Разделы:
Лекция
Тактика ведения пациента с нейропатической болью
На основании этиопатогенеза все болевые синдромы подразделяются на три основные группы: ноцицептивные, нейропатические и психогенные.
Согласно определению экспертов Международной ассоциации по изучению боли (1994), к нейропатической боли (НБ) относят боль, возникающую вследствие первичного повреждения или дисфункции нервной системы. На II Международном конгрессе по нейропатической боли (2007) было предложено внести изменения в определение НБ. Согласно новому определению, под НБ понимают боль, возникающую вследствие прямого повреждения или болезни соматосенсорной системы. Причинами повреждения периферической нервной системы могут быть метаболические нарушения, травма, интоксикации, инфекционный процесс, механическое сдавление, авитаминозы. Причинами возникновения НБ при повреждении структур ЦНС (в отечественной литературе такие болевые синдромы также называют центральными болями) считают травмы спинного и головного мозга, ишемические и геморрагические инсульты, приводящие к дефициту соматосенсорной чувствительности, демиелинизирующие заболевания (рассеянный склероз), сирингомиелию, боли при болезни Паркинсона и др.
Клиническая картина НБ
Клинические проявления НБ характеризуются комбинацией негативных и позитивных симптомов, отражающих повреждение соматосенсорного анализатора. НБ может быть постоянной или пароксизмальной в виде стреляющей, сдавливающей или жгучей боли, которая чаще всего локализуется в области измененной тактильной, температурной и болевой чувствительности. При неполном, частичном, повреждении периферических нервов, сплетений или дорсальных спинномозговых корешков в большинстве случаев возникает острая периодическая пароксизмальная боль, подобная электрическому разряду, длящаяся несколько секунд. В условиях обширного или полного повреждения нервных проводников боли в денервированной области чаще имеют постоянный характер в виде онемения, жжения, ломоты. Неврологическое обследование позволяет в зоне болезненности у лиц с НБ обнаружить изменения тактильной, температурной и болевой чувствительности в виде дизестезии, гиперпатии, аллодинии. Усиленное восприятие обычных стимулов, характеризующееся долго длящимися неприятными болезненными ощущениями, после прекращения раздражения относят к гиперпатии, а болевые ощущения, возникающие в ответ на легкое механическое или температурное раздражение кожных участков, определяют как аллодинию. Частым симптомом у пациентов с нейропатическими болевыми синдромами являются парестезии в виде спонтанно возникающих ощущений покалывания, онемения или ползания мурашек в зоне повреждения. В клинической картине больных с НБ могут наблюдаться трофические нарушения кожи, подкожной клетчатки, волос, ногтей, изменение мышечного тонуса или локальные вегетативные нарушения в виде припухлости тканей, изменения дермографизма, цвета и температуры кожи.
Распространенность НБ
По данным эпидемиологических исследований, проведенных в 2006 г. в странах Европы, нейропатические болевые синдромы наблюдаются у 68% населения. Согласно результатам российского эпидемиологического исследования (2007), нейропатические болевые синдромы отмечаются у 17,8% больных на амбулаторном приеме врачаневролога. Наиболее распространены НБ у пациентов с хроническими болями в спине, болевой диабетической полинейропатией, постгерпетической невралгией. Болевые полинейропатии встречаются не только при нервных болезнях, они часто наблюдаются у ревматологических больных с узелковым периартериитом, ревматоидным артритом, системной красной волчанкой. Не менее 30% онкологических пациентов страдают НБ вследствие прорастания опухолью нервных структур, повреждения нервов при химиотерапии, лучевой терапии или обширных оперативных вмешательствах.
Патофизиология НБ
Развитие НБ может быть отсроченным и возникать не только в момент повреждения структур нервной системы, но и с некоторой задержкой во времени. Это обусловлено происходящими структурнофункциональными изменениями в поврежденном нерве, а также развитием патологических процессов в системе регуляции болевой чувствительности. Патофизиологической основой нейропатических болевых синдромов являются нарушения механизмов генерации и проведения ноцицептивного сигнала в нервных волокнах и процессов контроля возбудимости ноцицептивных нейронов в структурах спинного и головного мозга. Повреждение нервов приводит к структурнофункциональным преобразованиям в нервном волокне: увеличивается количество натриевых каналов на мембране нервного волокна, появляются новые нетипичные рецепторы и зоны генерации эктопической импульсации, возникает механочувствительность, создаются условия для перекрестного возбуждения нейронов дорсального ганглия. Все перечисленное формирует неадекватную реакцию нервного волокна на раздражение, способствуя существенному изменению паттерна передаваемого сигнала. Усиленная импульсация с периферии дезорганизует работу и центральных структур: происходят сенситизация ноцицептивных нейронов, гибель тормозных интернейронов, инициируются нейропластические процессы, приводящие к новым межнейронным контактам тактильных и ноцицептивных афферентов, повышается эффективность синаптической передачи. В этих условиях облегчается формирование болевого ощущения.
