Разделы:
Взгляд на проблему
Мнение эксперта
 | Ведущая рубрики: Тина Игоревна Берадзе – психиатр, психотерапевт, член правления, директор по международным связям Ассоциации психиатров Украины, член Ассоциации выпускников Медицинской школы Гарвардского Университета (США), член Всемирной федерации биологической психиатрии (WFSBP) Адрес для корреспонденции:
|
Социальное тревожное расстройство
Хочу обратить ваше внимание на тип тревожного расстройства, с которым я часто встречаюсь в своей практике, и считаю, что это нарушение часто игнорируется, несмотря на широкое распространение и серьезные жизненные последствия.
Социальное тревожное расстройство (СТР), иногда определяемое как социальная фобия, является одним из наиболее распространенных психиатрических нарушений. Хотя это нарушение часто списывается с медицинских счетов как простая застенчивость, СТР может вызывать разрушающий страх, который влияет на посещение школы, качество работы и личные взаимоотношения. По уточненным данным это заболевание поражает приблизительно 7% американцев в год и около 12% сталкиваются с ним, по крайней мере, один раз в течение жизни. По Западной Европе данные немного скромнее – 5 и 10% соответственно, но тоже впечатляют. По странам Восточной Европы и СНГ данных об этом заболевании нет, в большинстве случаев из-за того, что это расстройство просто не диагностируется и поэтому не считается болезнью и не попадает в официальную статистику.
Хотя в тех же США в DSM-IV приводится перечень критериев для диагностирования СТР и дается описание того, как нарушение может проявиться в детском и взрослом возрасте. Приблизительно половина людей с этим нарушением испытывают беспокойство или тревогу только в определенных ситуациях, особенно когда они связаны с любыми видами публичного выступления, такими как доклад перед людьми или ответы на уроках в школе. Но есть и такие формы расстройства, при которых человек ощущает беспокойство или тревогу почти в любой социальной ситуации.
Множество людей периодически нервничают на общественных мероприятиях, однако СТР в корне отличает уровень стресса, граничащий с бедствием, и остро ухудшает физическое и умственное функционирование. Например, по результатам исследования, лица молодого возраста с этим нарушением более склонны, чем сверстники, к тому, чтобы бросить учебу, взрослые с социальным тревожным расстройством – к тому, чтобы чаще коллег пропускать работу. Даже интимные отношения подвержены воздействию этого нарушения – люди с социальным тревожным расстройством реже других вступают в брак.
Все же, именно потому что симптомы часто отклоняются как тривиальные, около лишь половины людей с данным расстройством когда-либо проходят лечение – как правило, после героического преодоления симптомов в течение, по крайней мере, 10 лет перед обращением за помощью. Такое положение недопустимо, поскольку и психотерапия, и медикаментозное лечение могут помочь облег--чить симптомы у большинства людей.
Первые симптомы СТР, как правило, проявляются в возрасте от 10 до 19 лет, чаще всего в раннем подростковом. Вероятно, этому способствуют как генетические факторы, так и факторы окружающей среды. Например, исследования мозга показали, что по сравнению с другими у людей с СТР наблюдается большая активность в миндалине – области мозга, вовлеченной в обработку эмоций, особенно чувства страха (во время публичных выступлений или когда они рассматривают картины людей, которые выглядят разозленными, высокомерными или испытывающими отвращение).
Взрослые с социальным тревожным расстройством боятся, что они опозорят себя перед другими людьми – даже при том, что на некотором уровне они признают, что этот страх является чрезмерным. Типичные симптомы такого беспокойства у взрослых включают учащающееся сердцебиение, сухость во рту, срывающийся голос, покраснение, дрожь, потоотделение и тошноту.
У маленьких детей симптомы, как правило, проявляются как крики, истерики, раздражительность во время социальных мероприятий, тогда как многие подростки иногда страдают от «приступов» застенчивости, неуверенности в себе или социальной неловкости. Они могут попытаться справиться самостоятельно, избегая потенциально напряженных или неприятных ситуаций, однако часто все попытки заканчиваются значительным ухудшением их функционального развития. Например, подростки с этим нарушением могут пропускать школу настолько часто, что потом не могут справиться даже с самыми легкими предметами.
Прежде чем поставить диагноз СТР, клинические врачи должны убедиться, что симптомы не вызваны физиологическими эффектами от приема лекарств, злоупотребления алкоголем или химическими препаратами. Они также должны исключить другие общие медицинские заболевания (тремор или заикание), которые могли бы вызвать подобные симптомы и связанные с ним психиатрические нарушения (паническое, генерализованное тревожное расстройства).
