового и вестибулярного анализаторов; показателей церебральной гемодинамики по данным ультразвуковой доплерографии (УЗДГ) экстра- и интракраниальных сосудов. Оценку уровня снижения когнитивных функций проводили с помощью шкал Гамильтона (HDRS) и Спилберга (STAJ). Полученные результаты исследования подвергались статистической обработке с помощью программ «Statystica 6».
Данные исследования проводили в динамике заболевания – до лечения, через 30, 60 дней после него.
Результаты исследования
У всех пациентов, включенных в исследование, присутствовали кохлеовестибулярные нарушения:
• снижение слуха;
• шум;
• «писк» в ушах;
• шаткость при ходьбе;
• головокружения.
Указанные симптомы усиливались в момент гипогликемических состояний и протекали пароксизмально. Кроме того, у всех обследуемых обеих групп наблюдалось понижение кратковременной памяти.
У 27 пациентов была выявлена церебральная симптоматика (анизо- и гипорефлексия, снижение функции III, VII пар черепных нервов, сенсорные расстройс
тва проводникового и полиневритического типов), у 39 – вегетативная дисфункция (нестабильность АД, пульса, повышенная потливость, абдоминалгия, пароксизмальные состояния).
Вегетативная дисфункция легкой степени определена у 19 больных СД, средней – у 27, тяжелые вегетативные расстройства наблюдались у 4 пациентов. Вегетативные расстройства проявлялись такими объективными симптомами, как спонтанный нистагм
(у 17 больных), оптокинетический нистагм (у 19), который усиливался после выполнения функциональных проб. У 42 пациентов отмечалась атаксия в позе Ромберга, особенно сенсибилизированной. В 26 наблюдениях регистрировалась атаксия преимущественно нижних конечностей. Ее возникновение можно объяснить не только ослаблением центральных вестибулярных и лабиринтных влияний, но и присутствием полинейропатии (выпадением суставно-мышечного чувства). У 33 больных регистрировались пароксизмальные вестибулярные пароксизмы по типу липотимий (18 человек), синкопы (5), вестибуловегетативных кризов парасимпатической направленности (17) и вестибулокохлеарных кризов (10). Как правило, указанные пароксизмальные состояния возникали на высоте гипогликемических состояний или следовали сразу же после них.
Кохлеарные нарушения у пациентов сопровождались субъективным ощущением шума в ушах (29 больных) и объективным снижением слуха (11 случаев).
Когнитивные расстройства пограничного (умеренного) уровня были выявлены у 22 больных I группы и у 18 пациентов во II группе. Когнитивные дисфункции у больных обеих групп в 75% наблюдений были представлены снижением кратковременной памяти, концентрации внимания, объема оперативной памяти, а у 25% обследуемых – паническими расстройствами, агорафобией.
Выраженность снижения когнитивных функций по шкале HDRS составила 12,6 ± 2,9 балла (нормальные показатели – 2,8 ± 1,6 балла, р < 0,001). Уровень концентрации внимания по шкале STAJ составил 31,5 ± 2,5 балла (нормальные показатели – 4,9 ± 2,3 балла, р < 0,001).
Панические атаки у обследуемых больных протекали с пароксизмально возникающим страхом смерти и сопровождались агорофобией в виде навязчивого страха находиться среди большого количества больных в связи с опасениями повторного приступа головокружения и гипогликемии. Отмеченные психические и негрубые когнитивные расстройства можно расценить как проявления дисметаболической энцефалопатии I и II степени.
Дегидратационные тесты с глицерином имели сущес-твенную информативность для объективизации степени тяжести вестибулярных расстройств. Как правило, выраженное уменьшение вестибулярных расстройств после приема глицерина наблюдалось при среднетяжелом течении заболевания (31 больной), то есть пробу оценивали как положительную в связи с уменьшением внутрилабиринтного давления. При этом показатель функции равновесия был сниженным в обеих группах и составил 1,9 ± 0,88 и 1,95 ± 0,87 (коэффициент ассиметрии лабиринтов был высоким, в пределах 74 ± 3,5% и
72 ± 4,5% соответственно группам исследования). У половины обследованных пациентов регистрировалось снижение слухового порога по всему диапазону частот.
