Разделы:
Практика
Депрессии в неврологической практике: проблема выбора антидепрессанта
Сегодня в мире отмечается исключительный интерес к проблеме диагностики и лечения депрессивных состояний – одной из ведущих медико-социальных проблем современного общества.
Важнейшей отличительной чертой депрессивных состояний на современном этапе является их выход за пределы исключительно психиатрической практики. Кроме того, неуклонно повышается удельный вес психогенных, соматогенных форм, дистимии, циклотимии и других состояний по сравнению с классическими эндогенными депрессиями [2]. Так, в настоящее время доля непсихотических форм в общей структуре депрессивной патологии превышает 60% [3]. Именно этим
обусловлен тот факт, что в последние годы все большее количество таких пациентов обращаются не к психиатру, а к врачу первичного звена – участковому терапевту, а также, зачастую, к неврологу.
Установлено, что клиническая картина депрессий наблюдается у 50-65% пациентов, обращающихся к неврологам и врачам других специальностей [4]. Депрессия является весьма частым компонентом клинической картины таких частых неврологических заболеваний, как неврозы, цереброваскулярная патология, болезнь Паркинсона [5, 7, 9, 12, 13]. Так, например, у постинсультных больных депрессивные расстройства наблюдаются примерно в 40% случаев при болезни Паркинсона – в 40-90%, при различных формах неврозов – до 80% [5, 7, 9]. Таким образом, в своей повседневной деятельности с депрессией сталкивается практически каждый невролог.
Также следует подчеркнуть частоту и значимость тревожной симптоматики в рамках депрессий. Тревога нередко достигает такой степени выраженности, что, собственно, депрессивные расстройства «маскируются» клиникой тревожных расстройств, а это в свою очередь может служить причиной постановки ошибочного диагноза и выбора неадекватной терапии (анксиолитики, малые нейролептики и т. д.).
Известно, что сопутствующие депрессия и тревога при различных формах органического поражения головного мозга являются факторами, которые существенно отягощают клиническое течение и прогноз основного заболевания, повышают суицидальный риск, снижают качество жизни, усложняют психологическую и социальную адаптацию и, наконец, значительно повышают затраты на лечение. Поэтому в значительной степени именно на неврологов возлагаются задачи ранней диагностики, предупреждения хронизации процесса, предотвращения возможных суицидальных попыток, что требует от них как знания клинических особенностей депрессивных проявлений, так и умения ориентироваться в обширном фармакологическом спектре современных антидепрессантов и определять оптимальную стратегию лечения.
На сегодняшний день можно выделить три особенности, характерные для депрессий непсихотического регистра:
• преобладание тревожного компонента в клинической картине заболевания (примерно у 77% всех пациентов);
• коморбидность, то есть сочетание депрессивных, невротических и соматических проявлений;
• доминирование соматовегетативной составляющей в симптоматике [8].
Вышеупомянутые качественные и количественные сдвиги в структуре современных депрессивных расстройств, их «невротизация» и «соматизация» в самом широком смысле этих терминов диктуют необходимость формулировки ряда критериев выбора соответствующего антидепрессанта – оптимального инструмента лечения депрессий непсихотического регистра.
Самые важные из этих критериев представлены ниже.
1. Широта клинико-фармакологического спектра – эффективность при различных клинических формах депрессий.
2. Наличие выраженного тимоаналептического эффекта в сочетании с анксиолитическим и/или психоэнергизирующим действием.
3. Эффективное воздействие на неврологическую и соматическую симптоматику.
4. Благоприятное влияние на когнитивные функции.
5. Безопасность (как в психофармакологическом, так и в неврологическом плане) – минимальная частота развития побочных эффектов, в том числе отсутствие серьезных побочных реакций.
6. Отсутствие возрастных изменений фармакодинамики и фармакокинетики (возможность широкого применения в пожилом и старческом возрасте).
7. Возможность применения фиксированной дозы (суточной и курсовой) или минимальная необходимость ее титрования.
8. Отсутствие или ограниченный риск межлекарственных взаимодействий с другими препаратами психо-, нейро- и соматотропного типа действия (безопасность применения в условиях полипрагмазии).
9. Возможность проведения эффективного амбулаторного лечения и максимального достижения комплайенса.
10. Возможность сохранения в процессе лечения полноценных социальных функций.
11. Экономическая доступность.