Симптомы СТР представлены ниже.
1. Проявляемый постоянный страх перед ситуациями с участием незнакомых людей, сопровождаемыми беспокойс-твом о том, что все закончится оскорблением или позором.
2. Ситуация, которой боятся, почти всегда приводит к приступу тревоги или панической атаке у взрослых. Это может вызвать приступы плача, вспышки гнева или социальное отстранение у детей.
3. Взрослые признают, что их страх является чрезмерным; дети могут это не признавать.
4. Люди, страдающие данным расстройством, избегают вызывающих беспокойство ситуаций или воспринимают их как бедствие.
5. Проблема достаточно тяжела и способна влиять на учебу
в школе, качество работы, и общественные отношения. У молодых людей (до 18 лет) симптомы длятся, по крайней мере, 6 месяцев.
6. Социальное беспокойство не вызвано приемом медикаментов, запрещенных наркотиков или другим медицинским или психиатрическим нарушением.
В результате многочисленных исследований, ученые пришли к заключению, что когнитивно-поведенческая терапия часто эффективна при лечении СТР. Цель когнитивно-поведенческой психотерапии состоит в том, чтобы применить методы и практику таким образом, что пациенты с данным расстройством смогут научиться по-другому думать и вести себя в ситуациях, которые пугают их. Данная терапия может проводиться индивидуально или как часть групповой терапии.
При проведении стрессовой терапии (тип когнитивно-поведенческой психотерапии, чаще всего используемый и изученный для лечения СТР) врачи постепенно подвергают пациентов воздействию страшной ситуации и предлагают способы, как справляться со страхом. Например, если грядущая офисная вечеринка кажется бедствием, один способ справиться с ним состоит в том, чтобы установить достижимую цель, например, завязать беседу с одним или двумя людьми. Другой способ – обучение применения техник расслабления или простым социальным навыкам.
Когнитивно-поведенческая терапия обычно состоит из 12-16 еженедельных сессий, длящихся 60 или 90 минут каждая. В исследованиях пациенты с СТР обычно
должны были проходить терапевтические сеансы в течение 6-12 недель прежде, чем появлялись признаки улучшения. В исследованиях при использовании стандартных клинических инструментов для оценки улучшения состояния и способности функционировать обнаружено, что от 1/2 до 2/3 пациентов, которые прошли курс такой терапии, испытали клинически значимое облегчение симптомов спустя 12 недель лечения.
Оценивались также и другие виды психотерапии для лечения СТР. В модифицированной форме межличностной терапии у пациентов с социальным тревожным расстройством используют разыгрывание ролей и другие методы, чтобы улучшить их способность взаимодействовать и социально сосуществовать с другими людьми. Также исследуется форма психодинамической терапии, основанной на идее, что лицам с социальным тревожным расстройством создают помехи бессознательные чувства позора и вины о социальных взаимодействиях. Однако на сегодняшний день нет достоверно подтвержденных данных об эффективности этих методов психотерапии.
Для фармакологического лечения использование селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) и одного селективного ингибитора обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН) считается лучшим вариантом медикаментозного лечения для генерализованной формы СТР. Бензодиазепины или b-блокаторы рекомендуются для лиц с определенной социальной фобией.
Нейротрансмиттер серотонин является неотъемлемой частью нейросетей мозга, вовлеченных в регулирование настроения, сна, аппетита и ощущения боли. Снижение уровня серотонина приводит к тревоге (так же как и депрессии). СИОЗС, такие как циталопрам, пароксетин и сертралин, повышают уровень серотонина. Эксперты предполагают, что это изменяет функционирование критических нейросетей и приводит к облегчению симптомов. СИОЗСН венлафаксин нацелен не только на серотонин, но и на норэпинефрин (также известный как адреналин), который вовлечен в регулирование реакций страха и стресса, включая физиологические реакции, такие как сжатие кровеносных сосудов и подъем кровяного давления.
Исследования показали, что у 50-80% пациентов с общей формой СТР наблюдается улучшение состояния после приема венлафаксина или СИОЗС
в течение 8-12 недель. Большинство этих препаратов демонстрируют практически одинаковую эффективность при лечении СТР. Исключение составляет флуоксетин. Только одно из трех контролируемых исследований показало, что этот препарат более эффективен, чем плацебо.
