Раздел:
- Обзор

Новое в эпилептологии


	Ведущий рубрики: Владимир Игоревич Харитонов — невролог-эпилептолог Украинского медицинского центра реабилитации детей с органическим поражением нервной системы МЗ Украины, действительный член Европейской академии эпилептологии (EUREPA) и Международной ассоциации детских неврологов (ICNA) Адрес для корреспонденции: vkharytonov69@ukr.net

Уважаемые коллеги, предлагаю вашему вниманию статью ведущих экспертов по эпилептологии О. Сигдем и Ф. Вигевано (O. Cigdem, F. Vigevano) «Иммуно- и противовоспалительная терапия в лечении эпилепсии», опубликованную в журнале Epilepsia (2011; 52 (3): 45-51). В ходе недавно проведенных клинических исследований была выявлена иммунологическая основа целого ряда эпилепсий, что в свою очередь привело к широкому применению иммунологических и иммуномодулирующих видов лечения, таких как использование стероидов, плазмафереза и иммуноглобулинов внутривенно. Впервые стероиды были применены для лечения эпилепсии в 1942 г. В процессе наблюдения за больными было замечено, что избыточное употребление воды и назначение антидиуретического гормона провоцируют учащение припадков. Согласно теории, разработанной в то время, деоксикортизон обладал противоположными антидиуретическому гормону свойствами и поэтому мог оказывать противоэпилептическое действие. Препарат был назначен одному пациенту, впоследствии получен положительный результат. Позже (1998) несколько авторов сообщали о значительных результатах при использовании адренокортикотропного гормона (АКТГ) в лечении инфантильных спазмов. Исследования показали, что препарат не только оказывает существенное влияние на инфантильные спазмы, но и значительно улучшает показатели электроэнцефалограммы.

В группу стероидов, используемых в лечении эпилепсии, входят АКТГ, преднизолон, преднизон (вещества, которое проходя через печень, конвертируется в преднизолон) и гидрокортизон. АКТГ по своему химическому строению является пептидным гормоном, секретируемым базальными клетками передней доли гипофиза. Введение этого препарата стимулирует эндокринную систему, тем самым приводя к выделению глюкостероида – кортизола. Стероиды, как известно, оказывают выраженный противовоспалительный и иммуносупрессивный эффект. В то же время они обладают целым спектром побочных действий (раздражительность, набор веса, гипертензия, снижение толерантности к глюкозе, инфекционные заболевания, синдром Кушинга, сомноленция и реверсная атрофия головного мозга), некоторые из которых являются жизнеугрожающими, что необходимо учитывать в связи с длительным приемом препарата. Поэтому перед использованием стероидных средств необходимо оценить все возможные факторы риска.

Проведенные исследования показали, что стероиды эффективны при многих формах эпилепсии у детей, однако информационная ценность доказательств ограниченна и в большей степени зависит от формы эпилепсии. Очевидная эффективность стероидов была показана в лечении инфантильных спазмов на основании 14 рандомизированных двойных слепых контролируемых плацебо исследований, в которых оценивали действие АКТГ, преднизолона и вигабатрина. В этих испытаниях при применении стероидов наблюдались более быстрый контроль припадков, а так же улучшение прогноза течения заболевания у пациентов с эпилепсией (без учета группы туберозного склероза). Исследователи не выявили существенной разницы в эффективности при использовании АКТГ и преднизолона.

Кроме того, стероиды продемонстрировали свою эффективность в лечении неконвульсивного эпилептического статуса, эпилептического электрического статуса медленного сна, включая синдром Ландау – Клеффнера. Однако положительный эффект во многом зависит от индивидуальной реактивности организма на стероиды, также важной проблемой этого вида лечения являются частые рецидивы статуса медленного сна. Во избежание данной ситуации некоторые специалисты предлагают более длительные курсы стероидных препаратов.

При других формах эпилепсии эффективность стероидов не была достоверно подтверждена. Механизм их действия в лечении различных форм эпилепсии до сих пор не уточнен, но основная гипотеза предполагает иммуносупрессивное и противовоспалительное действие. Снижение уровня кортикотропин-высвобождающего гормона имеет противосудорожный эффект за счет снижения нейронального возбуждения. Кроме того, данные проведенных недавно исследований дают возможность предположить влияние стероидов на рецепторы ГАМК. Некоторые авторы считают, что АКТГ более эффективен по сравнению с другими стероидными препаратами, возможно, это связано с непрямым действием вещества посредством активации центральных меланокортиновых рецепторов.

Положительный эффект вследствие применения иммуноглобулина в лечении эпилептических припадков впервые был выявлен при эмпирическом наблюдении, проведенном Печадре в 1977 г., который сообщил о снижении частоты припадков при введении иммуноглобулина для лечения инфекций верхних дыхательных путей у детей с эпилепсией. В последующем было проведено несколько двойных слепых исследований, которые показали стойкий положительный ответ на введение иммуноглобулина, наибольший наблюдался в группе парциальных эпилепсий.

Более убедительные результаты были получены у пациентов с инфантильными спазмами, синдромами Леннокса – Гасто и Ландау – Клеффнера, эпилепсией с электрическим эпилептическим статусом сна, энцефалитом Расмуссена и другими видами паранеопластических и непаранеопластических энцефалитов. Изменения показателей иммунологических и воспалительных маркеров коррелировали с клиническим эффектом внутривенного иммуноглобулина, однако интерпретация результатов представляется контроверсивной, поскольку невозможно исключить влияния медикаментов.

Использование иммуноглобулина внутривенно совместно со стероидами – терапия первой линии энцефалита Расмуссена позднего начала и третьей линии – при раннем энцефалите Расмуссена. Предлагаемая схема лечения следующая: начать с 3-5 инфузий в дозе 0,4 г/кг/сут; месячная доза составляет 0,4-2,0 г/кг/сут, введенные в течение 1-5 дней подряд.

Лечение иммуноглобулином, как правило, хорошо переносится. Наиболее частым побочным эффектом является головная боль (30%). В 4% побочные явления могут быть достаточно серьезными в виде тромбоза югулярных вен, аллергических реакций, ретростернального давления.

Еще один способ лечения эпилепсии – удаление моноклональных антител плазмаферезом либо семиселективной иммуноадсорбцией. Данные виды терапии рекомендованы и наиболее эффективны при заболеваниях, связанных с образованием патологических аутоантител, особенно при аутоимунных нарушениях в ионных каналах, таких как миастения, синдром Ламберта – Итона, нейромиотония. Первые работы, продемонстрировавшие эффективность замены плазмы крови в лечении эпилепсии, датированы 1994 г. С того времени замена плазмы с положительным результатом использовалась в обычной практике лишь у небольшого числа пациентов с эпилепсией. С не-давнего времени лечение эпилепсии путем очищения плазмы используется при состояниях, при которых вырабатываются аутоантитела к специфическим нейрональным белкам, таким как вольтаж-зависимые калиевые каналы, NMDA-рецепторы. В большинстве случаев очищение плазмы проводилось параллельно с назначением сте-роидов и иммуноглобулина внутривенно, поэтому при получении положительных результатов было сложно определить оказанный им эффект. Тем не менее, некоторым исследователям удалось установить эффективность данного вида лечения, а также то, что снижение уровня специфических циркулирующих антител оказывает положительное действие при контроле припадков.

В заключение хотелось бы отметить, что факт значительного влияния воспаления на различные механизмы эпилептогенеза (не учитывая иммунные механизмы), особенно при фокальных эпилепсиях, подтверждается все большим количеством исследователей. Так, на сегодняшний день в нескольких странах уже проводятся испытания с новыми противовоспалительными субстанциями.