На сегодняшний день наиболее популярными в мире препаратами для лечения депрессий, особенно в рамках неврозов, цереброваскулярных заболеваний и других вариантов неврологической патологии, являются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Это обусловлено высокой эффективностью данных средств, которая во многих случаях соответствует таковой для трициклических антидепрессантов (ТЦА), в сочетании с благоприятным профилем безопасности.
В то же время значительно увеличившийся за последние годы спектр препаратов СИОЗС ставит перед практическими врачами не менее сложную проблему выбора оптимального средства для лечения конкретного больного.
СИОЗС существенно различаются между собой по степени селективности блокады обратного захвата серотонина, мощности данного действия, а также своим
клинико-фармакологическим эффектам и профилю безопасности. Поэтому знание особенностей и преимуществ того или иного препарата упомянутой группы является залогом их успешного применения на практике.
Одним из наиболее популярных в мире препаратов СИОЗС (и антидепрессантов в целом) является пароксетин. На особенностях его механизмов действия, опыте и перспективах применения в общемедицинской практике следует остановиться более подробно.
По своей химической структуре пароксетин является производным пиперидина, то есть принципиально отличается в этом отношении как от других препаратов СИОЗС, так и от ТЦА. Наиболее характерные фармакологические свойства пароксетина как представителя СИОЗС – сила ингибирующего эффекта в отношении обратного захвата серотонина и селективность данного действия [1].
Пароксетин является самым мощным ингибитором обратного захвата серотонина из всех известных сегодня СИОЗС и одним из наиболее селективных в этом отношении препаратов [19]. Он практически не влияет на обратный захват норадреналина и дофамина, а также обладает минимальным сродством ко всем постсинаптическим рецепторам в мозге.
Согласно современным представлениям, мощность серотонинергического действия – основной фактор, определяющий выраженность тимоаналептического эффекта, а степень селективности данного действия в отношении блокады систем обратного захвата нейромедиаторов, не затрагивающей постсинаптических рецепторных структур, определяет переносимость лечения и отсутствие побочных эффектов [6]. Таким образом, фундаментальные константы, характеризующие фармакодинамику пароксетина, объясняют его основные клинико-фармакологические свойства, а именно выраженность антидепрессивного, анксиолитического и антифобического эффектов, возможность применения в минимальных дозах по сравнению с другими антидепрессантами (20-50 мг/сут) и хорошую переносимость, в том числе и в гериатрической практике [1].
Если антидепрессивные эффекты пароксетина объясняют его влиянием на систему обратного захвата серотонина и повышением активной синаптической концентрации данного медиатора, то механизмы реализации анксиолитического и антифобического действия в значительной степени определяются влиянием на постсинаптические серотониновые рецепторы (5-HT2C-типа), а именно снижением плотности упомянутого подтипа серотониновых рецепторов. Именно постсинаптическая гиперчувствительность 5-НТ2С-рецепторов может являться важным звеном в развитии различных клинических форм тревожно-депрессивных расстройств, а ее устранение посредством терапии пароксетином – в известной мере объяснить эффективность данного препарата в лечении упомянутых форм патологии [16].
Также весьма важным в клиническом плане представляется отсутствие каких-либо проявлений поведенческой токсичности у пароксетина. И в эксперименте, и в клинике не было выявлено какого-либо негативного влияния препарата на психомоторные и когнитивные функции. Более того, было показано, что у пациентов с тревожно-депрессивными расстройствами пароксетин, в отличие от большинства других антидепрессантов, улучшал познавательные функции при курсовом применении [15].
Весьма значимо также отсутствие у пароксетина фармакологически активных метаболитов, в отличие от прочих СИОЗС. Данное обстоятельство позволяет проводить более прогнозируемую терапию и снижает риск развития непредвиденных побочных эффектов или межлекарственных взаимодействий [20]. Длительность периода полувыведения от 16 до 21 часа позволяет назначать препарат один раз в сутки, что особенно важно при амбулаторном лечении.
Важнейшей клинико-фармакологической характеристикой пароксетина является оптимальная сбалансированность всех трех его компонентов психотропной активности: тимоаналептического, анксиолитического и стимулирующего действия, что позволяет характеризовать пароксетин как наиболее универсальный препарат для лечения различных форм депрессивных состояний, а также всех видов тревожных и фобических расстройств [11, 14]. При этом, обладая выраженным анксиолитическим действием, он лишен седативных свойств, что дает возможность широко применять его в амбулаторной практике при необходимости сохранения пациентом полноценных социальных функций.