При лечении пациентов с генерализованной формой СТР венлафаксин или один из СИОЗС обычно назначают в дозе, равной половине дозы, применяемой при лечении депрессии, постепенно увеличивая дозировку препарата. Обычно первые результаты заметны через несколько недель. Но более чем у 25% из тех, у кого не было улучшения состояния к 8-й неделе, таковое имеет место после еще одного месяца приема препарата. Поэтому практикующие врачи рекомендуют курс лечения до 12 недель, прежде чем заменить лекарство.
Хотя b-блокаторы, как пра-вило, прописывают лицам с болезнью сердца, такой их представитель, как пропранолол, может помочь противостоять симптомам СТР, включая потоотделение, учащенное сердцебиение или одышку. В нескольких исследованиях сделано предположение, что прием этого типа лекарственного средства приблизительно за час перед вызывающей беспокойство ситуацией (публичное выступление) помогает лицам с определенной социальной фобией.
Бензодиазепины повышают активность g-аминобутиричес-кой кислоты, которая является «подавляющим» нейротрансмиттером. Другими словами,
она подавляет сигналы, которые идут по нейронной системе. Результатом, с точки зрения ощущений человека, является облегчение симптомов беспокойства и тревоги
Как и b-блокаторы, бензодиазепины можно использовать по мере необходимости для пациентов с определенными социальными фобиями. Эти препараты обычно принимаются, по крайней мере, за полчаса до ситуации, которая может вызвать беспокойство. Они также могут применяться у пациентов с генерализованной формой СТР, которые не переносят или не получили облегчения после приема курса СИОЗС или венлафлаксина.
Однако люди, принимающие бензодиазепины, и врачи, которые предписывают их, должны знать о нескольких потенциальных ловушках. Прием данных препаратов непрерывно более 2 недель повышает риск физической зависимости от них. Также лучше уменьшать дозу препарата постепенно, чтобы избежать абстинентного синдрома и возобновления тревожности.
В целом психотерапия и ме-дикаментозное лечение при СТР одинаково эффективны. Исследования показывают, что фармакологическое вмешательство оказывает более быс-трое влияние, но когнитивно-поведенческая психотерапия дает более продолжительный позитивный эффект. Хотя большая часть исследования в области СТР была проведена у взрослых, те же самые основные стратегии лечения работают для детей и подростков.
До сих пор нет доказательств того, что объединение психотерапии и медикаментозного лечения дает лучший результат, чем только психотерапия. Так что пока выбор стратегии лечения остается на усмотрение клинического врача и зависит от предпочтений пациента.
Однако в нескольких долгосрочных исследованиях при участии пациентов, которые первоначально положительно отреагировали на лечение различными СИОЗС, обнаружено, что вследствие приема препаратов снизился риск рецидива.
В двух исследованиях, в которых пациентов наблюдали в течение 9-11 месяцев, выявлено, что у 4-14% участников был рецидив, когда они продолжали лечение СИОЗС, по сравнению с 36-39% принимавших плацебо. Для того чтобы снизить риск рецидива, клинические врачи советуют пациентам, которые реагируют на лечение, продолжать принимать препараты, по крайней мере, на протяжении 6-12 месяцев, затем постепенно уменьшать дозу, но не прекращать лечение резко.
По моему мнению, недопустимо избегать диагностирования СТР, поскольку оно влечет за собой кардинальное ухудшение качества жизни и социального функционирования в особенности.
Таким образом, врачи могут использовать соматическое лечение, которое часто значительно облегчает симптомы, и психотерапию, которая помогает людям справиться со своими симптомами. Кроме того, многие из пациентов могут улучшить свои шансы на излечение, рассматривая оба подхода.
/thumbs/widget_no2011_8-35_63839cbb0bc051665b59db22e241c095.jpg)
/thumbs/widget_no2011_7-34_c00113fb3f4ce7a83f8780d1d4ceef11.jpg)
/thumbs/widget_no2011_6-33_a4c1414a94b7aaf406ef8ed67871f838.jpg)
/thumbs/widget_no2011_5-32_4daf9971e346ab5941b63c4791263a45.jpg)
/thumbs/widget_no2011_4-31_c22c43bcebb549fd6ebdea233ec453d9.jpg)
/thumbs/widget_no2011_3-30_a6d70c9aa4bd70040ee505244244755a.jpg)
/thumbs/widget_no2011_2-29_9589361ea0a5e20b6c95b30eb76248b8.jpg)
/thumbs/widget_no2011_1-28_5f604c29806a7c05e96e53f5e208b9aa.jpg)
/thumbs/widget_nn24_8-153_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_7-152_titul-1.jpg)
/thumbs/widget_nn24_5-6-151_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_4-150_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_3-149_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_2-148_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_1-147_titul-1.jpg)