В 90% случаев установлены различные нарушения как скоростных, так и спектрально-частотных характеристик кровотока преимущественно в сосудах вертебробазилярного бассейна у лиц с вестибулокохлеарной дисфункцией (по данным УЗДГ). У 17 пациентов они были легкими, у 23 – умеренно выраженными и в
10 случаях регистрировалась прогрессирующая ассиметрия мозгового кровотока. У 2/3 обследуемых обеих групп регистрировалось затруднение венозного оттока из полости черепа. После проведенного лечения с включением препарата вестинорм® у больных основной группы отмечались уменьшение продолжительности и выраженности головокружений (26 пациентов), нормализация стато-координаторных проб (28 случаев). Результаты экспериментальных вестибулярных реакций не изменялись, однако показатель функции равновесия увеличивался с 1,95 ± 0,87 до 3,28 ± 0,72, а коэффициент ассиметрии лабиринтов снизился с 72 ± 4,5% до 61 ± 5,4%.
Оценка результатов исследования
1. Через 60 дней лечения препаратом вестинорм® у больных отмечена более выраженная положительная динамика со стороны кохлеовестибулярных функций:
• шум в ушах у пациентов I группы снизился на 5 ± 5,6 дБ, в то время как во II группе его сущес-твенного уменьшения не наблюдалось;
• у пациентов I группы слуховой порог по всему диапазону частот увеличился на 5-15 дБ, во II группе указанная тенденция была статистически недостоверной (по данным пороговой аудиометрии).
2. Изменения вестибулярных функций свидетельс-твовали также о положительной динамике на фоне приема препарата вестинорм®, причем независимо от присутствия гипогликемических состояний:
• увеличение показателя функции равновесия до 4,25 ± 0,54 (р < 0,01);
• снижение коэффициента ассиметрии до 48 ± 4,5% (р < 0,01) у пациентов основной группы;
• приступы системного головокружения прекратились у 10 больных и остались легкими у 26 пациентов I группы; во II группе отмечалось незначительное уменьшение степени вертиго у 10 человек;
• шаткость походки исчезла у 27 пациентов I группы и только уменьшилась у 9 больных II группы.
3. Легкие нарушения стато-координаторных и указательных проб отмечены лишь у 10 из 30 больных I группы.
4. При анализе когнитивных функций статистически достоверное, обратимое развитие мнестических расстройств (оценка по HDRS), начиналось со 2-й недели лечения (р < 0,001) и становилось более отчетливым при длительном приеме препарата вестинорм® (до 90 дней) (согласно полученным данным). Аналогичные результаты получены при исследовании уровня тревоги, концентрации внимания (оценка по STAJ). Если до начала лечения препаратом вестинорм® когнитивные расстройства у больных I группы не отличались от показателей II группы
(р > 0,05), то к моменту завершения исследования клинически значимое улучшение было выявлено у 86,8% больных I группы и у 48% пациентов II группы.
5. Отмечалась тенденция к нормализации внутримозговой гемодинамики на фоне 3-месячного приема препарата вестинорм® в сочетании с традиционной терапией (по результатам УЗДГ). У 23 больных I группы исчезли венозная дисциркуляция и признаки венозного застоя в вертебробазилярном со-
судистом бассейне. Во II группе показатели мозговой гемодинамики восстановились у 9 пациентов.
Проведенное клинико-неврологическое исследование свидетельствует о том, что повторяющиеся гипогликемические состояния при СД способствуют ухудшению внутримозговой гемодинамики, затруднению венозного оттока и формированию дисциркуляторной энцефалопатии. Наиболее частым клиническим симптомом подобной хронической недостаточности мозгового кровообращения является кохлеовестибулярная дисфункция, которая требует специфической медикаментозной коррекции.
| Применение препарата вестинорм®, наряду с традиционной терапией: • уменьшает выраженность кохлеарной и вестибулярной дисфункций; • улучшает мозговой кровоток, особенно в венозной системе; • косвенно стимулирует когнитивную деятельность. |
Поэтому использование препарата вестинорм® в комплексном лечении кохлеовестибулярных расстройств на фоне частых гипогликемий при СД является патогенетически обоснованным.