Однако повреждение периферических и центральных структур соматосенсорной системы, на наш взгляд, не может рассматриваться в качестве непосредственной самостоятельной причины возникновения НБ, а является лишь предрасполагающим фактором. Основанием для подобных рассуждений служат данные, свидетельствующие о том, что НБ возникает не всегда, даже при наличии клинически подтвержденного повреждения структур соматосенсорного анализатора. Так, перерезка седалищного нерва приводит к появлению болевого поведения только у 4070% крыс. Повреждение спинного мозга с симптомами гипалгезии и температурной гипестезии сопровождается центральными болями у 30% пациентов. Не более 8% больных, перенесших мозговой инсульт с дефицитом соматосенсорной чувствительности, испытывают НБ. Постгерпетическая невралгия в зависимости от возраста развивается у 2770% больных, перенесших опоясывающий лишай. НБ у лиц с клинически верифицированной сенсорной диабетической полинейропатией отмечается в 1835% случаев. И наоборот, в 8% случаев у пациентов с сахарным диабетом присутствует клиническая симптоматика НБ при отсутствии признаков сенсорной полинейропатии. Учитывая также, что выраженность болевой симптоматики и степень нарушений чувствительности у подавляющего большинства пациентов с нейропатиями не взаимосвязаны, можно предположить, что для развития НБ недостаточно наличия повреждения соматосенсорной нервной системы, а требуется ряд условий, приводящих к нарушению механизмов интеграции в структурах ЦНС. На это указывают данные о существовании у крыс различных генетических линий высокой и низкой устойчивости к развитию нейропатического болевого синдрома после перерезки седалищного нерва. Кроме того, анализ заболеваний, коморбидных НБ, также свидетельствует о первоначальной несостоятельности регуляторных систем организма у этих пациентов. У лиц с НБ заболеваемость мигренью, фибромиалгией, тревожнодепрессивными расстройствами значительно выше, чем у таковых без НБ. Изучение особенностей биоэлектрической активности мозга у пациентов с нейропатическими, хроническими и идиопатическими болевыми синдромами свидетельствует о наличии изменений в фоновой ритмике электроэнцефалограммы, отражающих дисфункцию корковоподкорковых отношений. Представленные факты позволяют считать, что для возникновения НБ необходимо соединение двух основных событий – повреждения структур соматосенсорной нервной системы и дисфункции в корковоподкорковых отношениях головного мозга. Именно наличие дисфункции стволовых структур головного мозга во многом предопределяет реакцию мозга на повреждение, способствует существованию долго длящейся гипервозбудимости ноцицептивной системы и персистированию болевой симптоматики.
Диагностика НБ
В клинической практике диагностика нейропатического болевого синдрома должна основываться на данных неврологического обследования и специфических характеристиках болевых ощущений. При неврологическом исследовании пациентов с подозрением на НБ необходимо проводить оценку двигательных, сенсорных и вегетативных расстройств. Следует также выяснить локализацию, качество и интенсивность боли. В ряде случаев для верификации НБ весьма полезными могут оказаться специальные опросники и шкалы, основанные на оценке как субъективных жалоб, так и объективной неврологической симптоматики. Наиболее удобным и простым для клинической работы является опросник DN4, который состоит из 10 вопросов, отражающих характер жалоб пациента на боль и результаты неврологического обследования. В случае, если сумма баллов окажется равна или выше 4, это с высокой вероятностью означает наличие у больного НБ. Опросник DN4 правильно идентифицирует НБ у 86% пациентов и обладает высоким уровнем чувствительности (82,9%) и специфичности (89,9%).
