Раздел:
- Обзор

Новое в психиатрии


	Ведущий рубрики: Станислав Иванович Костюченко - ассистент кафедры психиатрии Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика Адрес для корреспонденции: stask@i.kiev.ua

Во многих исследованиях была показана важная роль терапевтических взаимоотношений в результатах лечения различных психических расстройств, в частности и при шизофрении. Но данный фактор является одним из многих, которые могут определять результат терапии и прогноз этого заболевания. Большинство исследователей отмечают, что успешное лечение шизофрении, например уменьшение числа рецидивов и лучшее социальное функционирование, во многом зависит от соблюдения пациентом назначенного режима поддерживающей терапии.

Группа психиатров из шести европейских стран изучала взаимосвязь между хорошими терапевтическими отношениями и соблюдением приема медикаментов больными. Результаты совместной работы специалистов из Великобритании, Германии, Испании, Нидерландов и Швейцарии R. McCabe, J. Bullenkamp, L. Hansson, C. Lauber, R. Martinez-Leal et al. недавно были опубликованы в научном интернет-издании PLoS ONE (2012, 7 (4): e36080).

Участниками исследования стали 134 клинициста, оказывающих помощь больным шизофренией в составе мультидисциплинарных команд, и 507 их пациентов с диагнозом психотического расстройства (F20-F29), продолжительность лечения которых в программах оказания всесторонней коммунальной психиатрической помощи составляла, по крайней мере, 3 месяца. Качество терапевтических отношений определяли с помощью шкалы оценки терапевтического альянса, прием препаратов – по субъективным сообщениям больного (выполнение более 75%, 25-75% и менее 25% назначений), ответам на вопросы анкеты об отношении к принимаемым медикаментам, также для объективизации данных использовали сообщения персонала и родственников. Кроме этого, тяжесть состояния на протяжении трех месяцев проведения исследования оценивали с помощью шкалы оценки позитивных и негативных синдромов.

Оценки терапевтических отношений персонала и пациентов незначительно отличались, также они не зависели от продолжительности лечения пациента и профессиональной квалификации персонала (врачи, медсестры, психологи и социальные работники). Оценки тяжести психотических симптомов не влияли ни на рейтинг терапевтических отношений, ни на прием медикаментов. Но оценка качества терапевтических отношений оказывала влияние на соблюдение пациентом предписанного режима медикаментозного лечения, а также взаимоотношения с врачом- специалистом.

Авторы данного исследования отметили важную и одновременно сложную черту изучения терапевтических взаимоотношений – они должны оцениваться как клиницистами, так и пациентами. Указанная независимость оценки взаимоотношений и соблюдения режима лечения отмечалась в некоторых испытаниях при депрессии и шизофрении, но по сравнению с данным исследованием они были не столь крупными. Также обнаружено, что терапевтические взаимоотношения чаще исследовались в психотерапии, где была выявлена противоположная тенденция: более высокая оценка отношений с терапевтом определяла худшее следование предписаниям лечения. Из недостатков своего исследования ученые указали, что им не удалось установить прямую причинно-следственную взаимосвязь между изучаемыми феноменами. Например, остается неизвестным, приводит ли лучший прием больными шизофренией медикаментозного лечения к улучшению терапевтических взаимоотношений.

Кроме того, в статье отмечено, что в области изучения терапевтических взаимоотношений существует один значительный пробел, несмотря на признание важной роли в исходе терапии и прогнозе шизофрении, практически отсутствуют интервенции, которые помогают строить хорошие отношения пациента, страдающего психотическим расстройством, с клиницистом или улучшить плохие взаимоотношения.

· · ·

В современных клинических руководствах на основании данных рандомизированных контролируемых испытаний рекомендуется избегать одновременного назначения пациенту нескольких антипсихотических препаратов (АП), указывая на недостаточное количество доказательств эф-фективности использования их комбинаций при лечении психотических расстройств.

Однако, несмотря на это, в клинической практике данный подход используется часто, особенно у лиц с тяжелыми психотическими расстройствами, если монотерапия не приводит к желаемому улучшению. Американские психиатры и фармацевты L. Citrome et al. опубликовали в журнале Innovations in Clinical Neuroscience сообщение о результатах исследования, цель которого состояла в определении тенденций назначения комбинаций АП амбулаторным пациентам с депрессией, биполярным расстройством или шизофренией (2012; 9 (3): 17-18).