Выводы
1. Комплексный подход к лечению больных СД с кохлеовестибулярными расстройствами на фоне гипогликемии, включающий вестинорм, способствует их существенному регрессу и клиническому улучшению состояния пациентов.
2. Вестинорм® оказывает выраженное положительное воздействие на мозговую гемодинамику, устраняя явления венозной дисциркуляции.
3. Динамика ремиссии кохлеовестибулярных пароксизмов позволяет рекомендовать продолжительные курсы лечения вестинормом не менее 90 дней.
Литература
1. Аминев Г.А., Труслаков В.В. Флуктуация вызванного потенциала и социальная адаптация личности // Физиол. чел. – 1984. – № 10 (3). – С. 465-468.
2. Вейн Г. Головокружение // Неврология / Под ред. М. Самуэльс. – М.: Практика, 1997. – С. 94-120.
3. Кисляков В.А., Левашов М.М., Орлов И.В. Вестибулярная система // Физиология сенсорных систем. – Ч. 2. – Сер. Руководство по физиологии. – Л.: Наука, 1972. – С. 57-129.
4. Лихачев С.А. О некоторых аспектах патогенетической терапии вестибулярной дисфункции // Рецепт. – 2002. – № 21. – С.78-81.
5. Майкл Т., Мак Дермотт. Секреты эндокринологии. – М.: ЗАО: Изд-во БИНОМ, 1998. – С. 13-88.
6. Маньковский Б.М. Поражения нервной системы при сахарном диабете – клинические проявления и лечение // Журн. практ. врача. – К., 2003. – № 1. – С. 27-32.
7. Мироненко Т.В., Шкала Л.В., Сорокин Ю.Н., Бахтояров П.Д., Мироненко М.О. Актуальные вопросы нейродиабетологии / Методические рекомендации. – Луганск, 2005. – 56 с.
8. Мироненко Т.В., Пеннер В.А., Лавренко О.В. Применение вестинорма в комплексном лечении вестибуло-вегетативных пароксизмов у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС // Информационное письмо. – Луганск, 2010. – 1 с.
9. Фадеев П.А. Сахарный диабет / ОНИКС. Мир образования, 2009. – С. 16-18.
10. Albert G.A. Vestibular disorders, clinical and treatment significance // Lancet. – 2006. –Vol. 41. – P. 328-370.
11. Cicero F.M. Diabetes melitas, neurological pathology, diagnostical position // Jam. 2004. – Vol. 12. – P. 713-719.
12. Deconic O.R. Diabetes complication, treatment approaches // Neurology. – 2009. – Vol. 4. – P. 29-41.
13. Ferguson V.R., Anderson M.O. Betagestines-experimental and clinical investigations // neuropharmacology. – 2001. – Vol. 46. – P. 119-128.
* * *
/thumbs/widget_no2011_8-35_63839cbb0bc051665b59db22e241c095.jpg)
/thumbs/widget_no2011_7-34_c00113fb3f4ce7a83f8780d1d4ceef11.jpg)
/thumbs/widget_no2011_6-33_a4c1414a94b7aaf406ef8ed67871f838.jpg)
/thumbs/widget_no2011_5-32_4daf9971e346ab5941b63c4791263a45.jpg)
/thumbs/widget_no2011_4-31_c22c43bcebb549fd6ebdea233ec453d9.jpg)
/thumbs/widget_no2011_3-30_a6d70c9aa4bd70040ee505244244755a.jpg)
/thumbs/widget_no2011_2-29_9589361ea0a5e20b6c95b30eb76248b8.jpg)
/thumbs/widget_no2011_1-28_5f604c29806a7c05e96e53f5e208b9aa.jpg)
/thumbs/widget_nn24_8-153_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_7-152_titul-1.jpg)
/thumbs/widget_nn24_5-6-151_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_4-150_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_3-149_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_2-148_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_1-147_titul-1.jpg)
