скрыть меню
Разделы: Обзор

Новое в эпилептологии

haritonov.jpg
Ведущий рубрики: Владимир Игоревич Харитонов — невролог-эпилептолог Украинского медицинского центра реабилитации детей с органическим поражением нервной системы МЗ Украины, действительный член Европейской академии эпилептологии (EUREPA) и Международной ассоциации детских неврологов (ICNA)

Адрес для корреспонденции:

Уважаемые коллеги, представляю вашему вниманию обзор международной литературы по эпилептологии за октябрь 2011 г. Статья С. Кулага (S. Kulaga), посвященная выявлению результатов использования антиконвульсантов (АК) во время беременности, опубликована в журнале Seizure (2011; 20: 667-672). Исследование проводили с целью оценить частоту моно- и политерапии АК во время беременности у женщин с эпилепсией, а также определить частоту врожденных аномалий вследствие приема данных препаратов матерями во время беременности. Для выявления влияния АК все больные были разделены на три группы: монотерапии, политерапии и группу, в которой АК не использовали совсем. Из 349 пациентов, соответствовавших критериям исследования, 79,6% были на монотерапии, 5,8% – на политерапии, 14,6% прекратили прием АК перед зачатием. Наиболее используемыми препаратами были карбамазепин (29,9%) и вальпроевая кислота (19,7%), наиболее частой комбинацией – карбамазепин и клобазам (2,5%). Из 111 родов в группе монотерапии 9,9% детей были рождены с серьезными аномалиями, в группе политерапии – 19,0% и 20% в группе пациентов, прекративших применение АК перед зачатием. Таким образом, исследование продемонстрировало, что большинство женщин во время беременности находились на монотерапии. По-прежнему, несмотря на наличие информации о тератогенном и нейротоксичном действии вальпроатов на плод, этот препарат активно назначается беременным с эпилепсией.

· · ·

В статье Л.-Г. Везина (L.-G. Vezina) «Эпилепсии с негативным МРТ-исследованием: протокол оптимизации выявления структурных нарушений», опубликованной в журнале Epilepsia (2011; 52 (Suppl 4): 25-27), описано МРТ-исследование головного мозга у детей с эпилепсией и приведен протокол для оптимизации данного испытания.
У детей с впервые выявленной эпилепсией МРТ головного мозга является наиболее информативным исследованием в выявлении эпилептогенных структурных нарушений головного мозга, таких как мальформации кортикального развития, опухоли, сосудистые аномалии, глиоз и рубцовые изменения.
В некоторых случаях определение эпилептогенных структурных нарушений головного мозга может быть очень сложным. В проведенном хирургическом исследовании по выявлению структурных нарушений у пациентов с МРТ-негативными рефрактерными эпилепсиями большинство случаев составили мальформации кортикального развития, в основном фокальная кортикальная дисплазия и полимикрогирия, и склероз гиппокампа.
Фокальная кортикальная дисплазия – одна из наиболее частых причин рефрактерных эпилепсий у детей. Изменения на МРТ при данном заболевании могут быть малозаметными. Как правило, это легкая размытость зоны разделения серого и белого вещества, легкое локальное повышение интенсивности сигнала в режиме Т2, легкое утолщение коры и измененная конфигурация коры. Учитывая эти сложности, дети с фокальными эпилепсиями, а также дети до 2 лет должны проходить обследование на высококачественном оборудовании. Большинство эпилептических центров используют сканеры мощностью 1,5 Тесла (хорошо выявляют большинство структурных изменений). Аппараты мощностью 3 Тесла генерируют изображения с более высокой резолюцией и могут определять более мелкие структурные нарушения, но подобные аппараты значительно менее доступны.
Для более высокого и раннего выявления структурных нарушений у детей с эпилепсией были разработаны протоколы.
1. Снимки высокой резолюции в режиме Т2 – толщина среза должна быть ? 2 мм, поскольку такие снимки являются крайне важными в исследовании коры головного мозга при проведении поиска мелких кортикальных дисплазий. Поскольку кора головного мозга тонкая (2-3 мм), на срезах тоньше 2 мм необходимо добиваться максимальной резолюции и использовать частичный эффект объема (искусственное утолщение коры) в зонах, где извилины расходятся в разных направлениях.
2. У детей младше 1 года, когда миелинизация далека от зрелости, изображения в режиме Т1 очень ограниченны в своей информативности и должны быть заменены вторым (ортогональным) режимом Т2.
3. Режим FLAIR – толщина срезов 4-5 мм в аксиальном или коронарном срезе. Коронарные срезы предпочтительнее проводить у детей старшего возраста и взрослых, поскольку это позволяет изучать интенсивность сигнала, идущего из гиппокампа. У детей в возрасте до 1 года изображения в режиме FLAIR нечувствительны к множеству патологических состояний и должны быть заменены режимом изображений, взвешенных по протоновой плотности.
4. Косые коронарные срезы Т2-взвешенные очень высокой резолюции используются для оценки структуры гиппокампа. Срезы производятся перпендикулярно длинной оси гиппокампа. Толщина срезов – 3 мм. Этот режим позволяет анализировать размер, характеристики сигнала гиппокампа и прилежащих мезотемпоральных структур, а также исключать гипоталамические гамартомы.
Дополнительны режимы:
1. Режим МТ (axial magnetization transfer), толщина срезов 4-5 мм, особенно информативен при обследовании детей первых лет жизни, когда фокальные кортикальные дисплазии тяжело определить при помощи обычных режимов Т1, Т2 и FLAIR.
2. Т2-взвешенный режим последовательности быстрого восстановления инверсии высокой резолюции. Этот режим производит изображения с очень выраженным контрастом между серым и белым веществом, также является полезным в диагностике фокальной кортикальной дисплазии.
3. GRE Т2-взвешенный режим полезен в выявлении кальцифицированных или минерализированных структурных нарушений. Этот режим используется в случаях, когда компьютерная томография недоступна.