Это исследование отличалось от традиционных фармакоэпидемиологических и фармакоэкономических. Авторы обратились к базе данных заявлений о выплате компенсаций за приобретенные АП (арипипразол, оланзапин, кветиапин, рисперидон, зипразидон) в крупной сети страховых компаний, охватывающей около 30 млн случаев страхования жизни в США.

В результате анализа данных продемонстрировано, что на протяжении 2003-2009 гг. АП назначали свыше 120 тыс. взрослых пациентов, причем ежегодно около половины из них приобретали более одного лекарственного средства. Чаще всего одновременное назначение нескольких АП наблюдалось у больных с диагнозом шизофрении – большая часть пациентов в одно и то же время приобретали более одного препарата. Среди пациентов с биполярным расстройством – пятая часть, а среди больных депрессией – четверть одновременно могли принимать несколько АП, кроме того, при всех изучаемых расстройствах количество одновременных практически не изменялось.

В многочисленных ранее проведенных исследованиях распространенности назначений комбинаций АП изучали этот подход среди больных шизофренией во время стационарного лечения. Авторы отметили, что столь большой удельный вес одновременного назначения более одного АП в амбулаторных условиях нельзя объяснить исключительно использованием препаратов во время перехода от приема одного АП к другому, что в большинстве руководств называют единственным оправданием для сочетанного применения АП.

Результаты данного исследования указывают, что комбинирование АП является довольно распространенным подходом, который «доказан практикой» при различных психических расстройствах, однако он нуждается в дальнейшем более тщательном изучении и проверке для выяснения его возможного превосходства над монотерапией, например, в определенных группах пациентов.

· · ·

Изучение психосоциальных последствий ядерных катастроф впервые было проведено после бомбардировок Хиросимы и На-гасаки. В последующем, в 70-е гг., выполнено несколько испытаний в США после аварии на атомной станции в Три-Майл-Айленде. С начала 90-х гг. в Украине проводились исследования последствий для психического здоровья катастрофы на Чернобыльской АЭС. Спустя 26 лет после этой аварии было предпринято несколько попыток обобщить полученные результаты, в том числе опубликовано несколько систематических обзоров. Их выводы, во-первых, обозначили основные направления проведенных исследований и, во-вторых, отметили их недостаточное количество, разнородность использовавшихся методик изучения состояния психического здоровья, что не позволяет уверенно говорить о вреде для психического здоровья аварии в Чернобыле.

Так, выделено три направления исследований: изучение психического здоровья ликвидаторов аварии; психическое здоровье лиц, эвакуированных с загрязненных территорий; влияние радиационного поражения на нейропсихологическое развитие детей, проживавших в зоне катастрофы. Результаты первых двух типов испытаний выявили одну определенную закономерность: депрессивные и тревожные расстройства, особенно симптомы посттравматического стрессового расстройства, среди ликвидаторов и эвакуированных чаще встречались у тех лиц, которые обнаруживали обеспокоенность возможными последствиями для своего здоровья радиационного поражения. Через год после аварии на японской атомной станции в Фокусиме появились первые публикации о последствиях этой катастрофы. В интернет-издании BMC Public Health была опубликована статья японских психиатров Y. Matsuoka et al. о психическом здоровье спасателей, работавших в зоне аварии на Фокусиме (2012; 12: 249).

Так, авторы изучали взаимосвязь между обеспокоенностью последствиями радиационного поражения у сотрудников спасательных служб и психологическим дискомфортом. Для ликвидации последствий землетрясения и аварии на атомной станции в Фокусиме и оказания медицинской помощи в зоне катастрофы правительство Японии создало специальную команду из 1816 человек. Это были врачи, медсестры, спасатели и вспомогательный персонал. Выборку указан- ного исследования составили 424 из них, все они в первые 10 дней работали в зоне катастрофы. Им было предложено заполнить анкету, в основе которой – несколько шкал для скрининга распространенных психических расстройств.

Обеспокоенность возможными последствиями радиационного поражения была отмечена у 9,2% участников исследования и значительно коррелировала с наличием симптомов депрессии и посттравматического стресса. Несмотря на то что большинство спасателей являлись медработниками (около 70% участников исследования), часть из них были обеспокоены возможными вредными последствиями. Поэтому авторы настаивают на исключительно важной роли точного информирования о радиационном загрязнении как спасателей, так и населения, что поможет избежать лишнего психологического дискомфорта.