Лечение НБ
Лечение нейропатических болевых синдромов представляет существенную трудность, и должно быть комплексным, включающим медикаментозные средства, методы психотерапии и рефлексотерапии. Лечебный алгоритм должен учитывать клиническую характеристику НБ, быть простым, безопасным и эффективным. Одновременно с терапией болевого синдрома следует назначать лекарственные средства, направленные на коррекцию основного заболевания (поражения нервных тканей), ставшего причиной развития нейропатического болевого синдрома. При лечении НБ малоэффективны традиционные обезболивающие препараты, к которым относятся ненаркотические анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства. Эти препараты при НБ обладают симптоматическим действием, временно уменьшая болевое ощущение и не влияя на главную причину – эктопические разряды в периферических нервных волокнах и чрезмерную активность сенситизированных ноцицептивных нейронов в ЦНС.
Наиболее эффективными для лечения НБ являются антидепрессанты, антиконвульсанты, опиоидные анальгетики и местные анестетики. Данные лекарственные средства, как правило, принимают длительный срок строго по расписанию в индивидуально подобранной дозировке. Тактика лечения (выбор препарата, его доза и длительность назначения) НБ во многом зависит от природы поражения ЦНС и характера течения основного заболевания.
Антидепрессанты
При лечении болевых синдромов в основном используют препараты, механизм действия которых связан с блокадой обратного нейронального захвата моноаминов (серотонина и норадреналина) в ЦНС. Наибольший анальгетический эффект отмечен у амитриптилина. Анальгетические свойства также описаны у дулоксетина, венлафаксина и пароксетина. Развитие анальгетического эффекта при лечении антидепрессантами пациентов с болевыми синдромами связывают с увеличением тонической активности антиноцицептивной системы, которое происходит в результате потенцирования серотонин и норадренергического торможения ноцицептивных нейронов в результате угнетения обратного захвата моноаминов пресинаптическими окончаниями. Это приводит к накоплению медиаторов в синаптической щели и увеличению эффективности моноаминергической синаптической передачи. Помимо собственного обезболивающего действия, антидепрессанты потенцируют влияние наркотических анальгетиков, повышая их сродство к опиоидным рецепторам.
Лечение амитриптилином следует начинать с относительно малых доз перед сном, постепенно увеличивая их, ориентируясь на переносимость препарата пациентами. Эффективные дозы весьма вариабельны для разных больных, средняя доза амитриптилина составляет 75 мг/сут.
Для трициклических антидепрессантов (ТЦА) характерны сухость во рту, повышенное потоотделение, головокружение, тахикардия, ортостатическая гипотензия, седативный эффект, запоры, затруднение мочеиспускания. Назначать ТЦА рекомендуется с осторожностью лицам пожилого возраста, особенно имеющим факторы риска развития осложнений со стороны сердечнососудистой системы, страдающим глаукомой и аденомой предстательной железы. Отменять ТЦА следует постепенно изза опасности развития разного рода осложнений и усиления болевого синдрома.
Сбалансированные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (дулоксетин) безопаснее, чем ТЦА, и, вероятно, более приемлемы для пациентов с нарушениями функции сердца. Оптимальная доза дулоксетина составляет 60 мг/сут.
Карбамазепин и окскарбазепин
Анальгетический эффект карбамазепина и окскарбазепина связывают с блокадой потенциалзависимых натриевых каналов, что обеспечивает торможение эктопических разрядов, возникающих в поврежденном нерве, и снижение возбудимости центральных нейронов. При этом предотвращение спонтанной генерации эктопических импульсов достигается концентрацией в 23 раза меньшей, чем необходимо для блокирования нормальных импульсов в неповрежденном нерве. Эффективность карбамазепина и окскарбазепина доказана у пациентов с тригеминальной невралгией. Лечение обоими препаратами следует начинать с малых доз и постепенно их наращивать до получения терапевтического эффекта. Оптимальная доза для карбамазепина составляет 2001200 мг/сут, для окскарбазепина – 6001800 мг/сут. При приеме карбамазепина необходимо контролировать уровень печеночных ферментов, количество эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, содержание натрия в плазме ввиду риска возникновения гепатита, апластических процессов, гипонатриемии.