· · ·

Еще одна очень интересная статья А. Фредмана (A. Friedman) «Дисфункция гематоэнцефалического барьера, эпилептический статус и эпилепсия: загадка о курице и яйце?» размещена в журнале Epilepsia (2011; 52 (Suppl 8): 19-20).
Эпилептический статус (ЭС) часто связан с эндотелиальной дисфункцией и повышенной проницаемостью сосудов. На клеточном уровне астроциты первыми реагируют на проникновение белков сыворотки крови через нарушенный гематоэнцефалический барьер (ГЭБ). Ответ астроцитов включает активацию внутренней иммунной системы и изменение гомеостаза внеклеточного калия. В свою очередь, астроцитарные изменения связаны с повышенной возбудимостью нейронов и измененными межнейрональными связями. Изменение сигнализации фактора роста бета (TGF-?), как оказалось, является важным механизмом астроцитарного ответа на сывороточный альбумин и поэтому может быть новым направлением в пре­дотвращении эпилептогенеза и вторичного поражения головного мозга вследствие ЭС статуса. Длительный припадок и ЭС являются неотложными состояниями, за которыми следует развитие повторяющихся припадков, психиатрического и неврологического дефицита.
В физиологических состояниях судороги связаны с выраженным сосудистым ответом (вазодилатация) и повышением регионального кровотока. Этот ответ считается физиологической гомеостатической реакцией в ответ на повышенные метаболические требования тканей. Однако недавние данные, полученные в исследованиях на людях, свидетельствуют о том, что при различных патологических состояниях нейрональная деполяризация может быть связана с вазоконстрикцией, что, в свою очередь, снижало поступление энергетического субстрата и ухудшало метаболическое состояние тканей и, в конечном счете, приводило к гибели тканей. Также эти изменения продлевают нейрональную деполяризацию и отсрочивают окончание припадка. Метаболи­ческий дефицит в тканях ведет к изменениям в эндотелиальных клетках, повышая сосудистую проницаемость. В действительности, сосудистая дисфункция и повышенная сосудистая проницаемость (ГЭБ) наблюдались после ЭС, а также действия различных повреждающих факторов. Роль нарушений ГЭБ в развитии ЭС и есть той загадкой про «курицу и яйцо», что первично и что вторично.
ГЭБ – функциональный и структурный барьер, крайне необходимый для поддержания определенного внеклеточного окружения. Недавние исследования пилокарпиновой модели судорог на крысах показали, что после ЭС у крыс с нарушениями ГЭБ наблюдается учащение спонтанных судорог, что дает возможность предположить участие нарушений ГЭБ в эпилептогенезе. Дисфункция ГЭБ заводит транскрипционную программу внутри нейрососудистой сети. Этот быстрый транскрипционный ответ за короткий промежуток времени вызывает значительное изменение в функции астроцитов (и, возможно, микроглии), а также усиление активности цитокинов и хемокинов. Эксперименты на животных показали, что функциональная трансформация астроцитов специфически связана с нарушением внеклеточного гомеостаза и приводит к аккумуляции калия и глутамата в межклеточном пространстве. За этим следуют нейрональная деполяризация, медленная спайковая реполяризация, повышенное высвобождение трансмиттеров, повышенное содержание глутамата в синаптической щели, активация NMDA-рецепторов и вхождение большого количества кальция внутрь клетки.
В недавнем исследовании было показано, что открытие ГЭБ было достаточно для развития спонтанных неспровоцированных судорог через 4-10 дней у 80% животных. Сенсомоторная неврологическая дисфункция развивается через 3-5 недель после открытия ГЭБ в соответствующих зонах коры и связана со снижением объема коры (измерялось in vivo при помощи МРТ) и дендритного ветвления, нейрональной потерей и астроглиозом.
Механизмы эпилептогенеза и нейронального поражения вследствие нарушения ГЭБ на сегодняшний день изучены не полностью. Особое внимание в этих механизмах отведено сывороточному альбумину, который различными путями проникает во все группы клеток головного мозга животных, перенесших ЭС. Селективное проникновение в клетки астроглии было определено уже после нескольких часов после начала ЭС, через 1-2 дня сывороточный альбумин (и иммуноглобулин G) находят в нейронах гиппокампа. Прямое воздействие альбумина на ткани головного мозга вызывало астроглиальный ответ путем изменения сигнала фактора роста бета (TGF-b) и фосфорилирования путей SMAD-2/5. Экспериментальные данные свидетельствуют о том, что блокирование сигналов TGF-b после искусственно вызванного ЭС снижает транскрипционный ответ, вызванный альбумином, и этим предотвращает эпилептогенез. Также некоторые клинические данные указывают на частую дисфункцию ГЭБ у пациентов с посттравматической эпилепсией и опухолями.
Эти исследования указывают на важную роль патологических нейроваскулярных взаимодействий в дисфункции астроглии. В головном мозге, перенесшем ЭС, наблюдают такие патологические механизмы, как иммунный ответ, нейрональную гипервозбудимость, отсроченную сетевую дисфункцию и дегенерацию.