Таким образом, пароксетин соответствует вышеприведенным критериям выбора антидепрессанта в неврологической практике, что и служит основой для его широкого применения.
Одним из наиболее значимых клинических эффектов пароксетина является более раннее наступление тимоаналептического эффекта (уже на 3-4-й день после начала приема) по сравнению с препаратами ТЦА (имипрамин, амитриптилин) и другими СИОЗС (флуоксетин), что особенно важно для неврологических и соматических больных [11, 14]. Причем уже на ранних этапах терапии отчетливо выявляется также и анксиолитическое действие препарата, нарастающее в процессе дальнейшего лечения [10].
Минимальной эффективной дозой пароксетина является 10 мг/сут, которую в ряде клинических случаев можно рассматривать в качестве оптимальной для начала терапии (5-7 дней). Оптимальная суточная доза для основного этапа лечения – 20 мг (1 таблетка один раз в день, утром). В то же время некоторым больным требуются более высокие дозы. Терапевтический широта доз пароксетина составляет от 20 до 50 мг/сут. При этом у значительного числа больных (более 90%) клиническая эффективность достигается на фоне терапии оптимальной дозой препарата, то есть 20 мг/сут. Значительно меньшая необходимость в титровании дозы выгодно отличает пароксетин от других антидепрессантов, в частности от ТЦА и других СИОЗС [15].
Важно, что терапия пароксетином характеризуется высоким уровнем безопасности. Он не повышает судорожную готовность мозга и, в отличие от ТЦА, практически не влияет на сердечно-сосудистую систему. При лечении не характерны значимые холинергические эффекты. Спектр побочных эффектов пароксетина существенно уже, чем у препаратов ТЦА, и характеризуется практически полным отсутствием серьезных побочных явлений. К наиболее частым побочным реакциям относятся преходящая тошнота, головная боль, сонливость, сухость во рту, нарушения эякуляции. Упомянутые реакции являются преходящими, возникают преимущественно в течение первых
2 недель лечения, как правило, исчезают при продолжении терапии и в большинстве случаев не требуют отмены препарата. В сравнительном исследовании было показано, что в группе пациентов, получавших пароксетин, отказ от терапии в связи с развитием побочных эффектов отмечался у наименьшего числа больных по сравнению с пациентами, которые принимали другие антидепрессанты [18]. Нельзя не отметить и отсутствие у пароксетина каких-либо специфических негативных эффектов, связанных с возрастом, что позволяет широко применять данный препарат и в гериатрической практике.
Наконец, нельзя не упомянуть и об экономической эффективности терапии пароксетином. Лучшая переносимость по сравнению с ТЦА (адекватная длительность лечения у большего числа больных, отсутствие необходимости специальной терапии развившихся серьезных осложнений) и другими СИОЗС (меньшая необходимость титрования дозы) обеспечивают, как сообщается в специальном фармакоэкономическом исследовании, преимущество пароксетина и по данному, весьма актуальному критерию [17].
Среди препаратов пароксетина, представленных в Украине, особого внимания заслуживает отечественный препарат пароксин производства завода Фарма Старт в форме таблеток, содержащих 20 мг пароксетина. Пароксин производится в полном соответствии со всеми требованиями GMP и европейскими критериями качества и, в то же время, является наиболее доступным с экономической точки зрения препаратом пароксетина. Это существенно расширяет перспективы применения пароксина в отечественной клинической практике и дает значительные преимущества перед зарубежными аналогами, открывая возможности его более широкого внедрения в медицинскую практику и, прежде всего, в неврологическую, как препарата выбора в лечении депрессивных расстройств различного генеза.
Литература
1. Бурчинский С.Г. Пароксетин (паксил): механизмы действия и клиническая эффективность – от фармакологии к фармакотерапии // Таврич. Журн. Психиат. – 2003. – Т. 7,
№ 2. – С. 35-39.
2. Бурчинский С.Г. Депрессии в пожилом и старческом возрасте // Внутр. Мед. – 2008. – № 2. – С. 90-93.
3. Громов Л., Дзяк Л., Ярош О. Фармакотерапія депресивних станів // Вісн. Фармакол. Фарм. – 2002. – № 3. – С. 13-19.
4. Дубницкая Э.Б. Значимость правильной диагностики и лечения депрессий в общемедицинской практике //
Тер. Архив. – 1997. – Т. 69, № 5. – С. 84-85.