Габапентин и прегабалин
Габапентин и прегабалин тормозят вход ионов Са2+ в пресинаптическую терминаль ноцицептивных афферентов и тем самым снижают выброс глутамата, что приводит к уменьшению возбудимости ноцицептивных нейронов спинного мозга. Одновременно оба препарата модулируют активность NMDAрецепторов и снижают активность Na+каналов. Важным является также тот факт, что габапентин и прегабалин не взаимодействуют с ГАМКА и ГАМКВрецепторами, рецепторами к глицину, норадренергическими и ацетилхолинергическими рецепторами, что позволяет их использовать в сочетании с другими лекарственными средствами. Терапевтическая эффективность габапентина и прегабалина продемонстрирована у лиц с болевой диабетической нейропатией, постгерпетической невралгией, центральными болевыми синдромами.
Эффективные дозы габапентина составляют 12003600 мг/сут, препарат нуждается в медленном индивидуальном титровании дозы, начиная с 300 мг/сут с увеличением на 300 мг каждый день. Габапентин назначают три раза в сутки. Побочные эффекты – головокружение, сонливость, сухость во рту, периферические отеки.
Прегабалин назначают в дозах 150600 мг/сут. Во всем диапазоне терапевтических дозировок (от 150 до 600 мг) прегабалин имеет линейную фармакокинетику. Прегабалин быстро всасывается в кишечнике, достигает максимальной концентрации в крови уже через один час. Его высокая концентрация в крови сохраняется длительное время, что позволяет назначать препарат дважды в сутки в равных дозах. Прегабалин имеет высокую биодоступность (90%). Прием пищи не влияет на биодоступность препарата. Лечение обычно начинают с дозы 75 мг два раза в сутки, затем через 3 дня дозировку необходимо увеличить до 300 мг/сут. Из побочных эффектов наиболее часто наблюдается повышение сонливости и головокружения, которые на фоне приема прегабалина имеют транзиторный характер, возникая в первые 2 дня приема и прекращаясь на 24й неделе терапии.
Опиоиды и трамадол
Дозу опиоидов подбирают путем индивидуального титрования, соотнося выраженность терапевтического действия с побочными явлениями. Эффективные дозировки морфина составляют 15300 мг/сут перорально.
Наиболее характерные побочные эффекты опиоидов – тошнота, рвота, запор, головокружение, седативное действие. Вероятность развития когнитивных расстройств незначительна, однако морфин в очень больших дозах (более 300 мг/сут) может вызывать нарушение внимания. Трамадол назначают, начиная с малой дозы, особенно лицам пожилого возраста (50 мг один раз в день), увеличивая ее постепенно. Эффективные дозировки – в диапазоне 200400 мг/сут.
Трамадол может вызывать головокружение, сонливость, сухость во рту, тошноту, запор. У пациентов, страдающих эпилепсией или принимающих препараты, понижающие судорожный порог, возможно появление приступов.
Положительный результат при лечении нейропатических болевых синдромов достигается и при локальном использовании местных анестетиков, которые, блокируя эктопическую импульсацию в поврежденных периферических нервах, устраняют болевую симптоматику. Клиническое использование местных анестетиков (лидокаина) в виде пластырей, наклеенных на неповрежденную кожу в области зоны болезненности, показало их высокую терапевтическую эффективность при постгерпетической невралгии. Применение лидокаинового пластыря не вызывает серьезных побочных реакций и хорошо переносится пациентами.
Статья печатается в сокращении.
Справочник поликлинического врача. – 2009. – № 10. – С. 1317.
/thumbs/widget_no2010_8-27_3bb20cdc1c441d9148384b59b6ee44ad.jpg)
/thumbs/widget_no2010_7-26_faae3116d45c492222300c94a57c1098.jpg)
/thumbs/widget_no2010_6-25_33e23821c0a971c3d1e6fff455d81e98.jpg)
/thumbs/widget_no2010_5-24_adcffa97822b970874e697f370624d8c.jpg)
/thumbs/widget_no2010_4-23_1a1c4469fc1e679d65d2fa1121f64e36.jpg)
/thumbs/widget_no2010_3-22_ac4bec41eaea0d24d2cdf2358078b028.jpg)
/thumbs/widget_no2010_2-21_26a67a3843e3b3c9462fb5df2f48e1f1.jpg)
/thumbs/widget_no2010_1-20_c225e73586ff1de7e45ba870654495e0.jpg)
/thumbs/widget_nn24_2-148_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_1-147_titul-1.jpg)