Наш журнал
в соцсетях:

Выпуски за 2011 Год

Содержание выпуска 5-3, 2011

Содержание выпуска 2-1, 2011

Содержание выпуска 8 (35), 2011

Содержание выпуска 7 (34), 2011

Содержание выпуска 6 (33), 2011

Содержание выпуска 1 (28), 2011

Выпуски текущего года

Содержание выпуска 7 (118), 2020

  1. Герхард Дамманн, Вікторія Поліщук

  2. М. М. Орос, О. О. Орлицький, О. С. Вансович, С. Р. Козак, В. В. Білей

  3. С. Г. Бурчинський

  4. Ю. О. Сухоручкін

Содержание выпуска 6 (117), 2020

  1. Ю.А. Бабкіна

  2. Д. А. Мангуби

  3. А. Є. Дубенко, І. В. Реміняк, Ю. А. Бабкіна, Ю. К. Реміняк

  4. В. І. Коростій, І. Ю. Блажіна, В. М. Кобевка

  5. Т. О. Студеняк, М. М. Орос

  6. Ю. О. Сухоручкін

Содержание выпуска 5 (116), 2020

  1. Т. О. Скрипник

  2. Н.А.Науменко, В.И. Харитонов

  3. Ю. А. Крамар

  4. В.И.Харитонов, Д.А. Шпаченко

  5. Н.В. Чередниченко

  6. Ю.О. Сухоручкін

  7. Ю. А. Крамар

  8. Н. К. Свиридова, Т. В. Чередніченко, Н. В. Ханенко

  9. Є.О.Труфанов

  10. Ю.О. Сухоручкін

  11. О.О. Копчак

  12. Ю.А. Крамар

Содержание выпуска 4 (115), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. І.І. Марценковська

  3. Ю. А. Крамар, Г. Я. Пилягіна

  4. М. М. Орос, В. В. Грабар, А. Я. Сабовчик, Р. Ю. Яцинин

  5. М. Селихова

  6. Ю. О. Сухоручкін

Содержание выпуска 3 (114), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Ю.А. Бабкіна

  3. О.С. Чабан, О.О. Хаустова

  4. О. С. Чабан, О. О. Хаустова

  5. Ю. О. Сухоручкін

Содержание выпуска 1, 2020

  1. А.Е. Дубенко

  2. Ю. А. Бабкина

  3. Ю.А. Крамар, К.А. Власова

  4. Ю. О. Сухоручкін

Содержание выпуска 2 (113), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Л. А. Дзяк

  3. Ф. Є. Дубенко, І. В. Реміняк, Ю. А. Бабкіна, Ю. К. Реміняк

  4. А. В. Демченко, Дж. Н. Аравицька

  5. Ю. А. Крамар

  6. П. В. Кидонь

Содержание выпуска 1 (112), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Ю.А. Крамар

  3. М.М. Орос, В.В. Грабар

  4. В.И. Харитонов, Д.А. Шпаченко

  5. L. Boschloo, E. Bekhuis, E.S. Weitz et al.