5. Корсунская Л.Л., Кушнир Г.М. Депрессия у постинсультных больных // Таврич. Журн. Психиат. – 2003. – Т.7, № 3. – С. 21-22.
6. Костюкова Е.Г. Паксил – поливалентность клинического действия // Психиат. Психофармакотер. – 2000. – Т. 1, № 1. –
С. 1-8.
7. Крыжановский Г.Н., Карабань И.Н., Магаева С.В., Кучеряну В.Г., Карабань Н.В. Болезнь Паркинсона. – М.: Медицина,
2002. – 335 с.
8. Марута Н.А. Современные депрессивные расстройства (клинико-психопатологические особенности, диагностика, терапия) // Укр. Вісник Психоневрол. – 2001. – Т. 9, Вип. 4. –
С. 79-82.
9. Марута Н.А., Явдак И.А., Теренковский Д.Н. Депрессивные расстройства в структуре невротических расстройств // Укр. Вісн. Психоневрол. – 2004. – Т. 12, Вип. 3. – С. 81-83.
10. Михайлова Н.М., Сиряченко Т.М. Практика амбулаторной терапии антидепрессантами // Здоров’я України. – 2006. –
№ 7. – С. 21-23.
11. Пантелеева Г.П., Абрамова Л.И., Коренев А.Н. Ингибиторы обратного захвата серотонина в лечении разных типов эндогенных депрессий // Журн. Неврол. Психиат. –
2000. – Т. 100, № 3. – С. 36-41.
12. Румянцева С.А. Депрессии при хронической ишемии головного мозга у женщин // Здоров’я України. – 2005. –
№ 5. – С. 10.
13. Семікіна О.Є., Панько Т.В., Канцедал Т.В. Депресивні порушення у хворих на тривожно-фобічні і тривожно-депресивні невротичні розлади // Укр. Вісн. Психоневрол. – 2004. – Т. 12, Вип. 3. – С. 87-90.
14. De Wilde J., Spiers R., Mertens C. et al. A double-blind, comparative, multicentre study comparing paroxetine and fluoxetine in depressed patients // Acta Psychiat Scand. – 1993. – V. 87. –
P. 141-145.
15. Fickinger M., Philipp M., Bernkert O. et al. Paroxetine in depression: need for dose escalation // Neuropsychopharmacology. – 1994. – V. 10. – P. S47.
16. Lightowler S., Kennett G.A., Tulloch I.F. et al. Effect of 7 days paroxetine administration on social interaction behaviour and 5-HT 2C-receptor function in rats // Brit J Pharmacol. – 1995. –
V. 115. – P. 390.
17. McDonald T.M., McMahon A.D., Reid I.S. et al. Treatment of depression: prescriptions for success? / Proc. 8-th Congr. Eur. Coll. Neuropsychopharmacol. – Venice, 1995. – P. 167.
18. Raider J. Modern antidepressants: problems of differential use in clinical practice // Act Clin Perspectives. – 2005. – V. 6. – P. 157-172.
19. Thomas D.R., Nelson D.R., Johnson A.M. Biochemical effects of the antidepressant paroxetine: a specific 5-hydroxytryptamine uptake inhibitor // Psychopharmacology. – 1987. – V. 93. – P. 193-200.
20. Van Harten J. Clinical pharmacokinetics of selective serotonin reuptake inhibitors // Clin Pharmacokinetics. – 1993. – V. 24. –
P. 203-220.
* * *
/thumbs/widget_no2011_8-35_63839cbb0bc051665b59db22e241c095.jpg)
/thumbs/widget_no2011_7-34_c00113fb3f4ce7a83f8780d1d4ceef11.jpg)
/thumbs/widget_no2011_6-33_a4c1414a94b7aaf406ef8ed67871f838.jpg)
/thumbs/widget_no2011_5-32_4daf9971e346ab5941b63c4791263a45.jpg)
/thumbs/widget_no2011_4-31_c22c43bcebb549fd6ebdea233ec453d9.jpg)
/thumbs/widget_no2011_3-30_a6d70c9aa4bd70040ee505244244755a.jpg)
/thumbs/widget_no2011_2-29_9589361ea0a5e20b6c95b30eb76248b8.jpg)
/thumbs/widget_no2011_1-28_5f604c29806a7c05e96e53f5e208b9aa.jpg)
/thumbs/widget_nn24_8-153_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_7-152_titul-1.jpg)
/thumbs/widget_nn24_5-6-151_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_4-150_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_3-149_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_2-148_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_1-147_titul-1.jpg)
